岳　煜

薛博瑜教授辨治肝癌四法經(jīng)驗(yàn)探析

岳煜

薛博瑜教授從醫(yī)三十余載,在辨治肝癌方面有獨(dú)到的見解和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn).薛教授認(rèn)為肝癌的基本病機(jī)為肝郁脾虛,瘀、痰、癌毒是三大病理基礎(chǔ),治療上強(qiáng)調(diào)疏肝實(shí)脾、祛瘀軟堅(jiān)、化痰散結(jié)、清解癌毒,收效頗著.

肝癌; 名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn); 薛博瑜; 中醫(yī)

肝癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率呈逐年增長的趨勢,是全球第五大惡性腫瘤,而中國又是肝癌的高發(fā)地區(qū),近年來一直位于國內(nèi)癌癥死亡率的第3位[1],給人類的身心健康和生活帶來了很大的威脅和痛苦.薛博瑜教授系南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科教研室主任、博士生導(dǎo)師、國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)肝膽病學(xué)科帶頭人、江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)主任委員,一直從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作三十余載,曾師從首屆國醫(yī)大師周仲瑛教授,并不斷創(chuàng)新,學(xué)驗(yàn)雙收,對肝癌的辨治更是有獨(dú)到的見解和豐富的經(jīng)驗(yàn).筆者有幸跟師臨證學(xué)習(xí),獲益頗多,現(xiàn)略述薛博瑜教授辨治肝癌經(jīng)驗(yàn)并總結(jié)一二,供同道參閱.

1　堅(jiān)持疏肝實(shí)脾,培本扶正防變

歷代醫(yī)家認(rèn)為,癥瘕積聚之病與正氣虧虛關(guān)系密切,正如《景岳全書》中記載:"凡脾腎不足,及虛弱失調(diào)之人,多有積聚之病."薛教授指出,現(xiàn)代人生活節(jié)奏快,生活壓力大,過度勞累,損耗正氣,而后邪氣襲之,引發(fā)各類疾病.薛教授認(rèn)為,肝主疏泄,脾主運(yùn)化,肝的疏泄功能有賴于脾化生氣血精微的滋養(yǎng),脾運(yùn)化功能的正常運(yùn)行也有賴于肝的正常疏泄;一旦肝郁氣滯,疏泄失常,影響脾的運(yùn)化和輸布功能,則出現(xiàn)水濕內(nèi)停,聚而生痰;然脾虛失運(yùn),氣血化生乏源,則肝失濡養(yǎng),疏泄不暢,出現(xiàn)氣滯血瘀,兩者相互影響.薛教授強(qiáng)調(diào)肝郁脾虛是肝癌的基本病機(jī),并一直貫穿于肝癌病變的整個(gè)過程中,尤其是肝癌早期常常出現(xiàn)情緒抑郁、腹脹腹痛、食少便溏等癥狀,治療上要堅(jiān)持疏肝實(shí)脾、培本扶正防變的原則.臨床上,薛教授常在逍遙散的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減用藥,對伴有煩躁口苦,舌尖紅者,加用牡丹皮、黃芩、知母等藥清泄肝火;伴有腰酸腿軟、失眠健忘者,加用熟地黃、枸杞、山茱萸等藥補(bǔ)養(yǎng)肝腎;伴有惡心、嘔吐、食納不佳者,加用竹茹、橘皮、生姜、山楂等藥行氣和胃.

2　牢記祛瘀軟堅(jiān),減少病理基礎(chǔ)

早在《素問》中就有記載:"血?dú)獠缓?百病乃變化而生."指出諸多疾病的形成都與氣血失調(diào)有關(guān),肝癌也同樣如此.薛教授認(rèn)為肝癌乃有形之腫物,必有形之血所致,血或受寒凝滯,或受氣停滯成瘀,日久與痰濕、癌毒搏結(jié)于肝臟而成腫塊.薛教授指出,瘀是形成肝癌的三大病理基礎(chǔ)之一,在治療肝癌時(shí)要牢記治病求本的原則,通過減少病理基礎(chǔ)來降低疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn).現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示,絕大部分肝癌患者的血液系統(tǒng)存在高凝狀態(tài),血液黏稠度及血小板黏附力均較正常健康人要高,而運(yùn)用活血化瘀的中藥或中成藥后,可以明顯改善這種高凝狀態(tài),有利于疾病的康復(fù)[2].臨床治療時(shí),薛教授常在膈下逐瘀湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減用藥,對伴有疲倦乏力者,加用黨參、黃芪等藥補(bǔ)氣活血;伴有面色蒼白、潮熱盜汗者,加用阿膠、雞血藤、熟地黃等藥滋陰養(yǎng)血活血.薛教授考慮到肝癌為堅(jiān)硬不宜消散之物,治療時(shí)當(dāng)用軟堅(jiān)消積之藥效果更佳,臨床常用鱉甲、土鱉蟲、牡蠣等藥軟堅(jiān)散結(jié);三棱、莪術(shù)等藥活血消積.

3　注重化痰散結(jié),改善微環(huán)境

中醫(yī)素有"怪病多屬痰"之說,腫瘤歸屬于怪病的范疇,其發(fā)生發(fā)展自然與痰密切相關(guān).朱丹溪對腫瘤與痰的關(guān)系描述為"凡人身上、中、下有塊者,多是痰".痰既是一種病理產(chǎn)物,也是一種特殊的致病因子,在腫瘤的形成過程中起著關(guān)鍵性的作用[3].薛教授還特別指出,痰具有流竄的特性,可以承載瘀血、癌毒等致病因子隨氣升降,暢達(dá)人體臟腑經(jīng)絡(luò)各處,是腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵機(jī)制.早在1889年英國醫(yī)生Stephen Paget提出了腫瘤的"種子-土壤"學(xué)說,癌細(xì)胞的生長、種植和轉(zhuǎn)移都依賴于特定的土壤(組織環(huán)境)[4].薛教授也很認(rèn)同這一學(xué)說,指出這里的土壤與痰的特性很吻合,肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)很高,手術(shù)只是將高污染區(qū)予以清除,但癌細(xì)胞(種子)與痰環(huán)境(土壤)并未消除,只要癌細(xì)胞遇到適宜的痰環(huán)境就會(huì)再次生長.因而,薛教授指出化痰散結(jié)不僅治標(biāo),還能改善組織環(huán)境.臨床上,常在導(dǎo)痰湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減用藥,對伴有腹部僵硬者,加用皂角刺、煅牡蠣、龜板等藥軟堅(jiān)化痰散結(jié);伴有脅肋脹痛、情緒低下者,加用香櫞、佛手、橘核等藥疏肝化痰;伴有食少、納差、便溏者,加用黨參、白術(shù)、茯苓等藥除濕化痰;伴有咳痰色黃、口苦、舌紅者,加用夏枯草、海蛤殼、浙貝母等藥清熱化痰,消腫散結(jié).

4　強(qiáng)調(diào)清解癌毒,斷絕肝癌之根

毒邪有內(nèi)外之別,可由外界毒邪侵之,亦可由六淫化生或內(nèi)生毒邪,包括風(fēng)毒、火毒、痰毒、瘀毒、溫毒等,都有強(qiáng)烈的致病特點(diǎn).宋代楊士瀛認(rèn)為癌腫與毒邪關(guān)系密切,指出"癌者,上高下深,巖穴之狀……毒根深藏".著名國醫(yī)大師周仲瑛教授認(rèn)為一般的毒邪、痰、瘀理論都難以全面論述腫瘤的難治性、轉(zhuǎn)移性,其根據(jù)多年的臨證經(jīng)驗(yàn),反復(fù)研究古籍,提出"癌毒"學(xué)說[5-6].薛教授十分推崇周老的"癌毒"學(xué)說,認(rèn)為癌毒是一種特殊毒邪,除具有普通毒邪的一般性質(zhì)外,還具有潛伏性、反復(fù)性、纏綿性、流串性、侵襲性等特點(diǎn).癌毒在形成之后,又會(huì)使血瘀、痰濁等病理因子進(jìn)一步增多,三者相互搏結(jié),耗散正氣,形成惡性循環(huán).薛教授強(qiáng)調(diào)在臨床診治中,應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)狀況,合理運(yùn)用清解癌毒的方法,并關(guān)注正氣的變化,切記不可一味追求驅(qū)邪而忘正.常用藥物有半枝蓮、藤梨根、白花蛇舌草、山慈菇、馬鞭草等.

5　典型病案

患者,男,69歲.2014年3月25日初診.主訴:肝癌術(shù)后5月余,伴腹脹乏力2周.患者2013年10月因腹部不適入院檢查,CT提示:肝左葉見一3.5 cmX2.8 cm腫塊.遂在江蘇省人民醫(yī)院行手術(shù)治療,術(shù)后病理提示:中低分化肝細(xì)胞性肝癌.術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT提示肝癌術(shù)后復(fù)發(fā),伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶.甲胎蛋白:569 μg/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶:212 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:187 U/L.遂行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化學(xué)栓塞治療2次,效果不佳.就診時(shí)癥見:腹部脹滿,四肢乏力明顯,肝區(qū)時(shí)有疼痛,口苦咽干,不渴,失眠多夢,食少、納差,小便不利,舌質(zhì)紅,苔白膩,脈弦數(shù).現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:肝癌術(shù)后(伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移);中醫(yī)診斷:肝積;證型:肝郁脾虛,水濕內(nèi)停;治法:疏肝實(shí)脾,利水除濕.處方:醋柴胡9 g、豬苓15 g、茯苓15 g、炒白術(shù)10 g、當(dāng)歸10 g、白芍15 g、黃芪30 g、黨參15 g、煅牡蠣先煎30 g、澤瀉15 g、丹皮10 g、虎杖15 g、垂盆草15 g、大棗3枚、甘草6 g,14劑,水煎服,每天1劑,早晚分服.

2015年4月8日二診:復(fù)查甲胎蛋白:358 μg/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶:126 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:103 U/L.服用14劑藥物后,四肢乏力不顯,腹脹稍減,口苦咽干明顯好轉(zhuǎn),肝區(qū)疼痛時(shí)作,夜寐尚可,食納一般,小便可,舌暗紅,苔白膩,脈弦.治法:利水除濕,祛瘀解毒.前方去當(dāng)歸、黃芪、牡丹皮,加烏藥15 g、延胡索10 g、鱉甲先煎15g、藤梨根10 g、山慈菇10 g.繼服14劑,服法同前.

2015年4月22日三診:復(fù)查甲胎蛋白:126 μg/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶:28 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:31 U/L.患者偶有肝區(qū)疼痛,體力恢復(fù),腹脹不顯,食納可,二便調(diào),夜寐安,舌質(zhì)暗,苔薄白,脈細(xì).治以扶正驅(qū)邪,抗癌解毒.前方去豬苓,加白僵蠶15 g、蜂房10 g、三七3 g.繼服14劑,服法同前.

按 患者肝癌術(shù)后,正氣耗散,脾虛失運(yùn),水濕內(nèi)停,故見腹脹、食少、納差;氣血化生不足,心神失養(yǎng),故見四肢乏力、失眠;肝郁化火,故見口苦咽干、多夢;肝郁氣滯,氣機(jī)不暢,故見肝區(qū)疼痛.治以疏肝實(shí)脾,利水除濕,方中柴胡疏肝解郁理氣,豬茯苓、炒白術(shù)、黨參實(shí)脾利水,當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血養(yǎng)肝,黃芪補(bǔ)氣利水,澤瀉利水除濕,丹皮清肝熱,煅牡蠣重鎮(zhèn)安神,軟堅(jiān)散結(jié),虎杖、垂盆草護(hù)肝解毒,大棗、甘草調(diào)和脾胃.二診時(shí),患者正氣尚足,肝郁化火癥狀漸消,予以烏藥、延胡索理氣止痛,鱉甲祛瘀軟堅(jiān),藤梨根、山慈菇抗癌解毒.三診時(shí),患者正氣恢復(fù),諸癥好轉(zhuǎn),予以白僵蠶化痰濁,蜂房助陽攻毒,三七活血化瘀,全方扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施,實(shí)乃標(biāo)本兼治的佳方.3個(gè)月后隨訪,患者病情穩(wěn)定,甲胎蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)恢復(fù)正常.

[1] 魏礦榮,彭俠彪,梁智恒,等.全球肝癌流行概況[J].中國腫瘤,2015,24(8):621-630.

[2] 高連印,韋艾凌.活血化瘀藥調(diào)控肝細(xì)胞癌微環(huán)境細(xì)胞因子影響腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)機(jī)制初探[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2014,7(2): 119-121.

[3] 張?jiān)?陳曦琰,符昱,等.舒鵬教授防治胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)滴[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥,2014,25(8):1974-1975.

[4] 郝希山,魏于全.腫瘤學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:120.

[5] 程海波,沈衛(wèi)星,吳勉華,等.基于腫瘤微環(huán)境的癌毒病機(jī)理論研究[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,30(2):105-107.

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(本文編輯:蒲曉田)

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A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.01.015

210017 南京,江蘇省第二中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

岳煜(1973-),碩士,副主任中醫(yī)師.研究方向:中醫(yī)內(nèi)科.E-mail:zyqlwwork@126.com

2015-10-10)