葉長(zhǎng)青，許晶莉，高晶，姚雪

痙攣型雙癱是最常見(jiàn)的腦癱類(lèi)型，約占腦癱總數(shù)的40%～50%。痙攣型雙癱患兒由于肌張力增高，受累肌肉關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變小，導(dǎo)致姿勢(shì)異常及運(yùn)動(dòng)障礙。目前，主要采用以運(yùn)動(dòng)療法為主的綜合康復(fù)措施，矯形器的應(yīng)用是其中一個(gè)重要組成部分[1]。但是，對(duì)于腦癱患兒矯形器的裝配及使用，往往局限于日間，在夜間，腦癱患兒未得到適用的矯形器進(jìn)行姿勢(shì)管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月～2015年12月在廣州市小兒腦性癱瘓康復(fù)研究中心進(jìn)行康復(fù)的痙攣型雙癱患兒60例，均符合2014年4月第十三屆全國(guó)小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。60例隨機(jī)分為2組。①觀察組30例；男16例，女14例；年齡(3.78±0.57)歲；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)(Gross Motor Function Classification，GMFCS)：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)6例；改良Ashworth分級(jí)：1級(jí)4例，2級(jí)11例，3級(jí)15例。②對(duì)照組30例；男17例，女13例；平均年齡(3.43±0.45)歲；GMFCS：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)6例；改良Ashworth分級(jí)：1級(jí)4例，2級(jí)9例，3級(jí)17例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患兒均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：①運(yùn)動(dòng)療法：采取以Bobath療法為主的神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法，包括抑制手技、促通手技、刺激本體感受器和體表感受器手技等。每次40min，每天1次，連續(xù)3個(gè)月；②作業(yè)療法：包括正常姿勢(shì)保持訓(xùn)練、上肢運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等。每次40min，每天1次，連續(xù)3個(gè)月。觀察組患兒于每天夜間入睡前穿戴由我校自主研發(fā)的NKAFO。該矯形器由醫(yī)用高分子聚乙烯材料制成，主要由雙側(cè)膝踝足矯形器(Knee Ankle Foot Orthoses，KAFO)及在大腿部將左右矯形器鏈接起來(lái)的支條構(gòu)成。KAFO的制作，在矯正內(nèi)翻、外翻足的同時(shí)，按照患兒肌張力增高的程度將踝關(guān)節(jié)固定于背屈10°、15°，20°的位置；將膝關(guān)節(jié)固定于伸展0°的位置；支條鏈接雙側(cè)矯形器，在大腿部用一可調(diào)長(zhǎng)度金屬材料的支條將雙側(cè)KAFO鏈接，使每側(cè)髖關(guān)節(jié)處于外展20°的位置；穿戴方法，在使用前，詳細(xì)向家長(zhǎng)介紹矯形器的結(jié)構(gòu)和功能，指導(dǎo)正確的穿戴方法。首先一手固定患兒腳掌使足背屈，另一手托著小腿放于腳托內(nèi)，注意足跟要緊貼腳托。然后再將膝部伸展放于矯形器內(nèi)，使膝關(guān)節(jié)后部緊貼矯形器。全下肢放入矯形器后，粘貼魔術(shù)貼。待雙側(cè)下肢穿好后，調(diào)節(jié)支條，使髖關(guān)節(jié)外展。穿戴1h后，將矯形器取下，30min后重新穿戴，共穿戴3h，連續(xù)穿戴3個(gè)月。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前、治療3個(gè)月后，由一位治療師采用改良Ashworth分級(jí)，分別測(cè)量患兒髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，測(cè)量指標(biāo)為足背屈角、腘窩角、股角，以了解患兒肌張力的改善程度[3]；由一位治療師采用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Gross Motor Function Measure,GMFM)，進(jìn)行粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估[4]。

2 結(jié)果

治療3個(gè)月后，2組患兒下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度及GMFM評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組更高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1～2。

組別時(shí)間下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度(°)足背屈角腘窩角股角GMFM(分)對(duì)照組治療前-18.84±1.72120.15±20.5680.15±9.4147.29±10.96(n=30)治療后-10.19±0.75a135.81±12.95a92.25±10.31a59.98±12.64a觀察組治療前-19.53±1.88125.99±17.5276.18±9.7946.15±16.01(n=30)治療后-5.69±0.85ab136.10±19.64ab100.87±16.49ab71.85±16.60a

與治療前比較，aP<0.05與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

痙攣型雙癱主要損傷部位是錐體系，由于牽張反射亢進(jìn)，肌張力持續(xù)增高，導(dǎo)致活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小及異常的姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)模式，后者在下肢表現(xiàn)得尤為明顯。下肢的異常姿勢(shì)主要表現(xiàn)為尖足，足內(nèi)、外翻，膝關(guān)節(jié)屈曲或過(guò)伸，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋等。我們發(fā)現(xiàn)，這些異常姿勢(shì)不僅出現(xiàn)在日間，患兒夜間處于睡眠狀態(tài)下依然存在。但是，在夜間出現(xiàn)的異常姿勢(shì)難以引起家長(zhǎng)和治療師的重視，往往得不到合理的姿勢(shì)糾正和管理。

目前，下肢矯形器已在腦癱兒童中廣泛應(yīng)用，對(duì)其下肢異常姿勢(shì)起到了很好的糾正作用[3]，但是臨床常用的下肢矯形器都是在患兒站立，步行時(shí)穿戴[4]，尚少有矯形器來(lái)系統(tǒng)地管理、控制腦癱患兒夜間的異常姿勢(shì)[5]。研究發(fā)現(xiàn)，NKAFO(KAFO，將膝、踝關(guān)節(jié)固定于0°的位置，未將髖關(guān)節(jié)外展)可以有效地改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，有助于運(yùn)動(dòng)功能提高[6]。王金寧[7]發(fā)現(xiàn)患者穿戴1周后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍即明顯改善。周陶成[8]發(fā)現(xiàn)配戴該矯形器能夠更加有效減輕尖足異常姿勢(shì)，維持時(shí)間更持久。但是，腦癱患兒夜間適用的、于臥位上可起到持續(xù)改善下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍作用下肢矯形器，國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)報(bào)道?；谏鲜霰尘?，為了使腦癱患兒雙下肢在晚間睡眠時(shí)也能保持正常的姿勢(shì),同時(shí)被動(dòng)牽拉痙攣的肌腱，我們自主研發(fā)了腦癱兒童NKAFO。本研究發(fā)現(xiàn)，NKAFO可以改善痙攣型雙癱患兒下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及粗大運(yùn)動(dòng)功能，這可能和以下因素有關(guān)：①持續(xù)牽拉跟腱及小腿三頭肌。腦癱患兒尖足源于腓腸肌過(guò)度緊張，腓腸肌是跨過(guò)膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的雙關(guān)節(jié)肌，理論上講，對(duì)腓腸肌這一雙關(guān)節(jié)肌的牽拉應(yīng)該使用在膝伸展位上限制踝關(guān)節(jié)跖屈的長(zhǎng)下肢矯形器，據(jù)此，我們制作的矯形器也跨過(guò)了膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，以使腓腸肌得到最大限度的伸展；將踝關(guān)節(jié)固定于背屈的位置，對(duì)跟腱及小腿三頭肌起到了持續(xù)牽伸的作用，并且促進(jìn)足背屈功能的發(fā)育。②伸展膝關(guān)節(jié)。將膝關(guān)節(jié)固定于伸展的位置，不僅直接地抑制了膝關(guān)節(jié)屈曲、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)伸展能力，而且，正如前所述，由于腓腸肌為雙關(guān)節(jié)肌，在膝關(guān)節(jié)伸展位上牽伸，能夠更加有效地抑制踝關(guān)節(jié)跖屈。③糾正內(nèi)、外翻足。為了增加側(cè)方矯正力量，取該矯形器的石膏陰模后，對(duì)于患兒足部出現(xiàn)的內(nèi)、外翻畸形，在小腿殼板的踝上部位加用硅膠制成的均壓墊，外翻足的均壓墊加在內(nèi)側(cè)，內(nèi)翻足的均壓墊加在外側(cè)，從而控制了距下關(guān)節(jié)的內(nèi)、外翻活動(dòng)，使其保持在中立位。④抑制髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)外展。本矯形器在大腿部用金屬支條鏈接雙側(cè)KAFO，將每側(cè)髖關(guān)節(jié)固定于外展20°的位置，其作用是持續(xù)牽拉痙攣的內(nèi)收肌，改善下肢內(nèi)收、交叉的狀態(tài)，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)外展[9]。⑤肌肉痙攣及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限阻礙了腦癱兒童運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，長(zhǎng)時(shí)間配戴NKAFO，對(duì)痙攣肌持續(xù)牽伸，從而緩解肌緊張，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(如前述)，使下肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)保持于正確的力線體位，增強(qiáng)了下肢主要關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有助于抑制關(guān)節(jié)的變形及異常運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)，NKAFO用于治療痙攣型雙癱患兒療效顯著。對(duì)于痙攣型雙癱患兒，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上配戴NKAFO，能夠取得更好的康復(fù)效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 藍(lán)群，劉敏，奚穎，等. 腦性癱瘓兒童運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)干預(yù)手段[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2004,8(33)：7494-7496.

[2] 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)小兒腦性癱瘓康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南》編委會(huì). 中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)：第一部分[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015,30(7)：747-754.

[3] 李曉捷，陳秀潔，姜志梅.實(shí)用小兒腦性癱瘓康復(fù)治療技術(shù)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009，572-573.

[4] 吳衛(wèi)紅譯.粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)量[M].北京：華夏出版社，2015，5-6.

[5] 劉鳳杰，劉磊，周普成.早期踝足矯背屈訓(xùn)練結(jié)合簡(jiǎn)易踝足矯形器對(duì)腦卒中后偏癱患者下肢功能的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013,35(4)：335-336.

[6] Mass JC, Dallmeijer AJ, Huijing PA, et al.Splint:the efficacy of orthotic management in rest to prevent equinus in children with cerebral palsy,a randomized controlled trial[J].BMC Pediatr,2012,12(3):38-45.

[7] 王金寧，吳玉芬，陳梅，等.可調(diào)式多功能踝足矯形器在早期腦損傷足下垂中的應(yīng)用[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2015,37(11)：851-852.

[8] 周陶成，童光磊，張敏，等. 踝足矯形器聯(lián)合肉毒毒素治療痙攣型腦性癱瘓兒童尖足畸形的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2015,37(10)：761-764.

[9] Pountney TE, Mandy A, Green E, et al.Hip subluxation and dislocation in cerebral palsy-a prospective study on the effectiveness of postural management programmes[J].Physiother Res Int,2009,14(2):116-127.