張士芳治療不安腿綜合征辨治經(jīng)驗

鐘學文

100049　北京，航天中心醫(yī)院中醫(yī)科

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·名醫(yī)心鑒·

張士芳治療不安腿綜合征辨治經(jīng)驗

鐘學文

100049北京，航天中心醫(yī)院中醫(yī)科

【摘要】近年，不安腿綜合征的發(fā)病率呈上升趨勢，西醫(yī)治療效果欠佳，中醫(yī)有其獨特優(yōu)勢。張士芳主任縱觀本病發(fā)展進程，提出該病應(yīng)以不同時期而確定病機及辨治分型，認為本病初期多為實證，涉及“寒” “濕” “瘀”；中期多為虛實夾雜證；后期多為虛證，涉及“肝腎陰虛” “脾氣虧虛”。臨床應(yīng)靈活辨治，可取得較好效果。

【關(guān)鍵詞】不安腿綜合征；張士芳；實證；虛實夾雜證；虛證

不安腿綜合征(restless legs syndrome，RLS)又稱不寧腿綜合征，于1685年由Wills首次提出[1]。臨床表現(xiàn)主要為下肢尤其是小腿部有撕裂感、蠕動感、燒灼感、疼痛或者瘙癢感等難以形容的異常不適感，于夜間出現(xiàn)，靜息時明顯，活動下肢后可暫時緩解，常伴有睡眠障礙，嚴重時白天亦可發(fā)作。我國患病率在1.2%～5%，以中老年人常見[2]。本病發(fā)病機制尚不清楚，現(xiàn)代醫(yī)學多采用多巴胺類及鎮(zhèn)靜催眠類藥物治療，但療效欠佳。中醫(yī)對本病的規(guī)范化治療并無統(tǒng)一標準，醫(yī)家們或提倡祛邪、或強調(diào)扶正。張士芳主任是北京市名老中醫(yī)，從事中醫(yī)腦病臨床工作60余載，臨證經(jīng)驗豐富，對神經(jīng)系統(tǒng)疑難雜癥的診治頗有心得，現(xiàn)介紹張主任治療不安腿綜合征的經(jīng)驗，亦為本病的規(guī)范化治療提供新思路。

1病機探析

中醫(yī)對本病并沒有明確的命名，其相關(guān)癥狀散在于《金匱要略》“血痹” 、《靈樞·百病始生篇》“足悗”中。薛己雖在《內(nèi)科摘要》中有較為詳細的酷似本病的癥狀描述，但對病機未予闡明。

各家對本病的病機認識并不是很一致：趙陽等[3]認為血脈瘀阻是本病的主要病機；何剛[4]認為脾失健運，濕濁內(nèi)生，蘊而化熱，濕熱下注浸淫肌肉筋脈為本病的發(fā)生機制；別冬云[5]認為本病的發(fā)生與心、肝、脾、腎功能不足，氣血虧虛密切相關(guān)；武宏[6]認為此類患者多為陽氣虛弱，寒客經(jīng)脈。而伊萬里[7]則強調(diào)肝腎陰虧，陰不涵陽，虛陽擾動，筋脈失養(yǎng)，引發(fā)本病。

造成上述病機認識不一致的原因其實在于本病發(fā)作人群雖以中老年常見，但是其發(fā)病卻可見于各種年齡，包括學齡前兒童[8]。且本病又同時分為兩型：原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性不安腿綜合征患者往往伴有家族史，目前認為轉(zhuǎn)錄激活因子樣效應(yīng)物等基因可能與不安腿綜合征有關(guān)；繼發(fā)性不安腿綜合征患者可見于缺鐵性貧血、孕婦或產(chǎn)婦、腎臟疾病后期、風濕性疾病、糖尿病、帕金森病、II型遺傳性運動感覺神經(jīng)病、I/II型脊髓小腦性共濟失調(diào)及多發(fā)性硬化等[9]。發(fā)病年齡范圍廣，發(fā)病因素多樣化導致其病機復雜。因此，張士芳主任縱觀本病發(fā)展進程，提出該疾病的不同時期有其獨特的病機特點。

張主任認為本病初期以“實證”為主，外受寒、濕之邪，客于經(jīng)脈，脈絡(luò)不通，血行不暢，肢端失養(yǎng)；或痰、瘀內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)，陽氣不得布達肢體，腿部不適，故初期病性主要責之于“寒” “濕” “瘀”。久病傷正，本病中期正氣已傷，邪氣尚存，故病性為“虛實夾雜”。后期尤以“虛證”顯著，病位在肝、脾、腎。若肝陰虧虛，血不榮筋，則出現(xiàn)肢體麻木、筋脈拘急等癥狀。肝臟陰虧則陽氣亢盛，陽盛生風，則出現(xiàn)筋攣肉瞤、手足蠕動等動風癥狀。若脾氣虧虛，化源不足，筋失所養(yǎng)，則出現(xiàn)肢體軟弱無力等癥狀。脾虛易生水濕、痰飲，則出現(xiàn)肢體困重等癥狀。若腎精虛損，五臟六腑不得滋養(yǎng)，筋骨肌肉失養(yǎng)失充，則出現(xiàn)肢體無力不適等癥狀。

2辨證論治

據(jù)統(tǒng)計，僅32%~81%的患者會尋求就診，其中僅有6%的患者能得到正確診斷[9]。中醫(yī)治療同樣也缺乏統(tǒng)一的指導方案，大多應(yīng)用成方或者自擬方加減，或強調(diào)瘀血阻絡(luò)[10]，或強調(diào)濕熱下注[11]，或強調(diào)氣血不足[12]。部分文獻會依據(jù)經(jīng)驗對本病進行證型劃分，如高先正等[13]將本病分為寒濕、濕熱二型。張?zhí)降萚14]將本病分為瘀血阻絡(luò)、濕邪痹阻、氣血虧虛、肝血虛四型。

張主任依據(jù)本病發(fā)展特點，以分期病機為綱，進行辨證施治，認為本病初期多辨證為“實證”，治則以“祛邪”為主；中期多為“虛實夾雜證”，治則應(yīng)“扶正祛邪”；后期多為“虛證”，治則以“扶正”為主。

2.1初期從“實”論治

2.1.1寒濕痹阻證外受寒濕之邪，或內(nèi)生痰濕。臨床表現(xiàn)為雙下肢脹、重、緊等難以名狀的感覺，夜間休息時加重，可伴周身困重，胃脘痞滿，舌淡苔白膩，脈弦滑。治宜散寒祛濕，通絡(luò)除痹。方選三仁湯加減，藥常用杏仁10 g、白豆蔻10 g、生薏米20 g、滑石10 g、厚樸12 g、白通草10 g、法半夏10 g、雞血藤20 g、獨活12 g。濕邪日久郁而化熱，應(yīng)加清熱祛濕之品，如黃柏15 g、車前子20 g、澤瀉15 g。

2.1.2瘀血阻絡(luò)證因外邪等原因?qū)е吗鲅栌诿}絡(luò)，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)，臨床表現(xiàn)為肢體酸脹麻木，伴針刺、蟻走感，必須經(jīng)捏抓腿部肌肉才能緩解，夜間尤甚，伴舌紫暗苔薄白，舌下脈絡(luò)瘀粗，脈澀。治宜活血化瘀，通絡(luò)止痛。方選血府逐瘀湯加減，藥常用桃仁10 g、紅花12 g、當歸12 g、白芍20 g、熟地黃12 g、川芎10 g、川牛膝15 g、柴胡10 g、乳香10 g、沒藥10 g。

2.2中期從“虛實夾雜”論治

此時邪氣尚存，正氣已虛，治宜祛邪并扶正，同時辨清兩者孰重孰輕。寒濕內(nèi)停，困脾傷脾，需祛濕健脾，方選三仁湯合黃芪桂枝五物湯加減；瘀血阻絡(luò)，血不養(yǎng)肝，肝陰虧虛，需活血通絡(luò)，養(yǎng)肝柔筋，方選血府逐瘀湯合一貫煎加減。陰虛生風動，肝陰虧損夾雜風邪時，需養(yǎng)血柔肝，祛風止痙，方選一貫煎加全蝎、地龍、防風等祛風通絡(luò)之品。

2.3后期從“虛”論治

2.3.1肝腎陰虛證本病中老年人多見，且大多病程較長，遷延難愈，致肝腎虧虛。臨床表現(xiàn)為下肢麻木、拘急，萎軟無力，可伴煩亂不安，目干澀，腰膝酸軟，舌嫩紅少苔，脈沉細數(shù)。治宜滋補肝腎，養(yǎng)陰柔筋。方選一貫煎合左歸丸加減，藥常用北沙參20 g、枸杞子20 g、當歸15 g、生地黃15 g、川楝子9 g、菟絲子15 g、山茱萸20 g、炙龜板20 g。陰陽互根互用，陰損及陽。肝腎陰虛日久，陽氣亦虧損，此時需在方中加淫羊藿、肉桂，以補火助陽，達到陰陽雙補功效。

2.3.2脾氣虧虛證久病及脾，氣血生化不足，氣虛血虧不能濡養(yǎng)肌肉筋脈。臨床表現(xiàn)為下肢無力、倦怠，可伴納眠差，便溏，舌淡苔白，脈沉無力。治宜健脾益氣，養(yǎng)血通絡(luò)。方選黃芪桂枝五物湯加減，藥常用生黃芪30 g、白芍20 g、桂枝15 g、丹參15 g、當歸15 g、生姜4片、大棗4枚。

3驗案舉隅

患者，女，58歲，主因“雙下肢不適感5年，加重一周”就診?；颊咦栽V近5年無明顯誘因常于安靜或睡時出現(xiàn)雙下肢煩躁、瘙癢、疼痛感，時又如蟻走蟲爬感，難以明確表述，活動下肢后癥狀可略緩解。近一年癥狀加重，出現(xiàn)雙下肢燒灼、抽動、無力感，活動肢體后癥狀緩解不明顯。一周前于外院就診，治以活血通絡(luò)，予身痛逐瘀湯加減。服藥后患者下肢抽動、無力感加重?，F(xiàn)癥伴煩躁，眠差，大便秘結(jié)，小便黃，舌暗紅少苔，質(zhì)干，脈沉數(shù)。

張主任認為現(xiàn)階段屬病程中期，病性為“虛實夾雜”，證屬肝腎陰虛，瘀血阻絡(luò)。治療以滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)血柔筋為主，輔以化瘀通絡(luò)。處方：生地黃20 g、山茱萸15 g、北沙參20 g、枸杞子20 g、當歸15 g、白芍30 g、川楝子6 g、丹參15 g、烏梢蛇10 g、木瓜30 g、川牛膝15 g、枳殼15 g、首烏藤20 g。7劑，水煎服，每天1劑。方中生地黃、山茱萸滋養(yǎng)肝腎；北沙參、枸杞子滋陰養(yǎng)肝，以加強養(yǎng)陰作用；當歸、白芍配生地以養(yǎng)血柔筋；川楝子疏肝清熱，清肝中虛火，配以活血通絡(luò)藥物，如涼血活血的丹參，性善走竄、長搜風邪、透關(guān)節(jié)、通經(jīng)絡(luò)的烏梢蛇；選用木瓜、川牛膝為引經(jīng)藥，使藥達病所，同時起到活血、祛風濕、補肝腎的功效。全方合用，共奏養(yǎng)陰、柔筋、通絡(luò)之功。

二診：服藥后雙下肢燒灼感明顯緩解，睡眠時間延長，心中煩躁感亦有減輕，但雙下肢抽動感仍明顯?？紤]滋補肝腎后患者陰虛陽亢的燒灼癥狀緩解明顯，此時抽動為夾雜的風邪，故應(yīng)加大祛風邪力度，上方加全蝎6 g、地龍10 g、防風10 g、雞血藤20 g。繼服7劑。

三診：服藥平妥，雙下肢燒灼、煩亂、抽動感消失，乏力感較前緩解，二便調(diào)?，F(xiàn)有雙下肢寒涼感，伴反復疼痛不寧，舌暗紅苔薄白，脈沉細?；颊叱霈F(xiàn)肢涼癥狀，與首診時下肢灼熱感有相佐之處，考慮患者年過半百，在肝腎陰虧的同時，陽氣亦虧損。如《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”筋脈失于陽氣溫煦，故表現(xiàn)為寒涼、疼痛。治療上去北沙參、生地黃、川楝子等性涼之品，加淫羊藿、肉桂以補火助陽，溫腎散寒，用通陽藥物帶動活血化瘀藥物行走經(jīng)脈。血遇寒則凝，故用水蛭以破血除瘀，加強通絡(luò)搜風功效。調(diào)方如下：山茱萸15 g、枸杞子20 g、當歸20 g、白芍20 g、熟地黃12 g、木瓜30 g、炙龜板20 g、淫羊藿12 g、肉桂3 g、烏梢蛇10 g、雞血藤15 g、炙水蛭5 g。繼服7劑。

四診:服藥平妥，雙下肢不適感較前明顯緩解，眠可，二便調(diào)，舌暗紅苔薄白，脈細。將上方加工為丸劑，早晚各1丸，溫水送服，連服一月，鞏固療效。

兩月后隨訪，患者病情平穩(wěn)，雙下肢未再有燒灼、煩亂、抽動感，眠可，二便調(diào)。

按患者就診時病程已屬中期，病性為虛實夾雜，此時是以正虛為主，邪實為輔，故應(yīng)重在補虛，輔以祛邪。張主任是在“補其虛”的基礎(chǔ)上逐漸增大祛邪力度，取得較好療效?；颊咴谕庠函熜Р患训脑蛟谟诒孀C分期的失誤，將病性定為初期“實證”，故治療上只采用祛邪，不予扶正，出現(xiàn)了“耗氣傷正”的情況，表現(xiàn)為下肢無力加重。相反，若只扶正，不采用祛邪手段，則會“閉門留寇”，亦加重病情?？v觀全程，張主任時時審證求因、辨證施治，故每每收到良好療效。

4總結(jié)

張主任認為不安腿綜合征可以不同病程階段而確定病機及辨治分型。上述辨證為本病的基本證型，臨床中可單一出現(xiàn)，亦可間雜出現(xiàn)。初期病機多為“寒” “濕” “瘀”；中期多為“虛實夾雜”；后期多體現(xiàn)為“肝腎陰虛” “脾氣虧虛”。而本虛與標實孰重孰輕，需靈活辨證。治療上或散寒、祛濕、通絡(luò)，或滋補肝腎，健脾益氣，或扶正祛邪兼顧。張主任對不安腿綜合征的辨治分析也為本病的規(guī)范化診治提供了新思路。

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(本文編輯： 韓虹娟)

(收稿日期：2015-06-02)

【中圖分類號】R259.4

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.027

作者簡介：鐘學文(1984- )，女，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：腦血管病及風濕免疫系統(tǒng)疾病的中醫(yī)辨治。E-mail：ary6358@163.com