黃雅慧教授運(yùn)用三仁湯化裁治療脾胃病的臨床經(jīng)驗(yàn)

王　飛　指導(dǎo)　黃雅慧

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)2014級研究生·咸陽　712046）

·經(jīng)驗(yàn)介紹·

黃雅慧教授運(yùn)用三仁湯化裁治療脾胃病的臨床經(jīng)驗(yàn)

王飛指導(dǎo)黃雅慧*

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)2014級研究生·咸陽712046）

目的：總結(jié)黃雅慧教授運(yùn)用三仁湯化裁治療脾胃病的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：通過導(dǎo)師面授、門診及查房整理導(dǎo)師運(yùn)用三仁湯化裁治療脾胃病的臨床經(jīng)驗(yàn)，體會(huì)中醫(yī)異病同治理論在脾胃病中應(yīng)用，觀察中醫(yī)藥治療不同疾病的優(yōu)勢及療效。結(jié)果：黃雅慧教授運(yùn)用三仁湯化裁治療濕熱型脾胃不同疾病有顯著療效。結(jié)論：黃雅慧教授運(yùn)用三仁湯化裁治療濕熱型脾胃不同疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)，值得臨床推廣。

三仁湯黃雅慧教授異病同治

1　黃雅慧

黃雅慧，女，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，陜西省名中醫(yī)，國家級及王飛，女，陜西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生

省市級重點(diǎn)?？莆靼彩兄嗅t(yī)醫(yī)院脾胃病科及內(nèi)窺鏡室主任，學(xué)科帶頭人。兼中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)委員，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)消化病學(xué)分會(huì)理事，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)第一屆消化病學(xué)專家委員會(huì)委員，中國民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)常務(wù)理事，陜西省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)副主任委員，陜西省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)委員，陜西省老年保健醫(yī)學(xué)會(huì)理事，陜西省中醫(yī)藥科技開發(fā)研究會(huì)脾胃病分會(huì)副主任委員，陜西省中醫(yī)藥專家委員會(huì)委員，西安市消化病學(xué)會(huì)常委，西安市干部保健學(xué)會(huì)委員及陜西省醫(yī)療事故鑒定專家?guī)斐蓡T等職務(wù)。長期從事消化病科研、教學(xué)及臨床工作，擅長運(yùn)用消化內(nèi)鏡及中醫(yī)藥診治脾胃病科常見病、多發(fā)病及疑難雜癥。主持及參與省市級科研課題十二項(xiàng)，獲西安市科技成果獎(jiǎng)兩項(xiàng)，參與編寫醫(yī)著一部，發(fā)表學(xué)術(shù)論文50余篇。

2　三仁湯

三仁湯出自清代醫(yī)家吳鞠通《溫病條辨·上焦篇第四十三條》：“頭痛，惡寒，身重疼痛，舌白，不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱……長夏深秋冬日同法，三仁湯主之?！眳鞘险J(rèn)為“濕為膠滯陰邪，若加柔潤陰藥，二陰相合，同氣相求，遂有錮結(jié)而不可解之勢，惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也?！弊鎳t(yī)學(xué)認(rèn)為“濕為陰邪，留戀難散，故汗解不能、攻下無濟(jì)，既不可辛散燥奪，又不可苦寒直折”［1］。三仁湯原方主要是由杏仁、白蔻仁、生薏苡仁、厚樸、通草、滑石、淡竹葉、半夏組成。方中杏仁宣上焦之肺氣，氣行則濕化；白蔻仁暢中焦之脾氣；薏苡仁滲濕利水而健脾，使?jié)駸釓南陆苟ィ蝗屎嫌茫狗窒?，是為君藥?；?、通草、竹葉加強(qiáng)君藥清熱利濕，為臣藥。半夏、厚樸化濕行氣，散結(jié)除滿，為佐藥?？v觀全方，本方體現(xiàn)了宣上、暢中、滲下，三焦分消的配伍特點(diǎn)，具有宣暢氣機(jī)、清利濕熱之功。

3　名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

黃教授行醫(yī)三十年，對于脾胃病治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，她應(yīng)用三仁湯治療濕熱型各種疾病療效顯著，但原方中通草、滑石性寒涼，易損傷中焦脾胃，故將原方組成及劑量調(diào)整為：杏仁10g，白蔻仁10g，生薏苡仁30g，厚樸10g，車前草15g，淡竹葉12g，半夏15g。當(dāng)患者舌苔黃厚，久而不退者，可用滑石加強(qiáng)清熱利濕之功。以此為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)不同進(jìn)行加減，如反酸加煅瓦楞子30g，燒心加黃連3～9g、吳茱萸3g，納呆加焦三仙各15g，炒萊菔子15g，便秘減杏仁加炒桃仁15g，伴有脅痛、口苦加枳殼15g，佛手15g，柴胡10g，郁金10g，夜休差加夜交藤20g。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將個(gè)人學(xué)習(xí)黃雅慧導(dǎo)師運(yùn)用三仁湯化裁在臨床上異病同治的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

3.1胃痛（慢性胃炎）

何某，女，39歲，于2015年08月16日就診，以“間斷性胃脘部疼痛不適5年，加重2月”為主訴。5年前患者無明顯原因出現(xiàn)胃脘部疼痛，間斷性發(fā)作，未予重視，自服奧美拉唑，癥狀時(shí)輕時(shí)反復(fù)。2月前因飲食不當(dāng)，上癥加重，伴胃脘部脹滿不適，反酸、燒心，口苦，晨起惡心欲吐，乏力，二便可，食納一般，夜休差。舌淡紅，苔黃厚，脈細(xì)滑。胃鏡檢查診斷為：Barrett食管？慢性淺表性胃炎。既往體健。根據(jù)患者癥狀、舌脈及檢查，西醫(yī)診斷：1.慢性胃炎；2.Barrett食管；中醫(yī)診斷：胃痛，脾胃濕熱證，治以清熱利濕，理氣和中為法，方予三仁湯加減，藥物組成：生薏苡仁30g，豆蔻10g，杏仁10g，厚樸10g，姜半夏15g，車前草15g，淡竹葉12g，煅瓦楞子30g，柴胡10g，枳殼15g，郁金15g，黃連9g，吳芋3g，竹茹12g，元胡15g，夜交藤20g。7劑，水煎400ml，分兩次早晚溫服，每日1劑。二診：胃脘部疼痛、口苦、乏力明顯減輕，反酸、惡心欲吐及燒心消失，食納及夜休好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔黃厚，脈細(xì)滑。效不更方，繼續(xù)給予上方7劑治療。三診：患者諸癥基本消失，但舌苔稍白厚、大便偏稀，每日一次，隨減苦寒黃連6g，增加健脾利濕茯苓15g，7劑后隨訪患者無明顯不適，病情基本痊愈。

按：胃痛，又稱胃脘痛，最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·邪氣臟腑病形》指出：“胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛?！盵2]多見于西醫(yī)學(xué)的慢性胃炎（淺表性、萎縮性）、消化性潰瘍、急性胃炎、功能性消化不良、胃粘膜脫垂等疾病[2]。黃雅慧教授認(rèn)為引起胃痛的原因很多，如外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢和素體脾虛等，但不外乎外因、內(nèi)因、不內(nèi)外因，正如《三因極-病證方論·九痛敘論》：“若十二經(jīng)絡(luò)外感六淫，則其氣閉塞，郁于中焦，氣與邪爭，發(fā)為疼痛，屬外所因；若五臟內(nèi)動(dòng)，汨以七情，則其氣痞結(jié)，聚于中脘，氣與血搏，發(fā)為疼痛，屬內(nèi)所因；飲食勞逸，使臟氣不平，痞隔于中，食飲遁疰，變亂腸胃，發(fā)為疼痛，屬不內(nèi)外因?！彪S著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，食品種類繁多，令人目不暇接，飲食不節(jié)（不潔），或過饑過飽，貪食肥甘厚膩之品，過食辛辣刺激之物，飲酒如漿，久之損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，胃氣壅滯，不通則痛。誠如薛生白所言：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！惫势⑽笣駸嶙C胃痛較為常見。黃雅慧教授認(rèn)為上癥為飲食不節(jié)，損傷脾胃，納運(yùn)失司，升降失常，氣機(jī)不暢、水濕內(nèi)停，郁而化熱所致，辨證為脾胃濕熱證。方中三仁湯芳香化濁、宣通三焦氣機(jī)，氣暢濕行、脾運(yùn)復(fù)健，加煅瓦楞子制酸止痛，柴胡、枳殼疏肝理氣，黃連、吳芋取左金丸之意，再加郁金、竹茹清熱利濕，元胡活血止痛，夜交藤養(yǎng)心安神，而三診中諸癥基本好轉(zhuǎn)，又恐黃連苦寒、量大傷及中焦，故減量使用，加茯苓以健脾利濕。隨癥加減，則諸癥緩解。

3.2泄瀉（腸易激綜合癥）

王某，男，32歲，于2015年07月31日就診，以“大便次數(shù)增多半年，加重1周”為主訴。半年前因飲食不慎出現(xiàn)大便次數(shù)增多，3-4次∕日，未予重視，自服思密達(dá)，癥狀緩解。此后病情時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作。1周前因進(jìn)食辛辣食物后上癥加重，大便5-6次∕日，稀糊樣便，甚為稀水樣，量可，無粘液膿血，無里急后重，無腹痛，腹脹，偶口干口苦，口臭，食納可，小便可，夜休一般。舌尖紅苔黃厚，脈滑。腸鏡檢查示：未見明顯異常。既往體健。根據(jù)患者癥狀、舌脈及檢查，西醫(yī)診斷：腸易激綜合征；中醫(yī)診斷：泄瀉，濕熱蘊(yùn)結(jié)證，治以清熱利濕，分利止瀉為法，方予三仁湯加減，藥物組成：炒薏苡仁30g、豆蔻10g、杏仁10g、厚樸10g、半夏15g、淡竹葉12g、車前草15g、防風(fēng)10g、大腹皮15g、豬苓15g、葛根12g。7劑，水煎400ml，分兩次早晚溫服，每日1劑。二診：大便1-2次∕日，基本成形，量可，腹脹明顯減輕，口干、口臭消失，舌淡紅，苔較前明顯好轉(zhuǎn)，脈滑。效不更方，繼服上方中藥7劑治療。三診：患者訴大便1次∕日，黃色條狀便，余癥基本消失，但夜休欠佳，舌尖紅苔白，守原方加用夜交藤20g，繼服7劑治療。半年內(nèi)隨訪患者無明顯不適，病情基本痊愈。

按：泄瀉是指大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚為稀水樣便為主癥的病證[2]。首載于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·氣交變大論》中有“鶩溏”、“飧泄”、“注下”等病名。多見于西醫(yī)的急性腸炎、炎癥性腸病、腸易激綜合癥、吸收不良綜合征、腸道腫瘤、腸結(jié)核等。[2]導(dǎo)致泄瀉的因素很多：如感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)、病后體虛和稟賦不足等。但主要的病理因素是濕邪，濕為陰邪，易困脾陽，故《醫(yī)宗必讀》有：“無濕不成瀉”之說。黃雅慧教授認(rèn)為此乃濕邪內(nèi)生，濕郁化熱，濕熱壅滯，損傷脾胃，脾運(yùn)失職，小腸無以分清泌濁，則發(fā)生泄瀉，正如《景岳全書·泄瀉》中指出：“若飲食不節(jié)，起居不時(shí)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降而瀉痢作矣?！狈街腥蕼珪持?、滲下，加防風(fēng)，風(fēng)能勝濕、濕邪自祛，大腹皮以下氣寬中，豬苓以清熱利濕，使?jié)裥皬南陆轨畛?，葛根以升陽止瀉，夜交藤以養(yǎng)心安神。諸藥合用共奏清利濕熱之效，療效顯著。

3.3口瘡（復(fù)發(fā)性口腔潰瘍）

陳某，女，57歲，于2015年09月05日初診，自訴反復(fù)性口腔潰瘍3年，加重2周。3年前無明顯原因出現(xiàn)口腔潰瘍，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予口服中藥湯劑后，癥狀減輕。發(fā)病以來，病情反復(fù)。2周前上癥加重，現(xiàn)癥見：口腔多發(fā)潰瘍，口中黏膩，口澀，噯氣，伴胃脘部不適，餐后明顯，食納差，大便1次∕日，成形，小便可，夜休可。舌體胖大，邊有齒齦，苔根部黃厚，脈沉細(xì)。既往體健，平素嗜食辛辣、油膩之品。根據(jù)患者癥狀、舌脈，西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍；中醫(yī)診斷：口瘡，脾胃濕熱證，治以清熱化濕、健脾益氣為法，方予三仁湯加減，藥物組成：生薏苡仁30g，豆蔻10g，杏仁10g，厚樸10g，半夏15g，淡竹葉12g，車前草15g，白及15g，竹茹12g，枳殼15g，黃芪20g，黃柏10g，川牛膝10g，萊菔子15g。7劑，每日1劑，水煎400ml，分兩次早晚溫服。二診：口腔潰瘍、口中黏膩、胃脘不適明顯減輕，口澀、噯氣消失，偶口干，食納好轉(zhuǎn)，舌淡苔中白厚，脈沉細(xì)。一診方加用蒼術(shù)10g、知母12g，繼服中藥7劑治療。三診：口腔潰瘍、口中黏膩、胃脘不適消失，口干消失，食納好轉(zhuǎn)，余無不適，舌淡苔白，脈沉細(xì)，守二診方繼服7劑鞏固治療。此后隨訪患者無明顯不適，病情痊愈，未再發(fā)作。

按：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾開竅于口，口瘡發(fā)病與脾胃功能失調(diào)密切相關(guān)，《諸病源候論·口舌瘡候》指出“足太陰脾經(jīng)也，脾氣通于口，臟腑熱盛，熱乘脾氣沖于口舌，故口舌生瘡也”，《靈樞·脈度》指出“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣”?；颊邽橹欣夏昱?，平素嗜食辛辣、油膩之品，濕邪內(nèi)生，濕為陰邪，黏滯纏綿難愈，濕郁化熱，濕熱痹阻經(jīng)脈，損傷脈絡(luò)，故反復(fù)出現(xiàn)口腔多發(fā)潰瘍；脾開竅于口，濕熱蘊(yùn)脾，上蒸于口，則口中黏膩；濕熱郁久傷陰，則口干；濕熱阻滯中焦，胃失和降，則噯氣、胃脘部不適；舌體胖大，邊有齒齦，苔黃厚，脈沉細(xì)，均為脾胃濕熱蘊(yùn)結(jié)證。方中三仁湯化裁具有宣肺氣則濕化、暢脾氣則運(yùn)化、淡滲利水則濕熱祛，加黃芪、白及以健脾益氣、斂瘡生肌，竹茹、黃柏以清熱利濕，枳殼以寬中理氣，川牛膝以引熱下行，萊菔子以消食和胃。二診方加蒼術(shù)、知母以燥濕和胃、養(yǎng)陰生津。見效守方，療效顯著。

3.4便秘（功能性便秘）

王某，女，26歲，于2015年09月12日初診，自訴大便干結(jié)2年?，F(xiàn)癥見：大便干結(jié)，粘滯難下，2～3日1行，伴腹部脹滿不適，食納一般，小便可，夜休可。舌淡苔黃厚，脈沉細(xì)。腸鏡檢查示：未見明顯異常。既往體健。根據(jù)患者癥狀、舌脈及檢查，西醫(yī)診斷：功能性便秘；中醫(yī)診斷：便秘，濕熱證，治以清熱利濕、潤腸通便為法，方予三仁湯加減，藥物組成：生薏苡仁30g，豆蔻10g，杏仁10g，厚樸10g，半夏15g，淡竹葉12g，車前草15g，秦皮10g，木香9g，枳實(shí)15g，瓜蔞仁30g，生玉片12g，蒲公英15g。7劑，日1劑，水煎400ml，分兩次早晚溫服。二診：大便每1-2日1行，腹部脹滿減輕，余無不適，舌淡苔較前好轉(zhuǎn)，脈沉細(xì)。守方續(xù)進(jìn)，繼續(xù)給予上方7劑治療。三診：大便1次∕日，成形軟便，腹脹消失，但食納欠佳，舌淡，苔稍白厚，增加消食和胃萊菔子15g，7劑后隨訪患者未訴不適。

按：便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證[2]。《內(nèi)經(jīng)》稱之為“大便難”、“后不利”。《傷寒論》稱便秘為“不大便”、“大便硬”、“陰結(jié)”、“不更衣”、“谷氣不行”等。多見于西醫(yī)學(xué)的功能性便秘、腸道激惹綜合征、藥物性便秘等[2]。其基本病機(jī)是大腸傳導(dǎo)失常，同時(shí)與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)。黃雅慧教授認(rèn)為此乃濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道，腑氣不通、津傷耗液，腸失濡潤，故出現(xiàn)大便干結(jié)。對于濕熱蘊(yùn)結(jié)證便秘，治法應(yīng)以清熱利濕、潤腸通便為主，正如《景岳全書·秘結(jié)》曰：“陽結(jié)者邪有余，宜攻宜瀉者也；陰結(jié)者正不足，宜補(bǔ)宜滋者也。斯二者即知秘結(jié)之綱領(lǐng)矣?！鄙戏饺蕼ㄈ箽鈾C(jī)，使?jié)駸嶙猿?，邪去便通，加蒲公英、秦皮以清熱利濕，木香、枳?shí)以行氣導(dǎo)滯、通腑瀉熱，瓜蔞仁、生玉片以潤腸通便、下氣除脹，萊菔子以消食和胃。辨證施方，療效顯著。

4　結(jié)論

以上胃痛、泄瀉、口瘡、便秘四者病證雖然不同，但辨證皆為濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致，故以清熱利濕為主要的治療原則，采用以三仁湯為主方進(jìn)行治療，體現(xiàn)了宣上、暢中、滲下，三焦分消的配伍特點(diǎn)及異病同治理論。黃雅慧教授運(yùn)用三仁湯，在治療多種脾胃疾病，屬濕熱病證者，均取得顯著療效，且具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義，因此值得推廣應(yīng)用。并且導(dǎo)師黃雅慧教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)將三仁湯在治療脾胃病方面特點(diǎn)總結(jié)為：三仁湯治脾胃病，適用濕熱中阻型，中焦癥見胃脹痛，反酸燒心呃逆中，納呆口粘身困重，便秘便溏不暢通，胃腸疾病屬此型，此方用之最適用，臨床應(yīng)用要靈活，才顯此方大功能。

可見臨床中只要病機(jī)相同的不同病證，均可用相同的方藥進(jìn)行治療，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)隨癥進(jìn)行加減，均可獲得良效。中醫(yī)治病應(yīng)宗其法、施其方、應(yīng)其變，知常達(dá)變，法即病機(jī)，方為主方，變就是根據(jù)疾病的伴隨癥狀再加減方藥。臨證善于把握三焦辨證要領(lǐng)，靈活運(yùn)用三仁湯治療各科雜病，臨床中尊古不泥古，治病尋病機(jī)，異病可同治。[3]

[1]王平，于曉強(qiáng)，史俊芳，等.三仁湯治療內(nèi)科雜病的研究概述[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014,9（1）：98.

[2]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].中國中醫(yī)藥出版社出版，2007：186-250.

[3]張永康，曹方，王素君，等.從三仁湯臨床應(yīng)用看中醫(yī)異病同治[J].中國中醫(yī)急癥，2015,24（3）：560-561.

（2016-01-27收稿）

* 西安市中醫(yī)醫(yī)院·710000