張力仁　王培利

史大卓治療更年期綜合征經(jīng)驗(yàn)

張力仁王培利

更年期綜合征為常見女性疾病。史大卓教授認(rèn)為更年期綜合征的主要病機(jī)是“腎虛為本，其標(biāo)在肝”，結(jié)合病程發(fā)展時(shí)出現(xiàn)的氣虛、氣滯、血寒、血熱、痰凝、血瘀等具體證候，提出了“方病對應(yīng)、因證易方”的治療原則，并在此基礎(chǔ)上，施以扶正祛邪藥物，取得了良好的臨床療效。

史大卓； 更年期綜合征； 病證合參

更年期綜合征（menopausal syndrome，MPS）又稱為圍絕經(jīng)期綜合征，以血管舒縮與精神異常為主要特征，可表現(xiàn)為潮熱、出汗、易怒、焦慮、抑郁、自制力下降、自信心減弱等癥狀，同時(shí)還可合并記憶力減退、注意力不集中、睡眠障礙等［1］。在女性中發(fā)病率高達(dá)60%，對患者的生理與心理狀態(tài)造成較為嚴(yán)重影響［2-3］。西醫(yī)治療以激素補(bǔ)充為主，臨床實(shí)踐中因其明顯不良反應(yīng)而受到使用限制；中醫(yī)藥因可明顯緩解癥狀且不良反應(yīng)小而體現(xiàn)出一定的治療優(yōu)勢，故各地中醫(yī)醫(yī)家對MPS的研究有極大的發(fā)展，如：柴松巖認(rèn)為“補(bǔ)肺氣滋腎，平衡陰陽”是取效的關(guān)鍵［4］；姜坤、張桂玲、胥受天、王春妍、王聯(lián)慶、張智龍認(rèn)為“從肝論治”是MPS的治療關(guān)鍵［5-10］；王小云認(rèn)為“以情勝情”的五臟生克理論是恢復(fù)情治平衡的關(guān)鍵［11］；路志正認(rèn)為MPS應(yīng)該“從濕論治”［12］；王慶國則認(rèn)為“滋水涵木，補(bǔ)腎平肝”是治療MPS的基礎(chǔ)［13］；沈組法以為“補(bǔ)腎滋陰潛陽”為要旨，并依癥狀所聯(lián)系的臟腑進(jìn)行調(diào)護(hù)［14］；沈紹功以“滋水涵木，調(diào)腎陰陽”為治療本病的總綱［15］。綜觀各醫(yī)家對 MPS病機(jī)的看法基本一致，皆為“腎虛為本，其標(biāo)在肝”，只是在治療方面各有側(cè)重。

上述所提到的醫(yī)家們分別對MPS的治療起到了很好的指導(dǎo)作用，但辨病施治是治療MPS的關(guān)鍵。每個(gè)病有各自的內(nèi)在規(guī)律，由于各種不同因素的影響，可以表現(xiàn)出不同的證型，辨證論治僅能對疾病“暫時(shí)”的狀態(tài)進(jìn)行認(rèn)識，但證的本身是無法脫離疾病基本病理過程的制約與影響［16］。因此，辨病施治在MPS治療過程中也起到了重要的作用，其關(guān)鍵在于如何以中醫(yī)的角度對疾病內(nèi)在規(guī)律進(jìn)行詮釋。MPS的基本病因是卵巢功能減退，在這個(gè)認(rèn)識的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床癥狀的表現(xiàn)不同采取不同的治療方式。MPS治療應(yīng)把握“腎虛為本，其標(biāo)在肝”的基本病機(jī)，在“補(bǔ)腎疏肝”的基礎(chǔ)之上，進(jìn)行“理氣調(diào)脾”是提高療效關(guān)鍵；在基本療法不變的情況下，處方應(yīng)根據(jù)“方病對應(yīng)、因證易方”的原則，根據(jù)患者“證”的不同進(jìn)行處方用藥是提高療效的法門［17］。

1　“腎虛為本，其標(biāo)在肝”為基本病機(jī)特點(diǎn)

史大卓教授根據(jù)病癥結(jié)合的觀點(diǎn)認(rèn)識MPS。腎虛是MPS起始病因，而肝郁是疾病發(fā)展過程中證的表現(xiàn)，所以應(yīng)當(dāng)辨病為本，因證用方。腎虛為疾病的根本，其中醫(yī)原理是腎陽虛與腎陰虛。人體的陰陽情況會(huì)反應(yīng)在氣血上，因此辨病的關(guān)鍵在于陰（血）陽（氣）。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“……血并于陰，氣并于陽……”《血證論·陰陽水火氣血論》認(rèn)為“陰陽即水火，也為氣血；病氣即是病水，血病即為火病，水病則累血，血病則累氣，治血理氣就是調(diào)和陰陽的大法”，此是MPS的基本治療原則。肝郁是MPS發(fā)展后期出現(xiàn)的證候。水不涵木則出現(xiàn)肝郁，肝陽上亢則治以滋水涵木法，并依照患者病位、病性進(jìn)行選方。在半表半里、血?dú)庵g以小柴胡湯為主方；繼發(fā)氣滯者以香附代替柴胡；氣虛以補(bǔ)中益氣湯為底方；血瘀則根據(jù)病情選用養(yǎng)血和血、活血化瘀之品；血熱則用涼血補(bǔ)血生地黃、地骨皮之品。

2　“理氣調(diào)脾”是提高療效的關(guān)鍵

MPS在補(bǔ)腎治肝后，隨著疾病的病程進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)脾的運(yùn)化功能的異常。脾是后天之本，MPS在先天不足的病因上，隨著疾病進(jìn)展往往繼發(fā)后天失調(diào)?！鹅`樞·決氣》認(rèn)為氣血皆賴中焦脾胃運(yùn)化與輸布，因此幫助脾恢復(fù)運(yùn)化的功能，取調(diào)后天補(bǔ)先天，以達(dá)到相互滋生、相互促進(jìn)的效果。此外，理氣調(diào)脾可以收到肝脾同治的巧妙效果?！端貑枴づK氣法時(shí)論》中提出五臟的“苦欲補(bǔ)泄”理論，隱含著順臟所喜即為補(bǔ)。肝喜疏泄，理氣調(diào)脾不但恢復(fù)了脾主運(yùn)化的功能又能巧妙的順肝所喜，可取得肝脾同治的效果。

心藏神的其中一個(gè)關(guān)鍵就是主宰調(diào)節(jié)全身的生命活動(dòng)，心的正常功能有賴于氣血?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》的七篇大論認(rèn)為氣的陰陽盛衰循環(huán)導(dǎo)致人體在陰陽偏盛出現(xiàn)了各種疾病，可以說氣的陰陽盛衰循環(huán)影響了人體，人體受自然環(huán)境影響導(dǎo)致各種氣的偏性進(jìn)而造成了疾病。黃元御在《四圣心源》中提到中氣（脾氣）是陰陽升降變化的樞紐，而陰陽升降變化是四季氣候的根源，對應(yīng)到人體就是人體的生長壯老已，這些活動(dòng)都依賴于中土的樞軸功能，調(diào)整脾氣是糾正各種偏性的根本。理氣調(diào)脾調(diào)一臟，而治三臟。除了本臟脾的功能恢復(fù)，還有助于MPS腎虛的對因治療，因肝喜疏泄而順肝所喜故補(bǔ)肝；調(diào)脾氣，脾作為氣機(jī)運(yùn)化的樞軸恢復(fù)了正常的陰陽循環(huán)，導(dǎo)致了心藏神主導(dǎo)人體正常生命活動(dòng)節(jié)律的機(jī)能恢復(fù)。治一而收三臟之效，因此，理氣調(diào)脾是影響療效的關(guān)鍵，貫通了MPS的整個(gè)病程。

3　“方病對應(yīng)、因證易方”的用藥特點(diǎn)

MPS腎虛為本，自擬方以“腎虛為本，其標(biāo)在肝”與“理氣調(diào)脾”為治療原則，處方常以當(dāng)歸、枸杞子補(bǔ)肝血，滋肝腎之陰；蓮子心以清心安神；醋香附、紅花、茜草、大紅藤用于行氣疏肝調(diào)養(yǎng)血脈；黨參、生白術(shù)、陳皮、生甘草用于理氣健脾。在此基礎(chǔ)之上，若出現(xiàn)尺脈沉而無力表示腎虛較為嚴(yán)重者可酌情加生地黃30 g、桑寄生20 g；若患者伴有肝郁重、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)加天麻30 g、鉤藤30 g，并可酌加菊花、桑葉用以清利頭目而疏風(fēng)；若出現(xiàn)氣郁胸悶用枳實(shí)20 g。特別需要注意的是，若MPS患者出現(xiàn)腎陽虛，往往直接采用大劑量的溫腎助陽藥物，因MPS患者多有因氣郁、血瘀等現(xiàn)象導(dǎo)致的內(nèi)熱，以溫陽方式補(bǔ)腎陽則易出現(xiàn)咽痛、便秘、燥熱、失眠等癥狀，故采取補(bǔ)脾氣法，借助后天補(bǔ)先天之法補(bǔ)助腎陽較為穩(wěn)妥。

4　案例舉隅

病案一：患者，女，50歲，2014年11月8日初診。患者自覺乏力、怕冷、口干、抑郁、失眠、經(jīng)期紊亂、本次月經(jīng)持續(xù)兩周淋瀝不斷，脈沉細(xì)，舌淡苔白舌底絡(luò)脈怒張，診斷為更年期綜合征；證型：腎陰陽具虛伴有痰瘀互阻；治法：陰陽雙補(bǔ)，理氣化痰，活血化瘀；處方：炙黃芪30 g、黨參20 g、枸杞10 g、醋香附15 g、紅花10 g、川芎20 g、赤芍15 g、丹參20 g、陳皮10 g、茯苓20 g、甘草8 g、炒酸棗仁20 g、首烏藤20 g，每天1劑，水煎服。

2014年12月11日復(fù)診：患者情緒平穩(wěn)，月經(jīng)淋瀝消失，怕冷、口干癥狀改善，眠淺易醒，舌淡邊有齒痕，脈沉弱，辨證為陰陽具虛、陽虛為主；處方：生黃芪35 g、黨參20 g、白術(shù)20 g、茯苓20 g、炙甘草20 g、當(dāng)歸20 g、川芎20 g、丹參20 g、桂枝10 g、炒酸棗仁20 g、首烏藤20 g、珍珠母30 g、蓮子心8 g、陳皮10g。2015年2月26日復(fù)診：患者癥狀基本消失，囑其可2天1劑，續(xù)服1月以鞏固療效。

按 本病患者以腎陽虛為主，兼有痰瘀互結(jié)。若以溫陽補(bǔ)腎法治療易導(dǎo)致煩躁，更添患者困擾。故處方以自擬方加上炙黃芪30 g，除了后天補(bǔ)先天外還取歸脾湯的方義，針對淋瀝不斷進(jìn)行治療?！胺讲?yīng)、因證易方”患者以血瘀證為突出表現(xiàn)，因此以血瘀證的四物湯變方為主，主藥為：紅花10 g、川芎20 g、赤芍15 g、丹參20 g，自擬方中的關(guān)鍵用藥保留外，再添加炒酸棗仁20 g、首烏藤20 g治療失眠。首診后血瘀癥狀基本消失，但腎陽虛癥狀凸顯，因此采用后天補(bǔ)先天為主要治法，此時(shí)患者血瘀、痰阻的癥狀已祛除，可酌加桂枝溫陽，兼以重鎮(zhèn)安神、滋陰潛陽諸藥輔助。本病例的難點(diǎn)在于首診，若見患者腎陽虛淋瀝不斷，以補(bǔ)腎溫陽做為治療關(guān)鍵則必然會(huì)出現(xiàn)變證蜂起、難以收拾的局面。

病案二：患者，女，53歲，2015年12月4日初診。患者目前已停經(jīng)，自覺焦慮易怒、心前區(qū)不適、胸悶胸痛，脈虛弦，舌紅舌底絡(luò)脈青紫。診斷為更年期綜合征；證型：腎陰虛伴有氣滯血瘀；治法：滋腎養(yǎng)陰、活血化瘀；方藥：生地黃30 g、當(dāng)歸20 g、川芎20 g、丹參30 g、赤芍20 g、桃仁10 g、紅花10 g，柴胡10 g、枳殼10 g、桔梗10 g、川牛膝15 g、白蒺藜20 g、首烏藤20 g，每天1劑，水煎服。

2015年12月25日復(fù)診：患者癥狀基本消失，囑其可2天1劑直至停藥。

按 本病患者以腎陰虛為主，兼有血瘀。處方以自擬方為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者脈象以滋水涵木兼以活血化瘀為治法。滋腎陰的組成為：生地黃30 g、當(dāng)歸20 g、川芎20 g、丹參30 g、赤芍20 g；枳殼10 g、白蒺藜20 g、柴胡10 g、川牛膝15 g合用可疏肝解郁；酌加失眠要藥首烏藤20 g，用以改善失眠癥狀。本患者治療關(guān)鍵點(diǎn)在于方的變通，自擬方雖然為基礎(chǔ)方是針對本病病因，且貫穿整個(gè)疾病進(jìn)展的過程。但由于患者因?yàn)椴〕痰陌l(fā)展，需根據(jù)主證的變化而易方，是醫(yī)者意也的一種體現(xiàn)。

5　結(jié)語

MPS的癥候多端，可影響身體所有臟腑、經(jīng)絡(luò)出現(xiàn)各種問題，西醫(yī)治療有其明顯的局限性，而中醫(yī)治療則具有獨(dú)特優(yōu)勢。史大卓教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出MPS的治療關(guān)鍵在于“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”，在治療MPS時(shí)，首先必須“辨病論治”，在把握腎虛的基礎(chǔ)上以“補(bǔ)腎疏肝“與“理氣調(diào)脾”作為基本治療大法。在治療大法的基礎(chǔ)上結(jié)合不同的證型，采“方病對應(yīng)、因證易方”之精髓，守意而不守死方作為治療關(guān)鍵。舉例的兩個(gè)病案，第一個(gè)病案是以腎陽虛兼有痰濁血瘀的患者，考慮血瘀為主證；第二個(gè)病案是腎陰虛為主病，兼有內(nèi)熱。前者方病對應(yīng)，對證加入新方；后者因證易方，守病機(jī)而不死守原方，采用活血化瘀藥物為主方。以上皆為筆者治療更年期綜合征的一些經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以饗同道。

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（本文編輯：韓虹娟）

R734.2

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.039

國家自然科學(xué)基金（81303150）；國家“十二五”科技支撐計(jì)劃（2013BAI02B01）；“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項(xiàng)（2009ZX09502-031）；中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)（201007001）

100700北京，中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院［張力仁（博士研究生）］；中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管研究中心（王培利）

張力仁（1982-），2013級在讀博士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療心血管病。E-mail：ericchang476@qq.com

王培利（1976-），博士，副主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合心血管病研究。E-mail：wpl0721@sohu.com

2016-01-14）