31例老年急性闌尾炎誤診原因分析及防范措施

蘇光彩

31例老年急性闌尾炎誤診原因分析及防范措施

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目的 分析老年急性闌尾炎的誤診原因,降低老年急性闌尾炎的誤診率。方法 對誤診的31例老年急性闌尾炎臨床資料進行回顧性分析，分析其誤診原因。結果 入院診斷為其他疾病31例，經(jīng)手術確診為闌尾炎，均治愈出院。結論 老年急性闌尾炎的患者臨床癥狀和體征不典型，實驗室檢查指標變化不明顯，就診遲，易發(fā)生穿孔，伴發(fā)癥及并發(fā)癥多，應通過詳細的病史詢問,嚴格的體格檢查,必要的輔助檢查,密切的病情觀察,綜合判斷分析,認真進行鑒別診斷，提高其診斷準確率。

老年急性闌尾炎；誤診；分析

急性闌尾炎（acute appendicitis）是外科常見的急腹癥，發(fā)生率居各種急腹癥的首位[1-2]。近年來，隨著我國人口老齡化的進展，老年急性闌尾炎發(fā)病率呈增加趨勢。由于老年急性闌尾炎患者的癥狀和體征不典型，全身反應少，并存癥及并發(fā)癥多，加之患者受到經(jīng)濟條件及就醫(yī)觀念的影響，往往就診延遲，闌尾穿孔率高，入院時出現(xiàn)了很多并發(fā)癥掩蓋了原發(fā)疾病，容易導致誤診[3]。云南省大理州永平縣人民醫(yī)院2011年1月～2014年12月共收治老年急性闌尾炎176例，其中誤診31例，現(xiàn)對其進行回顧性分析，探討老年急性闌尾炎誤診的原因，提高其診斷準確率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2014年12月云南省大理州永平縣人民醫(yī)院共收治闌尾炎患者1425例，其中60歲以上老年急性闌尾炎患者176例，占12.35%，其中男59例，女117例，誤診31例，誤診率為17.61%，誤診患者是指門診診斷錯誤或入院24 h內未有明確診斷而延誤治療的。本研究31例誤診患者，其中男11例，女20例，伴有基礎疾?。ǜ哐獕?、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、肺結核、胃炎、膽結石、泌尿系統(tǒng)結石等疾病中任一項及以上）者22例，發(fā)病到就診時間10 h～3 d。

1.2 臨床表現(xiàn) 31例患者均存在不同程度的腹痛、腹脹表現(xiàn)，但均無明確轉移性右下腹疼痛病史。其中惡性、嘔吐12例，入院時體溫在37.50℃～38.50℃ 14例，＞38.50℃ 8例，體溫正常者9例。右下腹壓痛、反跳痛、肌緊張10例；彌漫性腹痛、腸鳴音消失8例；患者以腹脹為主而不能說明痛覺、壓痛點9例。實驗室檢查白細胞及中性粒細胞增高12例，正常14例，下降5例；血尿4例。超聲檢查示：膽囊炎并結石5例，泌尿系統(tǒng)結石6例，腹部X線檢查示膈下游離氣體5例，CT檢查示右下腹包塊4例。

1.3 診斷與治療 入院誤診為急性胃腸炎9例，急性膽囊炎4例，胃十二指腸潰瘍穿孔5例，急性腸梗阻4例，右側輸尿管結石5例，回盲部腫瘤4例。其中21例患者入院后通過腹部超聲、CT、X線、診斷性腹腔穿刺、結腸充氣征、腰大肌試驗、閉孔內肌試驗等檢查及臨床觀察，診斷為闌尾炎，行闌尾切除術。另有10例在觀察治療過程中，出現(xiàn)在剖腹探查指征，而行剖腹探查術，術中確診為闌尾炎。

2 結果

本組患者均行闌尾切除術，術后病理證實：急性單純性闌尾炎13例，化膿性闌尾炎11例，壞疽性闌尾炎7例；其中穿孔17例，有4例發(fā)現(xiàn)闌尾包裹粘連，形成炎性腫塊。31例患者全部治愈出院。

3 討論

3.1 誤診原因分析 （1）患者個人因素：本組患者多來自農村地區(qū)，受經(jīng)濟、交通和就醫(yī)觀念的影響，發(fā)病后多在村衛(wèi)生室就診或自行服藥，只有到了無法忍受才到院就診，從而延誤了治療；（2）老年急性闌尾炎癥狀和腹部體征不明顯：老年人腹肌萎縮、腹部脂肪多，腹肌萎縮反應力低下，對痛覺敏感度降低，癥狀體征常較病理改變?yōu)檩p。腹痛不甚劇烈也不典型，常常沒有明顯的轉移性腹痛，或腹痛出現(xiàn)較晚(12小時以后)，壓痛部位多不典型，腹肌緊張和反跳痛不明顯，常誤診為胃炎、腸炎、胃痙攣[4-6]；（3）老年急性闌尾炎穿孔率高：老年人血管、淋巴管有退行性改變，闌尾粘膜變薄、脂肪浸潤和闌尾組織纖維化，加上血管硬化，組織供血相對減少，加上就醫(yī)延遲和診斷多有延誤，故穿孔率高，部分患者在手術時已發(fā)生闌尾穿孔，有的穿孔甚至在闌尾炎早期就可發(fā)生，穿孔后形成彌漫性腹膜炎易與消化道穿孔等疾病混淆；（4）老年人伴發(fā)病癥狀多與闌尾炎的臨床表現(xiàn)相混淆：老年人并存癥多，常并存有心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)及代謝性系統(tǒng)等疾病，本組并存癥22例，占70.96%，而腹痛、腹脹、惡心嘔吐、便秘、腹瀉、排尿困難等這些疾病的常見癥狀常常與急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)相混淆，增加了診斷上的難度；（5）病史采集不詳細，體格檢查不仔細：部分醫(yī)生接診時病史采集不全面，體格檢查草率，不進行認真的鑒別診斷和必要的輔助檢查而輕率做出診斷從而導致誤診；（6）片面重視輔助檢查：過分相信和依賴輔助檢查，片面強調個別項目的檢查結果而確定診斷，因而影響病情分析，造成闌尾炎的誤診和漏診。本組病例中，血分析白細胞沒有增高就排除闌尾炎診斷，超聲檢查示膽結石就診斷急性膽囊炎，超聲檢查示泌尿系統(tǒng)結石和尿檢示血尿就診斷右側輸尿管結石，腹部X線檢查示膈下游離氣體就診斷胃十二指腸潰瘍穿孔，CT檢查示右下腹腫塊就診斷回盲部腫瘤等等[7-8]。

3.2 防范措施 （1）提高自身醫(yī)療技術水平：臨床醫(yī)生應熟練掌握老年急性闌尾的臨床特點以及與其有相似癥狀體征疾病的診斷要點，對各種鑒別診斷做出仔細排查；（2）重視病史的詢問和體格檢查：詳細的病史詢問、全面細致的體格檢查是減少誤診的基礎，特別是老年急性闌尾炎更應該重視這一點；（3）不能忽視診斷性腹腔穿刺、結腸充氣征、腰大肌試驗、閉孔內肌試驗、直腸指診等檢查，各種輔助檢查結果應結合病史和癥狀體征進行全面綜合分析，決不能單憑某一結果而做出診斷；（4）加強宣教：基層和社區(qū)醫(yī)院應加強對闌尾炎等常見疾病的健康宣教，讓患者認識到及早就診，對疾病診治的重要性。

綜上所述，老年急性闌尾炎的患者臨床癥狀和體征不典型，實驗室檢查指標變化不明顯，就診遲，易發(fā)生穿孔，伴發(fā)癥及并發(fā)癥多，應通過詳細的病史詢問，嚴格的體格檢查，必要的輔助檢查，密切的病情觀察，綜合判斷分析，認真進行鑒別診斷，同時加強健康宣教，做到及早就診，早期診斷，早期手術，減少誤診率和并發(fā)癥的發(fā)生，及早解除老年人的痛苦，提高診治水平。

[1] 曾學志.急性闌尾炎診治中的若干問題[J].中國誤診學雜志，2001，1(10)：1545.

[2] 陽坤.48例老年急性闌尾炎診治體會[J].四川醫(yī)學，2008，29（9)： 1239.

[3] 楊向.老年急性闌尾炎誤診50例臨床分析[J].按摩與康復醫(yī)學,2012，3(12):487-488.

[4] 吳在德，吳肇漢.外科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：466-473.

[5] 宋玉峰，李榮霞.12例老年人急性闌尾炎誤診原因分析及預防對策[J].中國校醫(yī)，2011,25（12）:906.

[6] 季濤.老年急性闌尾炎診治體會[J].海南醫(yī)學，2009，1(20)：66.

[7] 常愛林.老年人急性闌尾炎11例誤診原因分析[J].第十三屆全國普通外科學術會議論文匯編，2009：426-428.

[8] 周志遠，衛(wèi)星.其他疾病誤診為闌尾炎13例臨床分析[J].中華現(xiàn)代外科學雜志，2010,7(3)：184.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.1.025

云南 672600 云南省大理州永平縣人民醫(yī)院 （蘇光彩）