抓病機,識體質,應對無癥可辨;察舌脈,重微觀,豐富中醫(yī)診法

趙進喜　賈海忠　王暴魁　李海松　劉寶利　關秋紅　趙虎康　朱　立　肖永華　肖　遙

.鏗鏘中醫(yī)行.

抓病機,識體質,應對無癥可辨;察舌脈,重微觀,豐富中醫(yī)診法

趙進喜賈海忠王暴魁李海松劉寶利關秋紅趙虎康朱立肖永華肖遙

"無癥可辨"是指許多疾病缺少典型癥狀的情況,也是許多臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的難題.要解決這一難題,首先要加深對疾病證候演變規(guī)律的研究,把握核心病機,重視體質、發(fā)病節(jié)氣等情況.其次要發(fā)揮中醫(yī)特色,強調察舌按脈.同時,開展中醫(yī)證候與理化指標相關性的研究,完善微觀辨證,豐富中醫(yī)四診的內涵.

無癥可辨; 病機; 證候; 微觀辨證; 診法

【編者按】 "鏗鏘中醫(yī)行"學術沙龍第十三講以"如何應對無癥可辨"為議題,2015年10月22日在北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院舉行.無癥可辨是指患者沒有典型癥狀和體征,臨床較為棘手.針對此議題,本次邀請的臨床專家、學者們從各自擅長領域和思維特點出發(fā),闡述對無癥可辨的理解和處理,并例舉臨床實例進行分析和討論,對無癥可辨從多方面給予了指導和啟示.

臨床上,許多疾病是根據(jù)理化檢查結果明確診斷,未必存在典型的癥狀與體征.這種情況常被稱為"無癥可辨".針對這種情況,中醫(yī)應該如何辨證治療?臨床上真的存在"無癥可辨"嗎?"鏗鏘中醫(yī)行"第十三期,特邀請臨床有得的著名專家與中青年醫(yī)師,針對"無癥可辨"及其處理思路、應對措施,展開了熱烈討論,謹總結報告如下.

1　何為"無癥可辨"

趙進喜教授:

臨床上,經(jīng)常遇到缺少典型癥狀的情況,如高血壓病無頭痛、眩暈,腎炎沒有水腫,糖尿病沒有"三多一少"癥狀等.這種情況常被稱為"無癥可辨".其實,"無癥可辨"只是缺少此疾病的典型癥狀而已.不具備典型癥狀,不意味著沒有任何癥狀,如糖尿病可見乏力、咽干、口苦、皮膚瘙癢等,還是可以為臨床辨證提供依據(jù).

李海松教授:

傳統(tǒng)的"辨證論治"主要著眼于宏觀辨證,即通過癥狀來確定證候,并在此基礎上進行治療.而臨床沒有癥狀的疾病確實廣泛存在,或因體質的特異性,導致病人對痛苦不敏感,或是病情初期還沒有出現(xiàn)典型癥狀,或是有癥狀,而被病人忽視.通過認真詢問病史,把握患者癥狀,非常重要.

賈海忠教授:

首先要明確,"無癥可辨"是指"無癥",無癥狀可辨,而非"無證",無證候可辨.中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證實際上基于中醫(yī)的望聞問切采集的疾病信息,是宏觀辨證.所謂"無癥可辨"是一個隨著醫(yī)學的發(fā)展,尤其是依據(jù)理化檢查指標診斷疾病,而出現(xiàn)的一個新問題.另外,在疾病的不同階段,存在著初期無癥狀僅有檢驗指標異常,或經(jīng)治療后癥狀消失僅存在檢驗指標異常的情況,也屬于"無癥可辨"的范疇.一定條件下,"無癥"本身也是一個癥狀,有時可以提示如感覺遲鈍等癥狀的存在.

王暴魁教授:

"證"主要是"證據(jù)"之意,"癥",是指病人自覺感受到的不適.臨床上許多疾病都是在體檢時發(fā)現(xiàn)的,缺少典型癥狀,但這并不意味著病人沒有"證".造成這一情況的原因往往是由于癥狀不典型,或是醫(yī)者問診過程過于程序化造成的.如僅僅局限于教科書的內容望聞問切,可能會限制中醫(yī)思維.

關秋紅主任醫(yī)師:

臨床上常見無明顯癥狀,或癥狀不典型而被忽略的情況,可影響醫(yī)者做出正確判斷.所以臨床上應重視患者的每一個細微癥狀或檢查異常指標,審證求因,以免延誤病情.過分拘泥于某病證以某某癥狀為主癥,沒有這個"癥"就不能診斷某病證,對臨床不利.臨床上,應在充分收集四診信息的基礎上,結合理化檢查等綜合判斷.

劉寶利副主任醫(yī)師:

臨床上除了"無癥可辨",也需要重視"無證可辨"的問題.臨床最常用的中醫(yī)臟腑辨證思路,辨病因、病機、立法、方藥及加減,實際上與西醫(yī)的診斷思路很相似.但在病因、病機都不明朗的情況下,使用臟腑辨證方法,常會出現(xiàn)"無證可辨"的情況.這時可以考慮選擇其他的辨證思路如六經(jīng)辨證、八綱辨證等.

2　研究證候演變規(guī)律,謹守病機,重視"以有測無"

李海松教授:

男性不育多發(fā)于30歲左右的青年男性,其中50%以上無癥狀,僅是通過檢查明確診斷.臨床觀察與研究發(fā)現(xiàn),男性不育以腎虛為核心,其中腎陰虛和腎精虧占大多數(shù),而腎陽虛者較少.腎虛的基礎上又以濕熱、血瘀兩種病理因素多見.掌握男性不育這種證候特點與演變規(guī)律,即使沒有典型癥狀,也可以通過"病"來進行辨證,明確治療方向.

事實上,通過了解人體的生理病理,結合疾病辨證論治的規(guī)律,確定宏觀上的治療原則,可以提高臨床療效.男性不育的基本病機是陰陽失調,而精子對溫度十分敏感.所以補陽不能過溫,以防精液不液化,清熱不能太涼,以防出現(xiàn)精子數(shù)量、質量、存活率減低.據(jù)此,我們提出的治療男性不育的原則是微調陰陽,以補腎為核心,兼以活血清熱,從濕熱和血瘀論治,隨證加減.如此"無癥可辨",也可根據(jù)其辨證論治規(guī)律,制定出正確治療方案.

趙進喜教授:

中醫(yī)重視辨證,但也非常重視辨病.因為作為疾病,應該具有其獨特的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律,有其貫穿始終的核心病機.《素問.至真要大論》所謂"謹守病機,各司其屬,有者求之,無者求之,盛者責之,虛者責之",強調具有典型癥狀,要抓住其病機,沒有典型癥狀也要抓住其病機.其實臨床難就難在沒有典型癥狀,還要抓住其病機.臨床上,有癥狀者,辨其病機所屬,無癥狀者,或少典型表現(xiàn)者,也應辨其病機所屬.當然,對同一疾病,醫(yī)家常有不同認識,多是由于認識角度或側重點不同所致,如糖尿病有醫(yī)家認為郁熱虛損,強調的是不同階段特點各別,我們常說"熱傷氣陰",強調的是基本病機.醫(yī)者對疾病核心病機的認識,往往決定了其臨床水平的高低."無癥可辨"之時,針對疾病核心病機,選方用藥,?？扇〉昧己茂熜?

賈海忠教授:

臨床上遇到無癥可辨的情況時,要根據(jù)其癥狀、疾病的來歷和未來的發(fā)展綜合考慮.對于初期無癥狀僅有檢驗異常者,首先可以根據(jù)實驗室檢查的結果尋找化驗指標與臟腑的關系,進而確定病位之所在.根據(jù)病位所在的臟腑之功能特點來進行試探性治療,如病位在肺時選擇調理肺宣發(fā)肅降之藥物進行治療.此外,還可以根據(jù)癥狀、疾病的轉歸來確定病變臟腑,進而辨證論治.如蛋白尿進一步發(fā)展成為水腫,在蛋白尿階段考慮從與水腫相關的臟腑入手,調理臟腑功能解決臨床問題.對于經(jīng)治療后無癥狀僅有檢驗異常的情況,可繼續(xù)按原法治療,無需重新辨證,若按前法治療無效者再進行相關調整.

另外,對于僅有實驗室檢查異常而無任何其他相關證據(jù)的情況下,可以通過強化五臟功能,調理升降出入,從而達到治病的目的.如針對肺臟使用麻黃、五味子調整其宣發(fā)肅降功能,針對脾臟調理其升降功能,針對腎臟調理其出入功能等.《景岳全書.脾胃》提到"水谷之海本賴先天為之主,而精血之海又賴后天為之資.故人之自生至老,凡先天之不足者,但得后天培養(yǎng)之力,則補天之功,亦可居其強半",深刻地闡明了脾胃功能對于人生理功能正常運作的重要性.故而對于強化五臟功能而言,以調補脾胃功能最重要.

王暴魁教授:

解決"無癥可辨","以有測無"是個思路.臨床上遇到某疾病"無癥可辨"之時,可以根據(jù)某疾病具備典型癥狀時的治法,"以有測無".如無典型癥狀的蛋白尿可參考腎病水腫,采取益氣固本、祛風除濕、利水消腫的治法.另外,每一疾病雖然都有許多證候分類,但多有出現(xiàn)頻率占主體的證候.因此在臨床"無癥可辨"時,可選擇針對臨床上出現(xiàn)頻率占主體的證候遣方用藥.如腰痛的主體證候是寒,兼濕兼瘀,癥狀不典型時,就可采取散寒除濕、活血化瘀的治法試探性治療,多可取效.

劉寶利副主任醫(yī)師:

中西醫(yī)都有治本和治標的思路.如腎病綜合征,西醫(yī)采用呋塞米、螺內酯利尿是治標,應用免疫抑制劑是治本.中醫(yī)治病求本,本于陰陽.對腎病綜合征,應先辨其陰陽虛實,再辨其三陰三陽之歸屬,陰病治陽,陽病治陰,調和陰陽治其本.針對標實證則采用五苓散、豬苓湯,苓桂術甘湯等,是為治標之劑.

3　立足"天人相應"整體觀,明辨體質,審因論治

李海松教授:

"無癥可辨",可通過辨別患者的體質特點來協(xié)助辨證.根據(jù)患者的體質有針對性地詢問病情、病史,從而得到一些患者自己沒有重視但對辨證有意義的癥狀.經(jīng)過詢問患者,確定完全沒有其他癥狀時,也可根據(jù)疾病的本質、特點推斷出患者體質的虛實,從而進一步指導辨證論治.

趙進喜教授:

體質是發(fā)病的重要基礎,所謂證候實際上就是不同致病因素作用于不同體質之人而表現(xiàn)出的反應狀態(tài),常常會表現(xiàn)為一系列脈癥.有癥狀不典型者,可參考其體質進行辨證治療.體質分類方法包括多種,我們臨床習用三陰三陽體質分類方法.三陰三陽體質是根據(jù)不同個體三陰三陽系統(tǒng)功能不平衡與氣血陰陽盛衰情況不同而分類,不同體質的人,易受外邪與發(fā)病特點各別.臨床解決"無癥可辨",可以先辨三陰三陽體質,而后給予針對性的治療.因為體質不同,會影響患者發(fā)病以及發(fā)病后發(fā)展的趨勢,所以有利于解決"無癥可辨".

賈海忠教授:

"天人相應"整體觀是中醫(yī)學的基本理念."無癥可辨"之時,應重視人與環(huán)境之間的關系.如某些患者在某些季節(jié)時疾病會加重,某些季節(jié)會減輕.這時可以將臟腑與季節(jié)相聯(lián)系,通過五行辨證,根據(jù)季節(jié)中出現(xiàn)的寒熱關系來調理與之相關的臟腑.如無癥狀蛋白尿冬季加重夏季減輕,可提示病位在腎,病性屬虛.臨床結合患者病史、體質、居住地、發(fā)病節(jié)氣等信息,對于臨床上解決"無癥可辨"有重要幫助.

4　重視望舌察脈,明確臟腑定位寒熱虛實

賈海忠教授:

望舌察脈是中醫(yī)四診的重要內容,有利于明確臟腑定位和寒熱虛實.其中尤其應該重視脈診.但脈診不能只拘于寸口脈法來確定,而應該通過遍診法來判斷,尤以當舌象與寸口脈象不符時.古人所謂三部九候定臟腑、表里寒熱的診法不能輕易地否認.另外,某些特殊疾病在脈象上會有獨有的反應.如心梗脈象多為脈數(shù),寸脈弱;冠心病心衰脈象多為寸脈弱、尺脈強等.

王暴魁教授:

早年診治一患者,形體壯實,聲高,言語緩慢,口干,尿蛋白1+,脈洪,無其他明顯不適,西醫(yī)診斷為早期糖尿病腎病.《素問.玉機真藏論篇》:"……夏脈者心也,南方火也,萬物之所以盛長也,故其氣來盛去衰,故曰鉤,反此者病."鉤脈即洪脈.時值秋日,非心之主氣,而其脈洪,故辨為心經(jīng)血熱,予重用生地黃、梔子清心火,一月后尿蛋白基本正常.

臨床上舌象、脈象反映的證候較為準確,通過脈診可以較為準確地診斷出一些特定的疾病,如子宮肌瘤時脈象沉、細、澀并見,寸關尺皆沉,尺脈尤甚,且僅見于女性;月經(jīng)來潮初期脈滑較甚,后期脈滑不顯等.但脈象受其他因素影響較大,如飽食后、飲水后會有脈象改變,不同時間脈象也略有不同,故實際應用時應結合其他癥狀再行辨證論治.

5　重視理化檢查,完善微觀辨證

李海松教授:

在患者無任何癥狀時,通過實驗室檢查、影像學檢查的結果,可以確定患者的異常情況.通過將這些輔助檢查的異常情況與中醫(yī)治療反應相聯(lián)系,進而確定這些檢查異常所對應的中醫(yī)疾病、證候類型,這種辨證方法被稱之為微觀辨證.辨病、辨證、辨體、辨精、辨微觀、辨無癥,可合稱為"六辨".其中微觀辨證,可以對患者的疾病有更為深入的了解,作為辨證依據(jù)使辨證更為準確,進而確定更為恰當?shù)脑\療方案.如治療男性不育時,除了"辨精論治"外,還可將性激素檢查、陰囊B超、睪丸情況等作為辨證依據(jù),在"無癥可辨"時通過微觀辨證來論治.

趙進喜教授:

國醫(yī)大師李玉奇先生多年前就已提出萎縮性胃炎"從癰論治";東直門醫(yī)院田德祿教授也提出過治潰瘍病"從癰論治",并且明確將胃鏡作為望診的延伸,即為微觀辨證.早年曾師從黃文政教授,治療糜爛性胃炎從瘡瘍論治,方用仙方活命飲.若熱毒雍盛、大便干結者加蒲公英.后診一例,胃鏡提示慢性糜爛性胃炎,尋訪多家名醫(yī),均效果不佳,依黃文政教授之法,與仙方活命飲原方加蒲公英清熱消癰,服藥數(shù)日消化道反應消失,病歸痊愈.但對于微觀辨證不能簡單化,應通過深入研究,探尋實驗室檢查指標與證候的相關性,從而更好地指導臨床應用.對于某些疾病,通過微觀辨證指導選方用藥的對癥治療可收獲更好的療效.

王暴魁教授:

疾病的發(fā)生多與患者的體質有較強的相關性,但也有相關性不強的情況存在,通過將中醫(yī)辨證理論與病理學相結合,可明確患者證候的特點.當病理診斷明確,且與舌脈所示體質不符時,可排除舌脈所提示體質、證候,根據(jù)病理診斷結果來辨證論治.如IgA腎病以新月體快速增生、彌漫性增生為主要病理特點,"火曰炎上","風者,善行而數(shù)變",故其發(fā)病多與風、熱有關,為陽證.臨床上即使舌脈以虛、寒為主要表現(xiàn),也應從風、熱論治.此外,IgA腎病中系膜增生較為常見,系膜主要為間質細胞,有一定收縮功能,與筋膜類似,《素問.六節(jié)藏象論》:"肝者,罷極之本……其充在筋."因而亦應從肝論治.治療時以清氣分、血分之熱為主,輔以祛風除濕,清肝瀉火,效果顯著.同理,如有糖尿病腎病中基底膜增厚、K-W結節(jié)形成、早起高灌注、高濾過的表現(xiàn),根據(jù)中醫(yī)證候特點可以辨為陽熱亢盛,屬陽證.治療時可用清熱藥抑制陽亢所致的增生快速生長,對于已形成的病理產(chǎn)物,則采取化痰散結、化瘀散結等方式治療.臨床上除了將中醫(yī)辨證理論與病理學相結合外,還可將中醫(yī)辨證理論與組織學相聯(lián)系.如腎病微小病變以及膜性腎病病變細胞為上皮細胞,與口唇、皮膚的上皮細胞類似.《素問.痿論》:"肺主身之皮毛."故上皮細胞病變可從肺論治;同樣的還有腎小球內皮細胞病變可從心論治等.

趙虎康主治醫(yī)師:

臨床上通常將西醫(yī)的實驗室檢查、影像學檢查與中醫(yī)的證候相聯(lián)系,如將胃鏡所示潰瘍、糜爛性胃炎與濕、熱相聯(lián)系等,但這些數(shù)據(jù)尚不能與中醫(yī)證候完全一一對應,還需通過進一步的研究發(fā)現(xiàn)其中的規(guī)律.通過臨床證候學研究,尤其是中醫(yī)證候與理化指標的相關性研究,有利于進一步豐富中醫(yī)微觀辨證的內涵.通過微觀辨證可以為疾病的辨證治療提供明確的指導.

6　結語

"無癥可辨"是許多臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的問題,通過加深對疾病的理解,掌握基本的核心病機,推定病位可以明確疾病診治的基本方向,有利于解決"無癥可辨"這一復雜問題.其次,詳細詢問患者病史,發(fā)病節(jié)氣,患者體質特點,根據(jù)患者舌脈推定病位對于辨證論治也具有十分重要的價值.另外,隨著科技的發(fā)展,實驗室檢查與影像學檢查對于疾病診斷的作用越來越重要,通過將理化檢查指標與中醫(yī)理論相結合,西醫(yī)診斷輔助中醫(yī)進行微觀辨證,對處理"無癥可辨"這一臨床現(xiàn)象具有重要價值.

趙進喜教授簡介

博士研究生導師,博士后工作站指導老師.博士畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學,師從中醫(yī)內科學家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授.主研方向為腎病、內分泌代謝病等.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院內科教研室主任.國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內科內分泌重點學科帶頭人,兼任世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會糖尿病專業(yè)委員會秘書長、中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會副主委、北京中醫(yī)藥學會糖尿病專業(yè)委員會副主委.國家第三批名老中醫(yī)藥專家呂仁和教授學術繼承人.

賈海忠教授簡介

中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結合心內科主任醫(yī)師、教授,碩士研究生導師,全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,是全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授的學術繼承人.

王暴魁教授簡介

北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腎內科主任醫(yī)師、教授,博士生導師,全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,北京市優(yōu)秀中醫(yī)師.中華中醫(yī)藥學會理事、中華中醫(yī)藥學會腎病委員會常委、北京市中醫(yī)藥學會腎病委員會副主任委員、北京市中西醫(yī)結合學會腎病常委.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腎病科主任,東方醫(yī)院國家中醫(yī)藥管理局腎病重點專科負責人.先后師從國醫(yī)大師張琪、李輔仁學習.

李海松教授簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院男科主任,醫(yī)學博士,主任醫(yī)師,博士生導師,中華中醫(yī)藥學會男科分會副主任委員,中國性學會中醫(yī)性學專業(yè)委員會副主任委員.主要從事男科的臨床科研與教學工作,提出陽痿"陰莖中風"學說、治療男性不育癥要微調陰陽、前列腺炎基于絡病理論從瘀論治等學術觀點.

劉寶利副主任醫(yī)師簡介

首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科副主任醫(yī)師,醫(yī)學博士,博士后,曾師從陳明、陳以平、馮世綸、諶貽璞教授等.

關秋紅主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師,醫(yī)學博士,北京中醫(yī)藥大學首屆師承博士后,國家中醫(yī)藥管理局重點學科中醫(yī)肺病科業(yè)務骨干,師從武維屏、田秀英教授.

趙虎康主治醫(yī)師簡介

醫(yī)學碩士,北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腎病中心主治醫(yī)師,主要從事血液透析急慢性并發(fā)癥的中西醫(yī)臨床研究.

(本文編輯:董歷華)

R2-4

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.01.0010

100070 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腎病內分泌科(趙進喜),男科(李海松),呼吸科(關秋紅),腎病中心(趙虎康),中醫(yī)內科教研室(朱立、肖永華);中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結合心內科(賈海忠);北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腎內科(王暴魁);首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科(劉寶利);北京中醫(yī)藥大學研究生院[肖遙(碩士研究生)]

趙進喜(1965-),博士,主任醫(yī)師,教授,博士生導師.研究方向:中醫(yī)治療腎病、內分泌代謝病.E-mail:zhaojinximd@ 126.com

2015-11-08)