鄭承澤 黃所新 孟婧勔

城市基層公立醫(yī)院現(xiàn)狀及在新醫(yī)改中的發(fā)展對策

鄭承澤 黃所新 孟婧勔

城市基層公立醫(yī)院主要承擔城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療和衛(wèi)生保健工作。當前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革給城市基層公立醫(yī)院帶來了機遇，但是這些醫(yī)院也存在自身的弱點和劣勢。完善城市基層公立醫(yī)院功能，建立發(fā)展的長效機制，需要醫(yī)院的管理者從職能定位、管理創(chuàng)新、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、人才培養(yǎng)和醫(yī)療安全等上進行思考。

城市基層公立醫(yī)院；醫(yī)改；服務(wù)；管理

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，城市基層公立醫(yī)院必將扮演更重要的醫(yī)療角色，在基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)和健康保健等上面的任務(wù)會不斷增多。而如何適應(yīng)這些變化，真正做到受社會和民眾信賴和歡迎，值得城市基層公立醫(yī)院的管理者進一步深入思考。

1 城市基層公立醫(yī)院的現(xiàn)狀

1.1 城市基層公立醫(yī)院的基本特點 多數(shù)城市基層公立醫(yī)院有這些基本特點：規(guī)模比較小、認可度不高；缺少資金更新設(shè)備、滿足不了民眾需求；院區(qū)房屋陳舊、服務(wù)設(shè)施老化；醫(yī)療人才短缺、缺乏技術(shù)支撐；以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象比較突出、服務(wù)質(zhì)量不高等。由于地域、出資渠道和經(jīng)濟基礎(chǔ)的不一致，部分城市基層公立醫(yī)院的狀況不盡相同，獨樹一幟，在激烈競爭的醫(yī)療市場中表現(xiàn)不俗，擁有自己一席之地。經(jīng)過幾十年的改革和市場沖擊，無論城市基層公立醫(yī)院現(xiàn)狀如何，應(yīng)該來說還沒垮掉、能生存下來的都是有價值、有發(fā)展?jié)摿Φ尼t(yī)院。

1.2 國家政策對城市基層公立醫(yī)院的影響 隨著醫(yī)改深入，國家陸續(xù)出臺了不少新政：（1）構(gòu)建起布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系和分級診療就醫(yī)格局，有效緩解群眾看病難、看病貴問題[1]。政府已明確提出控制大型公立醫(yī)院規(guī)模，調(diào)整醫(yī)療價格，取消藥品加成，逐步建立分級診療模式[2]，開始鼓勵組建緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，以便把更多人才、技術(shù)、資金引向基層。（2）2015年國家衛(wèi)計委發(fā)布最新《關(guān)于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》，預(yù)期可達到推進醫(yī)師合理流動、規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、確保醫(yī)療質(zhì)量安全的要求。（3）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險付費總額控制的實施[3]，使得擴規(guī)模、靠數(shù)量發(fā)展的模式受到制約，并給城市基層公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的發(fā)展留有空間。（4）國家出臺了《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》。人民群眾對醫(yī)療服務(wù)提出了更多更高的要求，也給醫(yī)療行業(yè)帶來了更多挑戰(zhàn)和機遇[4]。隨著城鎮(zhèn)化、人口老齡化和疾病譜的變化，居民健康需求釋放，迫切需要增加醫(yī)療服務(wù)供給，滿足群眾多層次、多樣化的健康需求；未來健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)將是全生命周期的健康管理服務(wù)，相對于現(xiàn)在的服務(wù)范圍，疾病預(yù)防和保健將成為重要的角力戰(zhàn)場。因此，在治病的同時更加注重防病是未來發(fā)展的方向。

這些新政，無疑給城市基層公立醫(yī)院帶來了利好消息，其承擔、服務(wù)于常見病和多發(fā)病，解決基本醫(yī)療問題的職能進一步明確，社會地位將得到加強。

另外，城市基層公立醫(yī)院擁有非營利、公益性的屬性，不僅有一定的資金補助和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，尤其承擔的屬地或地段醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)等任務(wù)，使其在這輪改革中具有較好政策上的承接性，應(yīng)該成為改革中的生力軍。

2 在新醫(yī)改中城市基層公立醫(yī)院發(fā)展對策

城市基層公立醫(yī)院要根據(jù)自身特點和國家政策調(diào)整建立一定的經(jīng)營格局。大部分患者到城市基層公立醫(yī)院去還是看一些“常見病”、“多發(fā)病”，如何在“?！焙汀岸唷敝写_立優(yōu)勢，除了“院有重點、科有特色、人有專長”外，應(yīng)該確立大門診（科室齊全、特色明顯）和慢性病、老年病管理的格局，同時要清楚自身的樞紐優(yōu)勢：即上可與大型醫(yī)院建立良好的溝通渠道甚至醫(yī)療聯(lián)合體，下可接地氣與廣大民眾生活相連。

力爭搭上經(jīng)濟發(fā)展便車，把控醫(yī)療總需求份額和分享深化改革的紅利，在“優(yōu)質(zhì)服務(wù)、細化質(zhì)量、規(guī)范收費、建好團隊、塑造形象”等上下功夫，讓城市公立基層醫(yī)院最終能走上“有職能、有質(zhì)量、有環(huán)境、有口碑”的基本化（基本醫(yī)療）、社區(qū)化（公共衛(wèi)生服務(wù)）發(fā)展之路。

2.1 把握職能定位，更新服務(wù)理念 城市基層公立醫(yī)院多承擔基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，這不僅是職責(zé)所在，還是服務(wù)功能的延伸和放大。要實現(xiàn)自身價值還就必須從目前的傳統(tǒng)職能中轉(zhuǎn)移視線和思想，走上“防病保健+診療+病后康復(fù)指導(dǎo)”的多功能崗位。為此城市公立基層醫(yī)院必須從院內(nèi)外兩個方面下功夫。

對內(nèi)要抓好內(nèi)涵管理。明確機構(gòu)管理方式、人員編制、經(jīng)濟預(yù)算；建立有效的工作制度，從嚴管理、依法治院；提高干部職工工作的積極性，改變知識陳舊、創(chuàng)新不夠的局面；樹立患者利益至上觀念（以患者為中心），做好協(xié)同合作工作，提高執(zhí)行效率；加強績效考核，建立科學(xué)評價機制；完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理，加強行風(fēng)監(jiān)督和檢查，切實形成良好的醫(yī)風(fēng)、院風(fēng)。

對外要樹立良好的社會形象。（1）樹立人人都是主人翁和代言人的理念，規(guī)范、文明的言行不僅是服務(wù)，還是內(nèi)涵、素養(yǎng)，是職業(yè)精神。（2）改變簡單的“坐堂行醫(yī)”模式，主動適應(yīng)新醫(yī)改帶來的新變化、新要求；通過充實門診工作，組建社區(qū)醫(yī)護團隊，以滿足患者多層次、多樣化需求。（3）堅持開展和豐富惠民便民措施，替民眾算好健康賬、經(jīng)濟賬。

2.2 重視患者感受，做好優(yōu)質(zhì)服務(wù) 醫(yī)療質(zhì)量的確很重要，但是所有的工作重點都在這個上面，不去研究患者的感受，將陷入管理的被動?；ヂ?lián)網(wǎng)中有一詞條叫“用戶體驗”，強調(diào)感受、重視需求。醫(yī)療服務(wù)也一樣，患者在體驗中，如果做得好，不久就會口口相傳，如果做得差，患者自然“敬而遠之”。許多患者不是因為城市基層公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量高才選擇來看病，而是患者認為自己會在這里得到重視和珍重。從單純醫(yī)療質(zhì)量控制轉(zhuǎn)向患者更高層次精神需求的滿足，可“倒逼”醫(yī)療質(zhì)量的不斷改善。

與患者溝通中如何說好第一句話和每一句話是藝術(shù)，也是技巧，常常決定著患者好或壞的判斷。要通過良好的語言表達、熱情的服務(wù)、有效的溝通及各種媒介的形象宣傳搶占患者“心理市場”，讓患者在第一時間產(chǎn)生尊重和信賴。

如果不提高對患者感受的重視，城市公立基層醫(yī)院將會陷入競爭的困境?，F(xiàn)在很多高端醫(yī)院、牙科診所、月子中心很火爆，在香港、一些發(fā)達國家，人們更加青睞私人診所。究其原因，主要是這些地方滿足了患者更高層次的服務(wù)需求：精神、服務(wù)、環(huán)境甚至身份地位等方面。這符合一切以患者需求至上為核心理念[5]。

2.3 建立自身優(yōu)勢，贏取患者信任 傳統(tǒng)觀念中，患者總是認為規(guī)模越大的醫(yī)院就是越好的醫(yī)院，因為規(guī)模代表實力，實力意味著信任。這方面，許多城市基層公立醫(yī)院不具有優(yōu)勢。換一種思維——城市基層公立醫(yī)院能否擁有“三級醫(yī)院硬件設(shè)施(不全是設(shè)備和環(huán)境)、二級醫(yī)院技術(shù)能力（一批基層優(yōu)秀人才）和一級醫(yī)院的收費標準（價廉實惠）”？許多發(fā)達地區(qū)和基礎(chǔ)條件較好的城市基層公立醫(yī)院已具備了這些特點，不僅塑造了形象，留住了基層優(yōu)秀人才，而且為眾多患者認可。

技術(shù)及設(shè)備是硬軟實力的最真實寫照，也是權(quán)威性的有力證明，要盡量把“常見病、多發(fā)病和老年病”診治的優(yōu)勢展示給患者。要把最好醫(yī)護團隊，推介給廣大民眾，這是建立患者信任感最直接的方式。醫(yī)護人員要學(xué)會營銷自己、宣傳自己。有時候，在誠信基礎(chǔ)上，靈活處事可能事半功倍。適當?shù)陌b和修飾是管理者必不可少的環(huán)節(jié)，也是市場競爭中不可或缺的手段。

2.4 尊重職工價值，促進人才成長

2.4.1 加強人才隊伍建設(shè) “顧客滿意也包括內(nèi)部顧客及醫(yī)務(wù)人員的滿意，醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療質(zhì)量的具體執(zhí)行者，要創(chuàng)造義務(wù)人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)質(zhì)量的良好環(huán)境”[6]。“高質(zhì)量、高水平和高滿意率”的工作是靠職工干出來的。城市基層公立醫(yī)院對醫(yī)護人員的吸引力不及大醫(yī)院，因此要積極樹立“人人都是人才的大人才觀”，找準人才中的關(guān)鍵少數(shù)，給“想做事、能做事、做成事”的人提供成長的空間。要摒棄“落后職工的觀念”，最大限度激發(fā)每一位員工的工作熱情，形成合力，源源不斷地為發(fā)展提供正能量。

2.4.2 健全激勵機制 醫(yī)院的績效與薪酬管理始終是一所醫(yī)院管理的基礎(chǔ)、支點和杠桿。其意義是通過測量每個醫(yī)務(wù)人員、每個以來歐部門以及每家醫(yī)院的工作、效率、效益、效能，來發(fā)揮其獨特的作用[7]。工資、獎金和福利待遇，以及晉升、晉職的愿望一直是職工最敏感、最關(guān)心的話題。要按照“公開、公正”和“效能優(yōu)先，兼顧公平”的原則，不唯學(xué)歷、資歷、關(guān)系，看中工作實績和工作能力，提供上升通道，合理設(shè)定薪酬；搭建職代會平臺，規(guī)范決策程序，充分發(fā)揮職工的主觀能動性：引入競爭機制，做到干部能上能下、崗位能高能低；人人享有學(xué)習(xí)機會，加強技術(shù)培訓(xùn)和對外交流。適當提高醫(yī)務(wù)人員待遇，解決醫(yī)務(wù)人員后顧之憂，增加職業(yè)自豪感[8]。

2.4.3 重視精神上的需求 職工常常通過情緒表達或宣泄“滿意或不滿意”。情緒具有感染性，一個領(lǐng)導(dǎo)者的情緒狀態(tài)可以影響一個工作團隊大約50%～70%的情緒[9]。職工需求豐富，是有層次、變化和差異的，管理者要通過多舉措，把職工對物質(zhì)文明和精神文明不斷追求作為工作的動力和持續(xù)改進的目標。關(guān)愛職工，解決他們的實際困難，做好人文關(guān)懷。大力塑造“懂文明、守紀律、重情趣、有品位”的職工。

2.5 以安全為保障,實現(xiàn)醫(yī)院健康發(fā)展 當下，醫(yī)患矛盾比較突出，傷醫(yī)事件頻發(fā)。城市基層公立醫(yī)院處于這種醫(yī)療大環(huán)境中，安全管理不容忽視。目前，城市基層公立醫(yī)院抗風(fēng)險力量不夠強大，一旦出現(xiàn)安全事故，帶來的一系列后果常常是不可挽回的，因此這些醫(yī)院更要把安全作為醫(yī)療工作的基礎(chǔ)，它關(guān)系到醫(yī)院的穩(wěn)步發(fā)展，關(guān)系到職工和患者的生命健康。

要做好職工全員安全教育、培訓(xùn)、考試等各個環(huán)節(jié)的工作，使每個人都牢固樹立“安全永遠第一”的思想；要建立安全目標責(zé)任制度，將安全目標分解到科、到人，建立全方位、全時制的安全工作網(wǎng)絡(luò)；要加大對關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵點、關(guān)鍵人的管理力度，增加檢查次數(shù)，提高職工安全的警惕性，做到安全工作“時時講、天天講、月月講、年年講”。

3 結(jié)語

新醫(yī)改給城市基層公立醫(yī)院創(chuàng)造了很多新機會，但由于不少城市基層公立醫(yī)院以往經(jīng)營上粗放式作風(fēng)，往往是憑經(jīng)驗和自身感覺做事，如果不注重營銷上的創(chuàng)新、管理上的升級和內(nèi)涵上的修煉，今后仍舊會面臨眾多的變數(shù)和洗牌，可能淘汰出局，敗下陣來。

[1] 國務(wù)院辦公廳．關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2015〕38號）[EB/OL］.(2015-05-06)(2015-05-17).http://www. gov.cn/.

[2] 國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2015〕70號）[EB/OL］.http://wenku.baidu.com/view/54 c 2dc 4 fad 51 f 01 dc 381 f 13 e.html.

[3] 國家人力資源和社會保障部．關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見（人社部發(fā)[2012]70號）[EB/OL］.(2012-11-14)(2012-12-04). http://www.mohrss.gov.cn/.

[4] 劉明玉,周永清,劉寶珩.推進基層醫(yī)院科研發(fā)展思考[J].當代醫(yī)學(xué)，2014,20(9)：18-19.

[5] 貝瑞，賽爾曼．向世界最好的醫(yī)院學(xué)管理[M]．北京：機械工業(yè)出版社，2009：21.

[6] 易利華.醫(yī)院精益管理鏈[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2014：8.

[7] 易利華.醫(yī)院精益管理鏈[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2014：210.

[8] 張宇馳.基層醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)狀與出路初探[J].當代醫(yī)學(xué)，2010,16(27)：2-3.

[9] 奇普?康利．如何控制自己的情緒：最有效的22個情緒管理定律[M].北京：中信出版社，2013：14.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.13.005

湖北 430019 長江水利委員會長江醫(yī)院 （鄭承澤 黃所新 孟婧勔）