尚艷杰　李夢陽

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱　150036）

針刺結(jié)合MOTOmed重復(fù)性訓(xùn)練治療中風(fēng)后痙攣狀態(tài)的研究

尚艷杰李夢陽*

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱150036）

目的：觀察針刺結(jié)合MOTOmed重復(fù)性訓(xùn)練治療中風(fēng)后痙攣狀態(tài)的臨床療效。方法：將60例中風(fēng)后痙攣偏癱患者隨機(jī)分配到治療組和對照組，各30例，采用規(guī)范化的診斷和Ashworth痙攣狀態(tài)量表、腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損評定法、Fugly-Meyer評分法、Barthel分級測定評分法進(jìn)行療效判定，治療組采用針刺結(jié)合MOTOmed重復(fù)性訓(xùn)練，對照組采用MOTOmed重復(fù)性訓(xùn)練進(jìn)行治療。結(jié)果：兩組均能改善中風(fēng)后痙攣偏癱狀態(tài)，治療組總有效率為80%，對照組總有效率為66.67%，兩組總有效率比較有顯著性差異（P<0.05），且兩組患者的Ashworth痙攣狀態(tài)評分、神經(jīng)功能缺損評分均較治療前顯著降低，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；Fugly-Meyer評分和Barthel分級測定評分均較治療前顯著提高，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針刺結(jié)合MOTOmed重復(fù)性訓(xùn)練能夠明顯降低中風(fēng)后痙攣偏癱患者的痙攣程度和神經(jīng)功能缺損程度，提高患者的運(yùn)動能力、日常生活能力和生活質(zhì)量，有理論指導(dǎo)意義和臨床應(yīng)用價值。

針刺MOTOmed訓(xùn)練中風(fēng)偏癱痙攣

在我國，隨著老齡化以及生活水平的提高，中風(fēng)已經(jīng)成為病死率僅次于心臟病和腫瘤的疾病。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，中風(fēng)患者大約78%～88%可以生存下來，但大多數(shù)都遺留有不同程度的功能障礙，其中中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)約占80%[1]。

中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)是中風(fēng)偏癱患者存在的最常見的殘障表現(xiàn)，也是治療中最棘手的后遺癥，是阻礙患者獨(dú)立生活能力恢復(fù)、回歸社會的主要原因。目前，對于中風(fēng)偏癱痙攣尚無特效治療方法，藥物巴氯芬、肉毒桿菌毒素以及其他鎮(zhèn)定藥物對痙攣有一定的緩解作用，但是臨床副作用較大，作用僅維持?jǐn)?shù)月，且對病人的運(yùn)動功能或每天生活活動的改進(jìn)無明顯影響，療效難以達(dá)到令人滿意的程度。若病情長期不愈，將給患者的日常生活帶來巨大的不便與痛苦，現(xiàn)筆者將近一年臨床觀察針刺結(jié)合MOTOmed重復(fù)性訓(xùn)練治療中風(fēng)后痙攣狀態(tài)所取得的較好療效總結(jié)如下：

1　臨床資料

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》對中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；

（2）經(jīng)CT或MRI證實(shí)，符合1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議對假性延髓麻痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；

（3）年齡45歲以上，70歲以下，男女均可；

（4）病程在2周～4個月之間；

（5）意識清楚或僅輕度意識障礙,病情基本穩(wěn)定，有肢體痙攣偏癱；

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）雖有中風(fēng)，但無肢體痙攣性偏癱的患者；

（2）中風(fēng)后重度認(rèn)知障礙者合并心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾及精神病患者；

（3）近期服用過中西鎮(zhèn)靜藥物及肌肉松弛者；

（4）中風(fēng)病發(fā)病時間小于2周或大于4個月者；

（5）年齡45歲以下，70以上的患者；

（6）意識不清、昏迷、不配合治療者。

1.3臨床資料

全部病例(60例)均來自于黑龍江省中醫(yī)藥研究院針灸科門診及住院患者。遵從隨機(jī)分配原則，采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例中風(fēng)后痙攣偏癱患者隨機(jī)分為兩組：1.治療組：針刺結(jié)合MOTOmed重復(fù)刺激運(yùn)動組，2.對照組：MOTOmed重復(fù)性訓(xùn)練組，每組各30例。其中年齡最小的45歲，最大的70歲，平均55.9±6.05歲，病程均大于2周少于4個月。經(jīng)t檢驗，兩組性別、年齡、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，無顯著性差異（P＞0.5），具有可比性。

2　治療方法

2.1治療組

針刺結(jié)合重復(fù)性訓(xùn)練組

2.1.1針刺取穴頭穴：百會透曲鬢、前頂透懸顱、四神聰+患側(cè)運(yùn)動區(qū)、感覺區(qū),上肢：肩髃、手三里、合谷、外關(guān)+上肢運(yùn)動點(diǎn)1、2、3,運(yùn)動點(diǎn)1：后上臂肱骨內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)（腋后紋頭下3寸，肱骨內(nèi)側(cè)緣）,

運(yùn)動點(diǎn)2：后上臂肱骨外側(cè)緣中點(diǎn)下0.5寸（腋后紋頭下3.5，肱骨內(nèi)側(cè)緣）,

運(yùn)動點(diǎn)3：后上臂肱骨外側(cè)緣下1/4（肘后紋頭肱骨外側(cè)髁上2寸，肱骨外側(cè)緣）,下肢：足三里、陽陵泉、環(huán)跳、風(fēng)市+下肢運(yùn)動點(diǎn)4、5、6、7,運(yùn)動點(diǎn)4：后大腿股骨內(nèi)側(cè)緣1/4（臀橫紋下4寸，股骨內(nèi)側(cè)緣）,

運(yùn)動點(diǎn)5：后大腿股骨內(nèi)側(cè)緣上1/4（臀橫紋下4寸，股骨內(nèi)側(cè)緣，4點(diǎn)向內(nèi)側(cè)旁開0.5寸）,

運(yùn)動點(diǎn)6：后大腿后大腿股骨內(nèi)側(cè)緣上1/5（臀橫紋下3寸，股骨內(nèi)側(cè)緣）,

運(yùn)動點(diǎn)7：后大腿后大腿股骨內(nèi)側(cè)緣上中點(diǎn)（臀橫紋下7寸，股骨內(nèi)側(cè)緣）,

根據(jù)患者痙攣狀態(tài)及部位隨癥加減、配伍穴位，如患側(cè)經(jīng)筋屈曲拘攣者，肘部配取曲澤，腕部配取大陵，膝部配取曲泉，踝部配取太溪，乃陽病取陰之意；如言語蹇澀，配啞門、廉泉、通里[4]。

2.1.2針刺操作單純針刺，以上諸穴得氣后留針40min，留針期間行針2次，每次行針60s。兩周為l療程，休息1天后進(jìn)行下一療程，連續(xù)治療兩個療程。

2.1.3MOTOmed重復(fù)性訓(xùn)練采用德國RECK公司生產(chǎn)的MOTOmedviva2型智能訓(xùn)練器械，讓患者主動的做循環(huán)訓(xùn)練。訓(xùn)練方法分三步：

患者坐于椅子上，面對MOTOmed顯示屏，向前做上肢及下肢環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動，各30min/d，6d/w，訓(xùn)練2w。

（2）15min向前的上肢環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動、15min向后運(yùn)動及30min下肢向前運(yùn)動2w。

（3）重復(fù)第一步訓(xùn)練2w。訓(xùn)練過程中對每個訓(xùn)練者進(jìn)行檢測。

2.2對照組

MOTOmed重復(fù)性訓(xùn)練組

采用德國RECK公司生產(chǎn)的MOTOmedviva2型智能訓(xùn)練器械做重復(fù)性訓(xùn)練，操作同治療組。

3　療效判定

Ashworth評分法：參考《改良Ashworth量表標(biāo)準(zhǔn)》，對患者治療前后的肌張力情況進(jìn)行量化評分，0級：無肌張力增加，1分；1級：輕微增加，表現(xiàn)為在抓握中被動屈或伸至最后有小阻力，2分；1+級：輕微增加，表現(xiàn)為在抓握至一半ROM以上有輕微阻力增加，3分；2級：肌張力在大部分ROM中有較大阻力增加，但肢體被動活動容易，4分；3級：肌張力明顯增加，被動活動困難，5分；4級：受累部分肢體強(qiáng)直性屈曲或伸直，6分。以肌張力恢復(fù)到正常為治愈；降低2級或以上為顯效；降低1級為有效；無變化或增加為無效。

神經(jīng)功能缺損評定法：參考《臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表》對患者治療前后神經(jīng)功能進(jìn)行量化評分，總分為45分，記輕型0-15分，中型16-30分，重型31-45分。以尼莫地平法進(jìn)行運(yùn)算，功能缺損評分減少46%～100%為顯著進(jìn)步；功能缺損評分減少18%～45%為進(jìn)步；功能缺損評分減少或增加18%為無變化。

Fugly—Meyer運(yùn)動功能評定標(biāo)準(zhǔn)：參考《簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定法》對治療組與對照組的治療前后的Fugly-Meyer運(yùn)動功能進(jìn)行量化評分，共50項評定項，最高總積分為100分，0-49分表示患肢嚴(yán)重運(yùn)動障礙；50-84分表示患肢明顯運(yùn)動障礙；85-95分表示患肢中等運(yùn)動障礙；96-99分表示患肢輕度運(yùn)動障礙。以尼莫地平法進(jìn)行運(yùn)算，減分率大于60%為顯效，減分率20%以上60%以下為有效，減分率小于20%為無效。

Barthel指數(shù)計分法：采用Barthel指數(shù)評定量表來測定日常生活能力，對治療組與對照組治療前后進(jìn)行量化評分，認(rèn)定表包括10項指標(biāo)（大、小便、吃飯、修飾、用廁、穿衣。轉(zhuǎn)移、活動（步行）、上下樓、洗澡）。Barthel指數(shù)計分法將ADL能力分為3級：大于60分者為良，少依賴；61～41分為中，有功能障礙，依賴明顯；小于40分者為差，完全依賴。

尼莫地平法：即減分率=[(治療前量表評分-治療后量表評分)/治療前量表評分]×100%。

4　統(tǒng)計學(xué)處理

4.1兩組患者臨床療效比較，見表1

表1　兩組患者臨床療效比較例

由表1可見，經(jīng)x2檢驗，P＜0.05，有顯著差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義。表明治療組優(yōu)于對照組。

4.2兩組患者治療前后痙攣程度評分比較

表2　兩組患者治療前后痙攣程度評分比較（±s，分）

表2　兩組患者治療前后痙攣程度評分比較（±s，分）

痙攣程度評　定治療組對照組治療前治療后治療前治療后治　愈2.25±0.431.00±0.002.67±0.471.00±0.00顯　效5.06±0.752.44±0.704.33±0.752.33±0.75有　效4.00±0.823.00±0.824.70±1.423.70±1.42無　效5.14±1.365.14±1.365.64±0.485.64±0.48

由表2可見,兩組患者治療后評分均較治療前顯著降低（P＜0.05）。治療前兩組患者的痙攣狀態(tài)評分之間比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性；治療后，治療組的痙攣狀態(tài)評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,說明治療組優(yōu)于對照組。

4.3兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較

表3　兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評定比較表

由表3可見,兩組患者治療后評分均較治療前顯著降低（P＜0.01）。治療前兩組患者的神經(jīng)功能缺損評分之間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性；治療后，治療組的神經(jīng)功能缺損評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）,說明治療組優(yōu)于對照組。

4.4兩組患者治療前后Fugly-Meyer運(yùn)動功能評定比較由表4可見，兩組患者治療后Fugly-Meyer運(yùn)動功能評分均較治療前顯著升高（P＜0.05）。治療前兩組患者的運(yùn)動功能評分之間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性；治療后，治療組的運(yùn)動功能評分高于對照組，具有顯著性差異（P＜0.05）說明治療組優(yōu)于對照組。

表4　兩組患者治療前后Fugly-Meyer運(yùn)動功能評定比較表

4.5兩組治療前后Barthel分級測定評分比較

表5　兩組治療前后Barthel分級測定評分比較

由表5可見，兩組患者治療后Barthel分級測定評分均較治療前顯著提高前兩組患者的Barthel分級測定評分之間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性；治療后，治療組的Barthel分級測定評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明治療組優(yōu)于對照組。

5　討論

中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)的描述散在見于相關(guān)病癥中，如“腰似折”“髀不可以屈”“腘如結(jié)”“臂肘拘攣”“腘攣”“項筋急”；《靈樞?癲狂》：“筋癲疾者，身倦攣急大”；《靈樞?筋脈》：“手少陽之別.....病實(shí)則肘攣”；《素問?調(diào)經(jīng)論》：“手屈而不伸者，其病在筋”等等；古代醫(yī)家已經(jīng)注意到了此種痙攣狀態(tài)的出現(xiàn)是由于中風(fēng)所致，但缺乏對本癥相近的論述。隨著疾病發(fā)生率的提高，醫(yī)家對本病的認(rèn)識日漸成熟。如明代的《明家雜著?問答》曰：“左手臂攣縮不能伸舉，手指攣縮，兼?zhèn)渲貕?，有似筋牽引作痛，伸縮間骨節(jié)處筋作痛，左手大指中指常欲反張難屈.....便牽動手足之病”，形象細(xì)致的描述了中風(fēng)后肢體痙攣狀態(tài)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)后偏癱出現(xiàn)痙攣是因為高級中樞喪失對隨意運(yùn)動功能的控制能力，取而代之的是低位中樞（脊髓）控制下的以痙攣為基礎(chǔ)的異常運(yùn)動模式。在治療中首選中樞性解痙藥和外周性解痙藥，代表藥物為巴氯芬和A型肉毒素，臨床取得一定的療效，但僅有短期療效，長期效果不佳，且副作用明顯，對后期恢復(fù)意義不大[5]。本研究在治療上以針刺結(jié)合MOTOmed重復(fù)性訓(xùn)練為主，針刺主要采用頭穴透刺，百會與前頂同屬督脈，不僅與手足三陽經(jīng)相交，與其他奇經(jīng)也有密切聯(lián)系，再經(jīng)透刺，復(fù)及陽蹺與陽維脈，使一身左右之陰陽趨于平衡；曲鬢、懸顱屬足少陽膽經(jīng)，屬膽絡(luò)肝，百會透曲鬢，前頂透懸顱，可使臟腑、經(jīng)絡(luò)、陰陽、氣血相互協(xié)調(diào)[6]。在經(jīng)絡(luò)方面從少陽、太陽、督脈、陽維、陰維論治，在臟腑方面則從肝、腎及脾胃論治。多以養(yǎng)陰柔筋，活血通絡(luò)為法，通過整體調(diào)整機(jī)體的陰陽平衡，最終達(dá)到緩解肌肉痙攣目的。

近年來研究表明，MOTOmed重復(fù)性訓(xùn)練可緩解腦卒中偏癱患者痙攣病情，增強(qiáng)肌力，減少肌肉萎縮，提高下肢靈活度，促進(jìn)下肢肌力恢復(fù)，保持改善關(guān)節(jié)活動能力，防止制動并發(fā)癥發(fā)生[7]。國外有學(xué)者對MOTOmed訓(xùn)練療效研究后發(fā)現(xiàn)，MOTOmed踏車訓(xùn)練能有效提高腦卒中患者步行速度，同時對患者心理、肢體活動能力及社會參與能力均有積極影響作用。針刺頭穴選取百會、前頂、四神聰，通過取相應(yīng)頭部刺激區(qū)的穴位，刺激大腦皮質(zhì)腦干束，反射性刺激延髓麻痹部位，并能迅速建立腦血管側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)損傷部位的血流量增加。針刺結(jié)合MOTOmed重復(fù)性訓(xùn)練具有療效高、見效快、無副作用等優(yōu)點(diǎn)，能明顯的改善異常的肌張力，有較好的抗痙攣?zhàn)饔肹8]。通過此臨床觀察證明針刺結(jié)合MOTOmed重復(fù)性訓(xùn)練能有效的降低中風(fēng)后偏癱患者的肌張力，對于患者神經(jīng)功能缺損、運(yùn)動功能和日常生活能力的恢復(fù)有顯著的療效。

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（2016-02-24收稿）