高壓氧聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知障礙的療效觀察

種玉飛，夏文廣，徐婷，盧容

腦卒中是由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面腦功能缺損綜合征，卒中后患者大多會遺留功能障礙，若損傷了大腦的特定區(qū)域會引起認(rèn)知障礙。認(rèn)知障礙會影響患者對外界環(huán)境的感知和適應(yīng)能力，嚴(yán)重影響患者康復(fù)效果及生活質(zhì)量。已有多項研究證實高壓氧可改善腦損傷后患者認(rèn)知功能，并被廣泛應(yīng)用于認(rèn)知障礙的患者[1]。認(rèn)知訓(xùn)練軟件系統(tǒng)于90年代后才在我國逐漸應(yīng)用于臨床，屬于較新的治療手段，在臨床應(yīng)用中兩者聯(lián)合治療并不多，本研究通過對卒中后患者分別采用高壓氧治療及聯(lián)合治療，探討比高壓氧療法更有利于認(rèn)知功能恢復(fù)的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院神經(jīng)康復(fù)中心2014年1月～2015年12月收治的腦卒中患者90例，按照1995年全國第四次腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)影像學(xué)檢查證實為腦出血或腦梗死恢復(fù)期[2]。入組標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征平穩(wěn)，病情不再進(jìn)展48h以上。②排除嚴(yán)重心肺疾病及感染性疾病，不能配合完成認(rèn)知訓(xùn)練及高壓氧治療者。③不存在明顯意識障礙、言語功能障礙、視覺及聽覺障礙。④選取簡易智能狀態(tài)評定(Mini Mental State Examination, MMSE)評分>10分的輕中度認(rèn)知障礙患者。90例患者隨機(jī)分為3組，每組30例，①對照組：男18例，女12例；年齡(58±5.26)歲；病程(0.72±0.16)個月；腦梗死20例，腦出血10例；文盲7例，小學(xué)9例，中學(xué)及以上14例。②高壓氧組，男16例，女14例；年齡(59.00±7.83)歲；病程(0.91±0.24)個月；腦梗死18例，腦出血12例；文盲10例，小學(xué)8例，中學(xué)及以上12例。③聯(lián)合治療組：男20例，女10例；年齡(58.00±6.18)歲；病程(0.85±0.33)個月；腦梗死15例，腦出血15例；文盲9例，小學(xué)11例，中學(xué)及以上10例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 3組患者均常規(guī)接受臨床藥物及肢體康復(fù)訓(xùn)練，藥物治療均針對其基礎(chǔ)疾病進(jìn)行對癥支持，康復(fù)訓(xùn)練主要針對其肢體功能障礙進(jìn)行偏癱肢體綜合訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練、運動療法及作業(yè)治療，高壓氧組增加高壓氧治療，聯(lián)合治療組同時給予高壓氧治療及認(rèn)知訓(xùn)練。高壓氧治療：采用煙臺宏遠(yuǎn)氧業(yè)有限公司制造GY600型兩艙三門空氣加壓氧艙，于高壓空氣下吸純氧。升壓：緩慢升壓至0.2MPa，用時20min；穩(wěn)壓吸氧：治療壓力0.2MPa，面罩給氧，吸氧時間60min，期間休息2次，每次5min；勻速減壓：用時20min。整個治療過程約持續(xù)110min，1次/日， 5次/周，共治療20次。認(rèn)知訓(xùn)練：采用Dr.Brain-2啟慧博士認(rèn)知能力測試與訓(xùn)練系統(tǒng)[3]，開始治療前用該系統(tǒng)對患者進(jìn)行測試，針對患者存在問題制定個體化針對性訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容主要包括：數(shù)字推理、情景認(rèn)知、圖形推理、邏輯類比、異類鑒別、網(wǎng)狀推理、語義理解、坐標(biāo)推理、記憶策略、問題解決等，共10項內(nèi)容，每項訓(xùn)練內(nèi)容由易至難分為5個級別，均為選擇題。每次訓(xùn)練時間約30min，1次/日，6次/周，連續(xù)訓(xùn)練4周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 每組患者治療前及接受治療4周后分別進(jìn)行MMSE量表及蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)評定患者認(rèn)知功能[4-5]。MMSE評定內(nèi)容包括：定向、注意、記憶、計算、言語能力等，滿分30分，不同文化程度得分范圍不同，分?jǐn)?shù)越高代表認(rèn)知功能越好。MoCA評分內(nèi)容包括：視空間與執(zhí)行能力、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向等8項內(nèi)容，滿分30分，分?jǐn)?shù)越高代表認(rèn)知功能越好。

2 結(jié)果

治療后，高壓氧組MMSE評分較治療前差異不明顯，MoCA評分較治療前明顯提高(P<0.05)；聯(lián)合治療組治療后MMSE及MoCA評分均較治療前明顯提高(P<0.05，0.01)；對照組兩個評分較治療前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，聯(lián)合治療組治療后MoCA評分較高壓氧組及對照組治療后明顯提高(P<0.05)，治療后3組間MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 3組患者治療前后MMSE和MoCA評分結(jié)果比較 分，

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與高壓氧組及對照組比較，cP<0.05

3 討論

認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)制研究仍處于探索階段，英國一項大規(guī)模臨床調(diào)查研究顯示老年患者高血壓與認(rèn)知障礙有相關(guān)性[6]，對中國老年人進(jìn)行的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)治療的高血壓老人中，慢性腎病和肌酐清除率<60ml/min與認(rèn)知障礙相關(guān)[7]，但也有一項對210位老人進(jìn)行的研究證實高血壓與腦室周圍白質(zhì)變化有關(guān)聯(lián)，但與認(rèn)知障礙無相關(guān)性，推測高血壓可能僅與腦小血管病變和其并發(fā)癥有關(guān)[8]，而大腦小血管病變也是老年患者認(rèn)知障礙獨立危險因素[9]。另外腎功能受損及頸動脈狹窄等也是認(rèn)知障礙的獨立危險因素[10-11]。

利用靜息態(tài)功能連接MRI(resting-state functional connectivity MRI,rs-fcMRI)隨訪腦卒中后患者康復(fù)效果發(fā)現(xiàn)與認(rèn)知功能恢復(fù)差有關(guān)的部位包括前腦輻射，胼胝體膝部，胼胝體輻射線額部，額枕部上下纖維束[12]，其他病因?qū)е碌恼J(rèn)知障礙患者，大多與白質(zhì)完整性之有關(guān)[13]。生理機(jī)制改變可能為卒中后腦組織局部血流減少導(dǎo)致細(xì)胞能量代謝受損，進(jìn)而離子泵功能和離子穩(wěn)態(tài)被破壞，其細(xì)胞毒性水腫致膜通透性改變和細(xì)胞外液減少，這些因素導(dǎo)致原發(fā)病灶局部白質(zhì)的完整性破壞[14]。

在康復(fù)醫(yī)學(xué)中認(rèn)知障礙的評定非常重要，MMSE是Folstein于1975年編制的，由于耗時少，易于操作的優(yōu)點是國內(nèi)目前最具影響力的認(rèn)知功能篩查工具，但其對輕度認(rèn)知障礙與受過高等教育的輕度認(rèn)知障礙患者缺乏敏感性和特異性[15]。MoCA是由Nasreddine等參考MMSE的不足進(jìn)行補(bǔ)充完善而制訂[5]，在國際上已被多個國家循證醫(yī)學(xué)驗證并推薦應(yīng)用于認(rèn)知障礙患者的評定，但在國內(nèi)其使用尚未普及，沒有經(jīng)大樣本循證醫(yī)學(xué)驗證其敏感性和特異性。本實驗在對患者進(jìn)行MoCA評定中結(jié)合我國國情對原評定表中圖片及單詞進(jìn)行少量修改。本研究發(fā)現(xiàn)高壓氧組治療后MMSE評分雖較治療前升高，但不存在統(tǒng)計學(xué)差異，MoCA評分較治療前存在差異，說明MoCA較MMSE更具敏感性。

腦卒中后認(rèn)知障礙主要針對病因行對癥治療如：高壓氧、計算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練、藥物、營養(yǎng)干預(yù)、心理治療、娛樂療法及中醫(yī)藥治療等[16]。高壓氧治療改善患者認(rèn)知功能的療效與患者接受高壓氧治療時間窗有關(guān)，與藥物、針灸等其他治療手段結(jié)合則效果更好。其改善卒中后認(rèn)知障礙主要機(jī)制為：提高損傷后腦組織氧分壓、降低顱內(nèi)壓、減輕損傷后炎癥反應(yīng)、抑制損傷后氧自由基生成、抑制損傷處興奮氨基酸的產(chǎn)生、抑制損傷后細(xì)胞凋亡、促進(jìn)內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞增殖、分化[1]。本研究結(jié)果顯示高壓氧治療組治療前后MoCA評分存在統(tǒng)計學(xué)差異但MMSE評分無差異，除以上已述MoCA較MMSE評分敏感性更高，也說明高壓氧治療可改善腦卒中后患者認(rèn)知障礙，但程度有限，這可能與高壓氧介入時間有關(guān)，本研究選取腦卒中恢復(fù)期患者，此階段腦水腫、氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)所造成損傷逐漸減少，因此高壓氧所起保護(hù)作用有限。另一方面，治療方案療程為4周，如增加療程效果可能更好。這仍需更精細(xì)的評定標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來證實。

認(rèn)知訓(xùn)練軟件有大量聲音、圖片及游戲，較傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練給大腦更多的良性刺激。大腦表達(dá)認(rèn)知功能的生理基礎(chǔ)為其數(shù)量龐大的神經(jīng)元和突觸互相連接所構(gòu)成的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)。卒中后認(rèn)知訓(xùn)練對大腦進(jìn)行多感覺信息的反復(fù)刺激，促進(jìn)新的認(rèn)知神經(jīng)環(huán)路的確立，提高神經(jīng)突觸的效率，還能促進(jìn)大腦病灶周圍和對側(cè)的神經(jīng)功能重組從而促進(jìn)患者認(rèn)知功能恢復(fù)[17]。有研究認(rèn)為計算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練促進(jìn)腦卒中患者認(rèn)知功能恢復(fù)的機(jī)制之一為靜息態(tài)海馬功能連接模式的轉(zhuǎn)變[18]。由此推測認(rèn)知訓(xùn)練后大腦通過再學(xué)習(xí)增加新的突觸連接，改變了病態(tài)模式下功能連接模式，因此得到功能重塑。

本研究中聯(lián)合治療組MMSE及MoCA評分治療后較治療前均存在統(tǒng)計學(xué)差異，MoCA評分較治療后高壓氧治療組也存在統(tǒng)計學(xué)差異，說明聯(lián)合治療更有利于腦卒中后患者認(rèn)知功能恢復(fù)，較高壓氧治療效果更好，值得在臨床中推廣，而其作用機(jī)制可能與高壓氧改善大腦組織的細(xì)胞代謝，減輕卒中后所產(chǎn)生細(xì)胞毒性反應(yīng)，減少神將元凋亡，促進(jìn)NSCs增殖分化，同時認(rèn)知訓(xùn)練通過再學(xué)習(xí)增加了突觸連接，修復(fù)白質(zhì)連接，恢復(fù)了腦連接組功能，從而取得更好的臨床療效，本實驗僅從臨床觀察初步比較了聯(lián)合治療效果優(yōu)于高壓氧治療，后期實驗可增加認(rèn)知訓(xùn)練組，結(jié)合影像學(xué)檢查探索有無白質(zhì)連接變化，為認(rèn)知功能改善提供理論依據(jù)。

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