東冰　劉娜　靳永勝　李春霞　徐光華

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表面抗原陰性HBV感染診治進展

東冰劉娜靳永勝李春霞徐光華

WHO(世界衛(wèi)生組織)報道，全球約20億人曾感染HBV，其中2.4億人為慢性HBV感染者，每年約有65萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細胞癌(HCC)。我國現(xiàn)有慢性HBV感染者約9 300萬人，肝硬化和HCC患者中由HBV感染引起的比例分別為60%和80%[1]。HBsAg陽性CHB(慢性乙肝)患者容易通過常規(guī)檢測手段被發(fā)現(xiàn)，而HBsAg陰性的HBV感染者因HBsAg轉陰或檢驗手段限制等諸多原因不易被發(fā)現(xiàn)，但其早在1970年發(fā)現(xiàn)化療后乙肝病毒再活動時就被證實是存在的[2]，且目前研究顯示HBsAg陰性的HBV感染也可導致肝衰竭、肝硬化或HCC發(fā)生。現(xiàn)就HBsAg陰性HBV感染者的范圍、流行情況、發(fā)生機制、臨床預后及治療進展做如上綜述。

一、 HBsAg陰性HBV感染者的范圍

HBsAg陰性的HBV感染包括隱匿性乙肝(occult hepatitis B virus infection)和假性隱匿性乙肝。2012版的EASL(歐洲肝臟研究學會)慢乙肝管理臨床實踐指南指出，隱匿性乙肝(OBI)是指HBsAg陰性，肝組織中存在乙肝病毒，但血液中檢測不到HBV DNA或存在低載量HBV DNA(<200 IU/mL)[3]。而假性隱匿性乙肝是指由于乙肝病毒逃逸突變產(chǎn)生修飾過的HBsAg，常規(guī)方法檢測不到，但血清中HBV DNA量高于顯性乙肝病毒感染。假性隱匿性乙肝其HBeAg往往可檢測到，HBV DNA量高，臨床表現(xiàn)與HBsAg陽性CHB相同，易確診，以下重點說明隱匿性乙肝。

有學者認為，隱匿性乙型肝炎代表HBV感染個體自然史中的HBsAg陰性階段，抗-HBc可終身存在，血清中伴或不伴有抗-HBs和(或)抗-HBe存在。其包括以下幾種情況：自限性的急性乙型肝炎，HBsAg陽性的慢乙肝患者通過抗病毒藥物治療后HBsAg陰轉，HBsAg陽性的慢乙肝患者未經(jīng)治療HBsAg自然陰轉，還有一部分患者既往從未發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，因為感染肝細胞的病毒數(shù)量極少，不能誘發(fā)機體免疫應答，一直表現(xiàn)為隱匿狀態(tài)，血清乙肝標志物可全陰性[2]。另外，一些同時存在的其他感染因素可抑制HBV的活動，表現(xiàn)為隱匿性乙型肝炎，尤其是在HCV合并HBV感染的個體中，隱匿性乙型肝炎表現(xiàn)為高流行情況[4]。

對于上述HBsAg陽性的慢乙肝患者HBsAg自然陰轉的情況，屬于慢性乙肝感染自然史中的HBsAg陰性期。2012版的EASL慢乙肝管理臨床實踐指南將CHB感染自然史劃分為免疫耐受期、HBeAg陽性免疫激活期、非活動性HBV攜帶期、HBeAg陰性慢乙肝期、HBsAg陰性期。HBsAg陰性期是自然史中到目前為止最后一個被認識的階段。指南中指出，在該期，HBsAg消失后，肝組織中存在可檢測到的低水平復制的病毒，血清中HBV DNA檢測不到，同時抗-HBc和(或)抗-HBs陽性[3]。

OBI存在的分子學基礎為肝細胞內(nèi)HBV cccDNA的終身持續(xù)存在，但在使用免疫抑制治療或進行化療時，可導致HBV再激活，表現(xiàn)為HBsAg陽性[5]。

二、流行情況

有資料顯示，不明原因肝病患者中，隱匿性HBV感染率為20.22%[6]。自限性的急性乙肝患者一般情況預后良好,但其是否會出現(xiàn)乙肝病毒再現(xiàn)，取決于患者是否使用免疫抑制劑，有無合并血液系統(tǒng)疾病，機體免疫狀況等，而其再現(xiàn)的乙肝病毒會不會導致HCC，目前暫未發(fā)現(xiàn)相關報道。對于既往有明確CHB的HBsAg陰轉患者，其發(fā)生乙肝病毒再現(xiàn)的相關報道亦不同：Soeung等[7]在對HBsAg陰性HCC患者中HBV再激活的研究中，109例HCC患者(排除HBsAg陽性及血清HBV DNA陽性)，其中23例患者有明確的既往CHB病史，86例患者無乙肝病史，這些患者均予以TACE(肝動脈化療栓塞術)，發(fā)現(xiàn)有CHB病史的HCC患者1年、2年乙肝病毒再現(xiàn)率為24%、57%，而無乙肝病史患者為2.5%、7.5%，差異具有統(tǒng)計學意義。另外該研究中46例對照組中，均為HBsAg轉陰患者，未發(fā)生HCC；對于HBsAg自然陰轉的CHB患者，如果在肝硬化發(fā)生之前HBsAg轉陰，將會降低肝硬化、肝功失代償及HCC的發(fā)生風險，而如果HBsAg轉陰時已經(jīng)存在肝硬化，患者將仍然存在發(fā)生HCC的風險，仍需要監(jiān)測[8]。還有研究顯示，在CHB患者發(fā)生HBeAg血清學轉換后，每年約有0.5%～1.0%發(fā)生HBsAg清除，而HBsAg消失10年后，約14%的患者肝臟中仍可檢測出cccDNA[9]；而使用藥物HBsAg陰轉的CHB患者，干擾素和核苷類似物治療后HBsAg再次出現(xiàn)的情況也有所不同。在干擾素治療CHB患者HBsAg轉陰后復發(fā)的研究中[10]發(fā)現(xiàn)：5名CHB患者使用干擾素治療3～15個月不等，在開始治療后3～18個月HBsAg轉陰，從治療開始隨訪30個月，后出現(xiàn)HBsAg、HBV DNA轉陽，考慮可能與干擾素療程及基因型等相關，但核苷類似物與干擾素治療后HBsAg轉陰情況有無差異，尚未見到報道；Minuk等[11]檢測487名HBsAg陰性居民，發(fā)現(xiàn)在HBV血清學標志物陰性人群，HBV DNA檢出率為8%；在HCV合并HBV感染的個體中，由于缺乏大數(shù)據(jù)研究，確切的人數(shù)尚不明確，但是由于乙肝合并并丙型肝炎病毒感染時，常表現(xiàn)為隱匿性，合并感染的數(shù)量遠遠被低估。不同國家資料顯示，HBsAg陰性的合并感染情況為10%～15%不等，另外2%～10%為HBsAg陽性的合并感染[12]。

另有關于OBI研究發(fā)現(xiàn)，肝功能異常組的OBI發(fā)生率明顯高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義(11.3%～35.1%)[13]，與前述不明原因肝病患者中，隱匿性HBV感染率不同，主要是由于試驗方法及試劑靈敏度不同，不同資料相關的檢出率不同。目前對于CHB患者的管理， 2015版美國慢乙肝感染管理指南[14]及 WHO(世界衛(wèi)生組織)慢乙肝管理指南[15]均推薦高靈敏的檢測方法檢測HBV標志物及HBV DNA，美國雅培公司ARCHITECT i2000SR化學發(fā)光微粒子檢測技術對于HBsAg最低可檢測到0.05 IU/mL，其實時熒光定量PCR法對于HBV DNA可檢測到10 IU/mL，使用高靈敏檢測方法可提高對HBsAg陰性HBV感染者早期發(fā)現(xiàn)及診斷。

三、發(fā)生機制

HBsAg表達降低、產(chǎn)生缺陷，致抗原性和免疫原性改變，可導致常規(guī)方法檢測不到，導致HBsAg呈陰性。HBsAg(S蛋白)由226個氨基酸組成，分為三個區(qū)，N-端(1-99)，MHR(major hydrophilic region 主要親水區(qū)100～169)，該區(qū)包含主要的抗原決定簇a，C端(170～226)[16]。HBsAg由HBV S基因編碼表達，cccDNA是HBV復制的主要病毒學基礎。在2010年至2012年深圳地區(qū)獻血者OBI分子病毒學特征的研究中，篩出121份HBsAg陰性HBV DNA陽性標本，99份確認為OBI，其中69份可分型的樣品中B基因型57份、C基因型12份。在主要親水區(qū)(MHR)氨基酸的變異中，B基因型OBI毒株突變頻率最高的為F134I/L，出現(xiàn)12次[17]。還有研究發(fā)現(xiàn)，OBI患者HbsAgC末端區(qū)域出現(xiàn)氨基酸替代的情況較多，而在MHR區(qū)域，0.75%(中位數(shù))的氨基酸被變異替代[18]；另外，前S1區(qū)缺失影響病毒包裝，HBsAg滯留在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中；前C/C 區(qū)突變抑制病毒復制。

宿主因素如免疫因素占主導地位，體液免疫和細胞免疫作用于病毒外殼蛋白，抑制具有復制能力的HBV，導致HBsAg陰性。

HCV共同感染時可加速HBsAg的清除，抑制HBV DNA復制，HCV RNA與HBV DNA 是負相關的關系，可能是其核心蛋白通過絲氨酸116和99的磷酸化起作用的，其阻止多聚酶與HBV DNA序列的結合、抑制mRNA 的合成、抑制pgRNA 的衣殼化[19]。HBV感染后發(fā)生血清學轉換也可使HBsAg陰性[20]。

總之，HBV抑制以及隱匿性乙型肝炎狀態(tài)的誘導與下述因素有關：病毒因子，宿主免疫因素，合并感染[4]，血清學轉換，此外，檢測HBsAg的技術靈敏度和特異性對于HBsAg陰性乙肝病毒感染者的診斷也很關鍵。

四、臨床預后

對于HBsAg陰性而抗-HBc陽性(既往急性感染HBV)患者，在使用免疫抑制劑或化學治療藥物時，可出現(xiàn)血清HBsAg轉陽和(或)血清HBV DNA轉陽，稱之為再激活，可發(fā)生在化學治療期間或整個療程完成之后，肝損傷多發(fā)生在停藥后，與細胞毒性或免疫抑制劑停藥后免疫功能恢復有關。隨著療程結束，免疫功能逐步恢復，T淋巴細胞介導的特異性免疫應答大量破壞感染的肝細胞，導致肝損傷，血清轉氨酶升高>2～3倍正常值上限，同時可能伴隨黃疸的發(fā)生，并最終導致肝炎、肝衰竭，甚至死亡[21]。

對于CHB患者，無論是通過使用抗病毒藥物，或是自發(fā)性的HBsAg陰轉，雖多數(shù)患者能獲得長期臨床治愈，但仍有部分患者血清中再次出現(xiàn)HBsAg，HBV DNA陽性，甚至進展為肝硬化或HCC[22]。

對于一直表現(xiàn)為OBI的患者來說，可引起慢性肝炎。在馬源[23]等對不明原因肝損傷的研究中發(fā)現(xiàn)，隱匿性乙肝導致的慢性肝炎為10.4%。且研究表明，OBI可能導致肝硬化和(或)進一步的HCC：在對7000余例肝硬化住院患者的研究中,符合HBsAg陰性、抗-HBs、抗 -HBe、抗-HBc均陽性肝硬化220例(占3.14%),符合隱源性肝硬化147例(占2.10%)。最終發(fā)現(xiàn)，前者與后者在性別、年齡、合并代謝綜合征水平及HCC發(fā)生方面差異均有統(tǒng)計學意義,提示HBV血清學標志物陽性組肝硬化患者的病因與隱源性肝硬化存在不同的致病因素[24]；在鄭潔等[25]對OBI與HCC關系的研究中，通過回顧性研究及前瞻性的研究，并結合Shi的meta分析，得出：OBI是HCC發(fā)生的重要危險因素。OBI導致的HCC患者肝內(nèi)總的HBV DNA、cccDNA和HBV轉錄活性與一些HBeAg陰性HBV相關性HCC無明顯差別。李麗等[26]研究發(fā)現(xiàn)，在HBsAg陰性、抗-HBs、抗 -HBe、抗-HBc均陽性患者中，可出現(xiàn)膽管細胞癌。在探討病毒相關肝內(nèi)膽管細胞癌的臨床流行病學研究中，發(fā)現(xiàn)肝炎病毒慢性感染是肝內(nèi)膽管細胞癌發(fā)病的重要危險因素。同時有病例報道，患者臨床表現(xiàn)為少尿、蛋白尿、鏡下血尿，血清乙肝系列定量及HBV DNA均陰性，經(jīng)腎穿刺活檢確定為隱匿性乙肝合并膜性腎病[27]，可見隱匿性乙肝可同時造成腎損害。

對于表現(xiàn)為隱匿性乙肝的HCV感染者，同時感染兩種病毒，發(fā)展為肝硬化和HCC的風險較遠大于感染兩者中的任一種病毒[28]。

五、治療

對于HBsAg陰性，血清中可測到HBV DNA的隱匿性乙肝(除外合并其他病毒感染如HCV、HIV)患者，如果不合并肝炎、肝硬化等并發(fā)癥，無臨床癥狀，目前一般予以動態(tài)監(jiān)測；但如果合并肝炎、肝硬化或其他并發(fā)癥，可見到使用核苷類似物抗病毒治療的個案，1例男性患者反復轉氨酶升高，經(jīng)肝穿確診為隱匿性乙肝，口服拉米夫定治療5年后病情逐漸緩解；另有1例患者否認既往肝炎病史，有3年肝硬化病史，且血清乙肝系列定量及HBV DNA均陰性，合并膜性腎病，經(jīng)腎穿后考慮乙肝相關性腎病，予以恩替卡韋口服3.5年后癥狀逐漸緩解[29]。其中要指出的是對于有明確CHB病史的患者如果診斷肝硬化，其抗病毒方案是比較明確的，首選恩替卡韋或替諾福韋，并建議可終身治療[3]。除有明確CHB病史的肝硬化患者抗病毒方案及療程比較明確外，對于其他合并并發(fā)癥的隱匿性乙肝的治療方案、治療時間尚未見到有充分循證依據(jù)的研究；而對于HBsAg陰性的患者存在血液系統(tǒng)疾病或HCC需要進行TACE時，因研究發(fā)現(xiàn)HBsAg陰性的患者HBV再激活可達到11.0%，既往有CHB病史的患者，需要嚴密監(jiān)測乙肝系列定量，及早啟動抗病毒治療方案預防HBV再激活，而既往無CHB病史的患者，可待血清中HBV DNA可檢測時開始行抗病毒治療，該研究中選用的抗病毒藥物為拉米夫定，在患者HBsAg及HBV DNA消失后停用[30]；對于HCV合并隱匿性乙肝感染，有研究顯示，HBV合并HCV感染時，可見3種情況：第一種情況，HBV、HCV均活動，血清學檢查HBsAg、HBV DNA、Anti-HCV、HCVRNA均陽性。第二種情況，OBI合并HCV活動，血清學檢查HBsAg陰性，Anti-HCV、HCVRNA、HBV DNA均陽性。第三種情況，HBV攜帶合并HCV活動，血清學檢查HBsAg、抗-HCV、HCV RNA均陽性，HBV DNA陰性[31]。2015版中國慢性丙型肝炎防治指南中指出，對于HBV合并HCV感染者，如果HBV DNA檢測不到，HCVRNA陽性，應首先抗HCV治療，該類患者在治療期間若有HBV DNA水平顯著升高，應加用核苷類似物抗HBV治療[32]。

六、總結

HBsAg陰性的HBV感染者臨床預后較為復雜，不同類型的HBsAg陰性的HBV感染者預后不盡相同，自限性急性乙肝、通過抗病毒藥物治療后HBsAg陰轉的CHB，未經(jīng)治療HBsAg自然陰轉的CHB，一直表現(xiàn)為隱匿狀態(tài)的HBsAg陰性的HBV感染者，合并HCV感染的HBsAg陰性HBV感染者，其臨床預后尚需要進一步研究。

對于一些不明原因的肝損害，有必要進一步推廣高靈敏度HBV DNA及乙肝系列定量檢測，以期能夠早發(fā)現(xiàn)，早治療。

對于HBsAg陰性的HBV感染者抗病毒治療，同樣與其類型相關，對于既往有CHB的患者，在諸多的國際或是國內(nèi)的診療指南中，CHB治療的理想終點為HBsAg消失，但HBsAg消失，發(fā)生肝硬化、HCC的患者仍然存在。也就是說，HBsAg消失可能并不是理想的停止治療的指標[33]；而對于進行TACE時HBV再激活的HBsAg陰性的HBV感染者，抗病毒治療尚無統(tǒng)一標準；一直表現(xiàn)為隱匿狀態(tài)的HBsAg陰性的HBV感染者抗病毒治療的指標及療效判定也需要循證醫(yī)學證據(jù)的支持。

2015年《慢性乙型肝炎防治指南》提出，目前存在的待解決問題有：生物學標志在乙型肝炎自然史、治療指征、療效預測及預后判斷方面的地位和作用；探索清除HBsAg的新療法及HBsAg清除后的長期臨床轉歸[34]。根據(jù)目前HBsAg陰性HBV感染中存在的一些問題，我們認為，對于HBsAg陰性的HBV感染者的診斷、預后及治療進一步探索有重要臨床意義。

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(本文編輯：張苗)

716000陜西延安大學附屬醫(yī)院感染病科(東冰，劉娜，李春霞，徐光華)；泌尿外科(靳永勝)

徐光華，Email：yaxugh@163.com

2016-04-25)