潘超　鄭豐杰

100029　北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院[潘超(碩士研究生)、鄭豐杰]

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·名醫(yī)心鑒·

劉景源教授應用經(jīng)方辨治失眠經(jīng)驗述要

潘超鄭豐杰

100029北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院[潘超(碩士研究生)、鄭豐杰]

【摘要】失眠是臨床上的常見病、多發(fā)病，中醫(yī)古籍記載為“不寐”“不得臥”“目不瞑”。主要表現(xiàn)為持續(xù)性(多為3周以上)睡眠時間、深度的不足，可見入睡困難、多夢易驚、醒后再難入睡，甚至徹夜不眠等睡眠障礙。頑固性失眠臨床多反復不愈，遷延日久，嚴重影響人們的身心健康。劉景源教授辨治不寐，臨證常分營衛(wèi)不和、心腎不交、肝郁氣滯、痰濁擾心四型，劉師根據(jù)病證合理選方用藥，臨床常獲良效。文章歸納總結了劉師論治不寐的臨床經(jīng)驗，以資臨床借鑒。

【關鍵詞】失眠；辨證論治；劉景源；臨床經(jīng)驗

失眠癥是目前臨床上的多發(fā)病、常見病，中醫(yī)古籍記載為“不寐”“不得臥”“目不瞑”。主要表現(xiàn)為持續(xù)性(多為3周以上)睡眠時間、深度的不足，可見入睡困難、多夢易驚、醒后再難入睡，甚至徹夜不眠等睡眠障礙[1]。長此以往，將嚴重影響正常的工作學習生活。隨著生活節(jié)奏的加快，現(xiàn)今失眠癥的發(fā)病率不斷提高，流行病學調查顯示，失眠癥發(fā)病率在美國為33%，歐洲為4%～22%，在中國亦高達10%～20%[2]。相對于西藥的依賴性和不良反應，中醫(yī)中藥的辨證論治有其獨特優(yōu)勢。目前，中醫(yī)多認為失眠系心、膽、脾、腎的陰陽失調，氣血失和，以致心神失養(yǎng)或心神不安。劉景源教授是第五批全國老中醫(yī)專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)臨床、教學工作40余載，熟讀經(jīng)典，學驗俱豐。劉師對于失眠癥的辨治，臨證常分營衛(wèi)不和、心腎不交、肝郁氣滯、痰濁擾心等證辨證論治，師古而不泥古，常獲良效。現(xiàn)將劉師治療失眠經(jīng)驗整理如下，以期對失眠癥的治療有所啟發(fā)。

1調和營衛(wèi)，燮理陰陽

中醫(yī)認為“天人相應”，生理條件下人之陰陽盛衰應隨自然界的陰陽轉化而變化，人的寤寐由環(huán)形無端的營衛(wèi)二氣所司，《靈樞·營衛(wèi)生會第十八》曰：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止……夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰，平旦陰盡而陽受氣。如是無已，與天地同紀?！敝赋鋈魻I衛(wèi)二氣在體內的循行失其常度，衛(wèi)氣不得入于陰，則出現(xiàn)“目不瞑”的病理狀態(tài)。劉師援引《靈樞·邪客》所言“衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾而先行于四末、分肉、皮膚之間而不休者也，晝日行于陽，夜行于陰，常從足少陰之分間行于五臟六腑”，認為衛(wèi)氣晝夜循行規(guī)律，決定了白晝陽氣主事，夜間陽入于陰的自然規(guī)律。若“厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨行其外，行于陽不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不暝”。謂邪氣客于五臟六腑，衛(wèi)氣運行受阻，獨行于陽分而不得入陰，陰陽失調而失眠。

《傷寒論》第53、54條分述了因衛(wèi)外不固、衛(wèi)氣不和致使營衛(wèi)不和的自汗出癥，指出治當調和營衛(wèi)，宜桂枝湯發(fā)汗則愈。針對營衛(wèi)不和的失眠病證，劉師認為其癥雖與自汗出相異，但其機卻相類，故劉師常活用桂枝湯，外燮營衛(wèi)，內調氣血，使衛(wèi)氣能入于陰，陰陽正常交合而人能入睡。若心悸加龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神；動輒汗出，心煩者，加附子扶陽固表、白薇清熱除煩，成“二加龍骨牡蠣湯”，陳修園謂“此方探造化陰陽之妙，用之得法，效如桴鼓”。

此外，劉師還常合用半夏秫米湯燮理陰陽。半夏秫米湯即《靈樞》所載之半夏湯，專為治不寐而設?，F(xiàn)代醫(yī)家都認為其主治痰濕內阻，胃氣不和之失眠，大大地局限了半夏秫米湯的臨床運用。劉師援引《靈樞·邪客》：“此所謂決瀆壅塞，經(jīng)絡大通，陰陽得和者也?！敝赋霭胂娘诇珜嵞苁埂瓣庩栆淹?，其臥立至”。半夏性溫味辛能通陽，降逆而通泄衛(wèi)氣；秫米性味甘涼，李時珍謂其“治陽盛陰虛，夜不得眠，半夏湯(即半夏秫米湯)中用之，取其益陰氣而利大腸也，大腸利則陽不盛矣”[3]。“流水千里以外，揚之萬遍”者，取其源遠流長，能蕩滌邪穢，疏通下達，用其煎藥可調和陰陽。半夏、秫米(劉師常以薏苡仁代之)合用，具有溝通陰陽，和利營衛(wèi)之功，故以其與桂枝湯合用為治療營衛(wèi)不和，陰陽失調之失眠的基本方劑。

2瀉南補北，交通心腎

心腎不交是失眠中最常見的證型之一。心主火在上，腎主水在下，心火下降，腎水上升，心腎交通，水火既濟，陰陽為之平衡。若腎水虧虛不能上濟于心陰，心火獨亢不能下溫腎水，則心腎不交，故心煩不寐。此類患者或因素體陰虛，或因房勞過度，陰衰于下，不能上濟于心，水不濟火，心火亢盛，致心腎不交而神志不寧。癥見失眠，入睡困難，心煩多夢，口干口苦，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，舌紅或絳少苔，脈細而數(shù)等。

《傷寒論》第303條言：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！秉S連阿膠湯是后世用來治療心腎不交之失眠的常用經(jīng)典方劑，陳修園歌訣曰：“四兩黃連三兩膠，二枚雞子取黃敲，一芩二芍心煩治，更治難眠睫不交?！狈街星逍幕鹬S連用到四兩，以瀉火為主，直折心火，以治心煩，故吳鞠通謂：“邪少虛多者，不可服之(指黃連阿膠湯)。”劉師認為該方滋腎陰之力不足，且苦寒太過、恐傷及脾胃，故常減少黃連用量，加肉桂、百合、生地黃；合用梔子豉湯，以梔子、淡豆豉助黃連清心除煩，百合清熱養(yǎng)陰，生地黃助阿膠滋腎水，肉桂益火之源，開腠理，致津液。如此加減，藥味簡而不繁，卻融梔子豉湯、百合地黃湯、交泰丸于一體，旨在使腎水上奉于心，君火下交于腎，水火既濟，陰平陽秘，則失眠自愈。

3疏肝解郁，健脾和胃

肝郁脾虛也是失眠患者比較常見的證型之一，此類患者往往因工作壓力大或生活瑣事，肝氣郁結，甚至郁而化火，上擾心神，癥見失眠，重則徹夜難眠，心煩，急躁易怒，口苦，脈弦而數(shù)，舌質紅等。同時，木旺乘土，故肝氣郁結型患者常伴隨著脾胃虛弱的癥狀，如食欲不振，腹痛泄瀉，燒心泛酸等癥?，F(xiàn)代研究表明，睡眠與抑郁有著共同的病理生理學基礎，睡眠改變常出現(xiàn)在抑郁癥發(fā)作之前，并持續(xù)到發(fā)作之后。同時，人體的胃和小腸在晚上會產生一種對消化道黏膜有修復作用的化學物質三葉肽因子2蛋白質，睡眠不足會影響該物質的產生從而增加消化道疾病的發(fā)病幾率[4]。四逆散被稱為是疏肝解郁之祖方，《傷寒論》318條言：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！睂τ诖藯l原文，歷代醫(yī)家認識不一，近年來多認為其病機是氣機不暢，陽氣郁滯。劉師認為，本方為疏肝柔肝，調和肝脾之組方，后世的柴胡舒肝散、逍遙散等依此方加減化裁而成。故常選用四逆散、丹梔逍遙散為主方，疏肝解郁、調和肝脾；酌情加用綠萼梅、代代花、玫瑰花、白梅花、白菊花等花類藥以調暢病人情志；又宗“見肝之病，知肝傳脾”，對兼見消化道癥狀(如食欲不振、胃脹、呃逆、吐酸等)者，選用焦三仙、制酸五味(烏賊骨、煅瓦楞、浙貝母、黃連、吳茱萸)等。

臨床所見，病情常錯綜復雜，并非一方一證所能及。劉師多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)經(jīng)方疊用可大大提高臨床療效。如兼見沉默寡言、精神恍惚不定、口苦、小便赤、舌紅、苔少津者，可合用百合地黃湯；癥見小腿痙攣拘急疼痛者，可合用芍藥甘草湯。若心神不安，則加龍骨、牡蠣、茯神鎮(zhèn)心安神。若頭疼者，酌加天麻、鉤藤以平肝潛陽。劉師還提出要多讀書，從古人那里汲取營養(yǎng)，借鑒一些成熟經(jīng)驗，提高臨床水平。如《冷廬醫(yī)話》引《醫(yī)學秘旨》云：“一人患不睡，心腎兼補之藥，遍嘗不效，診其脈，知為陰陽違和，二氣不交。以半夏三錢，夏枯草三錢，濃煎服之，即得安睡?！盵5]夏枯草，辛、苦，微寒，氣秉純陽，補肝血，緩肝火，解內熱，散結氣，半夏配伍夏枯草，辛開苦降，寒熱平調，調氣而溝通陰陽，劉師認為，夏枯草辛寒散肝火之結，夏枯草得至陽而長，半夏得陰而生，二藥相伍，養(yǎng)陰和陽，均治不寐，加薏苡仁助半夏除痰和胃，胃和則心神安。珍珠母平肝潛陽定驚，且有清肝火、滋肝陰之功,無疑是對半夏秫米湯的進一步發(fā)展。

4祛痰化濁，降逆和胃

劉師治療失眠，十分重視化痰和胃。若痰濕內蘊，郁而化火，或素有痰濕，郁怒后不寐者，常以溫膽湯加味治療。濕濁困阻于內，氣血運行不暢，陰陽失交則入睡困難。濕邪、痰濁郁久化熱，濕熱阻滯于手少陽三焦經(jīng)則心煩，口渴不欲飲，痰火擾于足少陽膽經(jīng)則驚悸不安；痰濕日久，氣血不通則生瘀滯，痰、濕、瘀合并為患。故《景岳全書·不寐》曰：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣?！贝祟惒∽C多見于中老年人群中的“三高”患者以及代謝綜合征患者，其人常嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，內生痰濕；或脾胃素弱，運化不及，聚濕生痰。

“溫膽湯”源于姚僧垣《集驗方》，《外臺秘要》載“出第五卷中”，此方中無茯苓而重用生姜，言“治大病后，虛煩不得寐，此膽寒故也”?！秱浼鼻Ы鹨健份d本方，用藥相同，惟枳實用量加倍，《三因極一病證方論》依據(jù)《備急千金要方》又加茯苓、大棗。此后方書均沿用此方，劉師所用之“溫膽湯”亦是此方。全方有燥濕化痰，清熱除煩，和胃清膽之功。若患者頭暈、頭重如裹的癥狀明顯常加天麻、鉤藤；對血壓偏高的患者加川牛膝、茺蔚子、益母草；血脂偏高，有冠心病史者加佩蘭、荷葉、山楂、牡丹皮等。

除溫膽湯外，劉師還常用半夏瀉心湯平調寒熱，健脾和胃治療失眠，《素問·逆調論》言“胃不和則臥不安”。曾診治一老嫗，失眠反復發(fā)作，屢治不愈，日見嚴重，竟至徹夜不眠，胃脘滿悶，泛泛欲嘔，便溏不爽，劉師認為欲使安眠，先要和胃，用半夏瀉心湯辛開苦降甘補，加枳實行氣導滯，食欲恢復，睡眠顯著改善。此案啟示若失眠患者伴隨胃腸癥狀，要重視治療胃腸病，解決了胃腸病，失眠的難題或可迎刃而解。

5驗案舉隅

患者，女，2012年9月10日初診。癥見：失眠2個月?；颊咭讶焉?個月余，懷孕3個月左右時開始出現(xiàn)入睡困難，睡后多夢易醒，醒后再難入睡，伴見手腳心發(fā)熱，神疲乏力。因懷孕恐西醫(yī)安眠藥對胎兒有影響，遂來中醫(yī)求治?？淘\：入睡困難，多夢易醒，醒后再難入睡，伴手腳心時發(fā)熱，神疲乏力。舌苔白中心略厚，脈滑數(shù)左大。證屬心腎不交，營衛(wèi)不和。治當交通心腎，調和營衛(wèi)。方用黃連阿膠湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減：白芍20 g、阿膠烊化15 g、黃芩6 g、 黃連6 g、雞子黃沖2枚，茯苓神各30 g、 合歡皮20 g、首烏藤20 g、桂枝6 g、生姜3片、大棗20 g、炙甘草10 g、龜板先煎15 g、醋柴胡10 g。水煎服，分溫2服。服上方7付，睡眠好轉?？淘\：每夜睡眠由之前的兩小時增加至五小時，但仍多夢易醒、便秘。仍交通心腎，調和營衛(wèi)。方用黃連阿膠湯合桂枝龍骨牡蠣湯加減：阿膠烊化15 g、白芍20 g、黃連6 g、黃芩6 g、制首烏15 g、茯苓神各30 g、首烏藤20 g、合歡皮20 g、桂枝10 g、生姜自備3片，大棗20 g、炙甘草10 g、生龍牡各先煎30 g、清半夏15 g、生薏苡仁30 g、龜板先煎20 g、當歸15 g、肉蓯蓉15 g、炒酸棗仁20 g、赤芝20 g、生白術30 g。服上方14付，諸癥痊愈。1月后隨訪，未見復發(fā)。

按本案患者妊娠后出現(xiàn)失眠，入睡困難、多夢易驚、醒后再難入睡，且伴見手足心發(fā)熱，脈滑數(shù)左大，舌苔白中心厚。證屬心腎不交，營衛(wèi)不和。劉師以黃連阿膠湯清心火，滋腎水，使心腎既濟而能入睡；桂枝加龍骨牡蠣湯調和營衛(wèi)，使衛(wèi)氣能合于營陰，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神。用半夏秫米湯，調和陰陽，健脾祛濕和胃。劉師用藥不拘于一法一方，常常兩三個方劑加減合用。但方劑的合用并非機械的堆藥，而是有結構有層次的結合。對于長期失眠患者來說，營衛(wèi)不和、心腎不交、肝郁氣滯、痰濁內阻的病機可以互為因果，相互作用。多個臨床證型可以并見，如肝郁氣滯型失眠，肝郁日久化火，肝火上炎，心火必旺，心火旺則腎水不濟，心腎不交。見肝之病，知肝傳脾，木旺乘脾土，脾虛則內生濕濁，致痰濁內阻。而肝郁化火、心腎不交、痰濁內阻皆將導致營衛(wèi)不和。故劉師在治療失眠病人時，遵循“有是證則用是方”的原則，常使用復方，如逍遙散合黃連阿膠湯、交泰丸，桂枝加龍骨牡蠣湯合逍遙散、黃連阿膠湯，溫膽湯合逍遙散、交泰丸，三仁湯合黃連阿膠湯等。

參考文獻

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(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-11-22)

【中圖分類號】R256.23

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.04.024

作者簡介:潘超(1990- )，女，2013級在讀碩士研究生。研究方向：經(jīng)方治療常見病疑難病的研究。E-mail:panchao100.good@163.com通訊作者：鄭豐杰(1978- )，博士，副教授，碩士生導師。研究方向：經(jīng)方治療常見病疑難病的研究。E-mail: zhengfengjie_bucm@163.com

基金項目：北京市高等學校青年英才計劃(YETP0789)