謝得慧　李麗娜　強　興　陳　萌

.理論探討.

由《傷寒論》《金匱要略》中心下痞與惡寒的聯(lián)系引發(fā)的思考

謝得慧李麗娜強興陳萌

心下痞與惡寒的病機分別為脾胃氣機升降失常與肌表衛(wèi)氣出入不利.本文從分析《傷寒論》《金匱要略》中二者共見的條文著手,結合仲景對此所施方藥及《黃帝內經》中衛(wèi)氣理論與升降出入理論,得出表證與脾胃癥狀密切相關,多存在"必有表,復有里"的現(xiàn)象.且由于升降與出入相因,調營衛(wèi)出入以利脾胃升降不失為臨床上遇到棘手案例時的一種嘗試方法.

心下痞; 惡寒; 表里; 脾胃; 升降出入

心下痞與惡寒是《傷寒論》《金匱要略》中出現(xiàn)頻次極高的癥狀,在臨床上也非常常見.在原著中,心下痞與惡寒同時出現(xiàn)的條文亦有不少,本文將從分析原文著手,探討二者的發(fā)生機制的聯(lián)系及其對臨床診療的啟發(fā).

1　心下痞與惡寒各自病機簡析

1.1心下痞的簡要分析

痞者,《釋名》釋為"否也",意指阻塞不通泰.原著對痞的描述有"但滿而不痛""按之自濡";對其形成的病因病機闡述有"病發(fā)于陰,而反下之""脈浮而緊,而復下之,緊反入里""夫瘦人繞臍痛,必有風冷,谷氣不行,而反下之,其氣必沖,不沖者,心下則痞也".由原著可見,痞是滿悶堵塞、按之濡軟且不痛的自身感覺,其產生往往有表證誤下的過程,說明必具有陽氣受損運行不暢且無力上沖的病機.

仲景所言心下正是胃脘部.劉渡舟教授曾說: "心下即胃之上脘,地處中焦,在胸之下,腹之上,為上下交界、氣機升降的交通要道."[1]故心下痞提示了脾胃陽氣受挫,氣機升降失調的病機.胃氣以降為順,阻于此不得下便形成痞悶不舒之感,重者胃氣上泛見嘔,陽氣阻于上虛于下而見下利.

有關心下不適的癥狀,原著中尚有心下悶、心下滿、心下急、心下硬、心下硬滿、心下支結、心下痞硬、心下痞硬滿等.這些癥狀都有氣機堵塞不暢的共同點,但程度各異.視其氣停滯、阻塞、充斥、逆亂的程度與方向有異而有不同見癥,表現(xiàn)為或自覺悶塞、或郁滿、或飽脹、或急迫、或支撐、或上頂?shù)雀杏X,但又未到如結胸按之石硬且痛的實邪結滯的程度.由于其病機相似,故本文將這些癥狀一并納入討論范圍.

1.2惡寒的簡要分析

之于惡寒,原著中描述較明確,雖有程度與部位上的差異如微惡寒、振寒,心中惡寒不足、背微惡寒,然均表示機體全身或某個部位怕冷的感覺.《傷寒論》第7條揭示了不同惡寒的區(qū)分:"發(fā)熱惡寒者,發(fā)于陽也;無熱惡寒者,發(fā)于陰也."歷代醫(yī)家對此處的陰陽有多種闡發(fā),以陽經與陰經、陽證與陰證較受認可.而對于無熱惡寒,仲景又云"或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒",可見癥狀的出現(xiàn)有一個發(fā)展過程,并不是所有不伴發(fā)熱的惡寒皆發(fā)于陰.

原著中對惡寒的病機解釋有表未解、衛(wèi)氣不行、虛故、陽前通等說法.結合仲景所施方藥及提出的發(fā)于陽、發(fā)于陰的區(qū)分,可以將惡寒的病機分實與虛兩端:偏實者,衛(wèi)氣受郁遏循行不暢;偏虛者,陽氣虛于里而肌表衛(wèi)氣虛衰不行.而機體的過程是連貫的,衛(wèi)氣的郁與虛有時并沒有明顯的界限,往往是循序漸進的.

2　心下痞與惡寒同時出現(xiàn)的相關原文的簡要分析

原著中心下痞及其相似癥與惡寒共見的條文有《傷寒論》第146條、148條、153條、155條、164條、244條、《金匱要略》婦人產后病篇第8條.

153條、244條均描述的是原有發(fā)熱惡寒,本當發(fā)汗而解,卻經誤下從而出現(xiàn)心下痞的癥狀,正如151條所說"緊反入里,則作痞",為脾胃氣受損,邪氣乘虛內陷的表現(xiàn).153條后文亦有對這一癥狀出現(xiàn)的病機解釋:"表里倶虛,陰陽氣并竭,無陽則陰獨."此處的陰陽釋為里與表更說得通[1],指的是經過發(fā)汗又誤用下法后,表里的正氣均竭乏,機體無力使邪從表解故表證消失,脾胃氣機紊亂故出現(xiàn)心下痞,表證消而僅見里證.

然而表陽旺盛者,可見下后表證仍在而表里同見如164條,故治當先解表,后攻痞.值得一提的是,163條雖未言惡寒,然其"表里不解",當有惡寒這一典型的表證.別于164條,此證"外證未除而數(shù)下之",而后見"利下不止".可見此證陽氣受損較甚,且隨著下利,熱隨之外泄,故方用桂枝人參湯溫中健脾、通陽達表.

亦有下后表益虛惡寒汗出而不見發(fā)熱者如,155條,此當如仲景所言"發(fā)于陰也",隨著汗出陽氣漸衰故發(fā)熱不再,類于20條汗出遂漏不止的桂枝加附子湯證,此處在施以大黃黃連瀉心湯清熱消痞的基礎上亦加附子以復其漸衰之表陽.

心下痞相似癥心下支結、心下滿、心下悶亦有與惡寒共見者.146條柴胡桂枝湯證外有發(fā)熱、微惡寒、支節(jié)煩疼,內有微嘔、心下支結.148條其證外見頭汗出、微惡寒、手足冷,內見心下滿、口不欲食、大便硬,仲景言"此為陽微結,必有表,復有里也",指外邪未悉入里,陽熱內結尚輕淺不能宣達,表證漸不顯而里證突出,對此"可與小柴胡湯".婦人產后病篇第8條產后風證在頭微痛、惡寒、時時有熱、汗出的基礎上,又見心下悶、干嘔等涉及脾胃氣機不暢的癥狀,仲景施以陽旦湯.以上幾證均有病程較長的特點,或"傷寒六七日",或"傷寒五六日",或"產后風續(xù)之數(shù)十日不解",究其病機均為表未解復有里,或表證顯或里證顯,里證多以嘔、心下不舒、飲食異常等脾胃癥狀為主.

3　對仲景所施方藥的分析

對心下痞及其相似癥與惡寒共見的證,仲景所施方藥有陽旦湯(即桂枝湯)、小柴胡湯、柴胡桂枝湯、先桂枝湯后大黃黃連瀉心湯.

桂枝湯被貫為仲景群方之首,是仲景對于表氣不和最常用的方劑.然方中桂枝、生姜、大棗、甘草常用作食用的調料,可增食欲、健脾胃,可見桂枝湯乃通過調和脾胃以滋化源、調營衛(wèi),以恢復表氣暢達.故自可用于表證不解波及脾胃氣機致心下悶、干嘔者.正如章虛谷所言:"此方立法,從脾胃以達營衛(wèi),周行一周,融表里,調陰陽,和氣血,通經脈……而能塞者通,格者平,是故無論內傷外感,皆可取法以治之."

小柴胡湯證正氣虛損程度較桂枝湯證重、病位更深,為"血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結于脅下""半在里半在外".少陽為樞機之地,其受邪后,邪氣有表里出入、乍退乍進之機,所以其病變可達及表里內外、上中下三焦,如96條見諸多或然證.正因如此,其治療不得汗吐下,唯和解為其正治.通過觀察小柴胡湯服后反應,可以看出小柴胡湯既可通過調節(jié)脾胃升降使之"得屎而解",又可通過調暢表里氣機出入使之"汗出而解",正所謂"上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解".由此可見,小柴胡湯與外可調營衛(wèi)、內可和脾胃之桂枝湯確有可媲美之處.

而柴胡桂枝湯為小柴胡湯、桂枝湯劑量各半的合方,常用于表里俱郁但尚輕微之證如146條.此方兼具和脾胃、調營衛(wèi)、利樞機、暢表里之功,正因如此,此方的臨床應用甚廣.

至于先桂枝湯后大黃黃連瀉心湯者,當是由于心下痞較之心下悶程度重,陽氣郁阻更甚.僅靠桂枝湯調脾胃尚嫌力量單薄,正如15條所述"若不上沖者,不得與之".故在施用桂枝湯后,需繼用導熱下行之黃連、黃芩、大黃,使熱下而痞消.

4　心下痞與惡寒共見的理論探析

4.1從表證與脾胃癥狀的關系而言

仲景描述的表證往往是指外感疾病的初期,病位主要在人體的淺表,與外邪作斗爭的主要是布行于體表的營衛(wèi)之氣.從仲景的臨床觀察,外感疾病最常引起消化系統(tǒng)反應,在《傷寒論》398條中有關消化系統(tǒng)癥狀的記敘有218條,占77%.

而所謂外感病,實際上是機體對于外來邪氣入侵的一個劇烈的適應過程.傷寒之后,陽氣與津液運行不暢,便出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、頭痛等臨床表現(xiàn).這既是寒邪作用的結果,亦是人體的主動反應,旨在蓄勢以恢復自身的通暢和諧.此時,治療當順應機體的趨勢以驅邪外出,即所謂扶正祛邪.如果誤治或者失治,本可勉力使邪從表而解的陽氣與津液外達之勢受挫,就容易發(fā)生傳輸障礙而形成里證,正所謂"必有表,復有里",而相應的里證往往以脾胃癥狀最為常見.據(jù)柯雪帆統(tǒng)計,《傷寒論》中言"里"者32處,其中與脾胃相關者10處,"內"則為6/11[2].縱觀整本原著,可發(fā)現(xiàn)仲景常以不嘔、清便自調、不渴等癥狀表示病位尚未完全入里.

4.2從衛(wèi)氣與脾胃的關系而言

原著中提出"衛(wèi)氣不行"是惡寒的基本病機,而衛(wèi)氣與脾胃密切相關.

脾胃為氣血生化之源,是衛(wèi)氣的化生之處.《靈樞.營衛(wèi)生會篇》中云:"人受氣于谷,谷入于胃,以傳與肺,五臟六腑,皆以受氣,其清者為營,濁者為衛(wèi)."唯有脾胃健運,衛(wèi)氣才能化生有源,方能發(fā)揮其"溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開合"的功能.

衛(wèi)氣或脾胃功能任一方出問題時,它們便會相互影響.《靈樞.衛(wèi)氣失常》中"衛(wèi)氣之留于腹中,搐積不行,菀蘊不得常所,使人支脅胃中滿,喘呼逆息",此為衛(wèi)氣阻滯導致的脾胃升降失常.《素問.太陰陽明論》記載:"今脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉,皆無氣以生."《傷寒論.辨脈法》言:"中焦不治,胃氣上沖,脾氣不轉,胃中為濁,營衛(wèi)不通,血凝不流."這兩條都反映了脾胃升降失常會引起營衛(wèi)氣不通.

劉渡舟教授所述的肝氣竄一證形象地體現(xiàn)了脾胃升降與衛(wèi)氣出入的聯(lián)系.其癥狀是自覺有一股氣在脅脘背甚則四肢竄動,氣竄處有疼痛或脹滿感,此時患者若用手拍打痛處,則伴有噯氣或矢氣,隨之其癥狀得以緩解.劉老對此證正是施以柴胡桂枝湯加減而見奇效[3].

4.3從氣的升降出入而言

由于臟腑組織之間有內外表里之分,故它們之間必然存在著氣血陰陽的運動,而它們的聯(lián)系正是通過氣的運動體現(xiàn)出來的[4].《素問.六微旨大論》揭示了氣的運動形式為升降出入.升降與出入實則從不同的角度討論氣的運動[5].正如周學海在《讀醫(yī)隨筆》里所說:"升降者,里氣與里氣相回旋之道也;出入者,里氣與外氣相交接之道也."[6]升降多用于局部之間運動關系的描述,由于各臟腑之間主要以上下區(qū)分的空間位置存在,故常用升降來描述氣的運動,如脾胃升降.出入是從整體的運動角度來看的,最為代表性的就是體表與外界的熱量交換如發(fā)熱汗出等.

氣的升降與出入相互為用,任一方失常便會彼此影響.如《傷寒論》第12條桂枝湯證中寒邪凝滯導致營衛(wèi)出入不利而見惡寒發(fā)熱汗出,累及臟腑氣機升降,便出現(xiàn)鼻鳴、干嘔等癥.

由前文對心下痞與惡寒的病機分析可見,二者分別是氣機升降與出入失常的典型表現(xiàn).周學海用氣的升降出入理論解釋痞的產生:"譬如發(fā)表而汗,是疏其在外之上截,而在內之氣跟出,內上即空,其內下之陰氣上塞,此痞悶之根也"[6],這有助于更深一步理解痞與表證的聯(lián)系.

5　結語

心下痞一癥,多由表證誤下或病久失治,從而影響脾胃氣機而致.對于心下痞與惡寒共見,仲景往往因勢利導,多先施以桂枝劑或柴胡劑調暢表里氣機,能達表者助其達表使其"汗出而解",無力達表已趨向胃腸者使其"得屎而解",總不離"陰陽自和者必自愈"這一核心醫(yī)學觀.再者,脾胃是衛(wèi)氣化生之源,且脾胃升降與衛(wèi)氣出入相因.深化對此的理解,可為臨床拓寬思路.如應用諸多升降脾胃方治療脾胃病不見效時,不妨嘗試從調營衛(wèi)出入著手,或許可見佳效.

[1] 劉渡舟.傷寒論詮解[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013: 169,175.

[2] 柯雪帆.一字推敲讀傷寒---試論《傷寒論》中的"表里內外" [J].上海中醫(yī)藥雜志,1983,(3):38-41.

[3] 劉渡舟.經方臨證指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:110.

[4] 孫文正,陳燕,高娜.表里、樞機與脾胃相關性淺識[J].中醫(yī)雜志,2009,50(2):187-188.

[5] 陳萌.半夏瀉心湯調節(jié)胃電節(jié)律的拆方研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學,2003.

[6] 清.周學海.讀醫(yī)隨筆[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010: 14-15,21.

(本文編輯:蒲曉田)

Reflection on the relationship between epigastric fullness and aversion to cold in treatise on febrile diseases and synopsis of golden chamber

XIE De-hui,LI Li-na,QIANG Xing,et al. School of Basic Medical Sciences,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China Corresponding author:CHEN Meng,E-mail:chinmed@yeah.net

The pathogenesis of epigastric fullness is ascending and descending disorder of splenogastric Qi,and that of aversion to cold is exiting and entering disorder of defense Qi.Based on the analysis of the"treatise on febrile diseases"and"golden chamber"in the two common original texts,combine with the prescription of Zhang Zhong-jing and the theory of defense Qi and the theory of ascending, descending,exiting,entering in Huangdi Neijing,this paper concluded that splenogastric syndrome is closely related to exosyndrome.Because of the relationship of ascending,descending and exiting,entering, it is a good try to regulate exiting and entering of yingqi and weiqi for the sake of ascending and descending of the spleen and stomach when facing some difficult cases in clinic.

Epigastric fullness; Aversion to cold; Interior and exterior; Spleen and stomach; Activities of ascent,descent,exiting and entering

R222

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.01.009

國家自然科學基金(81173192)

100029 北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院[謝得慧(碩士研究生)、李麗娜、強興(碩士研究生)、陳萌]

謝得慧(1989-),2013級在讀碩士研究生.研究方向:仲景的脈證方藥體系研究.E-mail:pharaoh9@126.com

陳萌(1970-),博士,副教授,碩士生導師.研究方向:仲景的脈證方藥體系研究.E-mail:chinmed@yeah.net

2015-10-24)