時麗萍，孟玲，錢進(jìn)，呂英瑛

環(huán)咽肌失弛緩癥引起的吞咽功能障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，導(dǎo)尿管球囊擴張術(shù)是治療神經(jīng)源性環(huán)咽肌失弛緩癥的創(chuàng)新性治療方法[1]。然而患者在球囊擴張術(shù)中感受的痛苦和緊張，往往使得擴管不能順利進(jìn)行，治療效果反復(fù)和治療周期延長，筆者在行球囊擴張術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，術(shù)中配合有效的深呼吸，大大改善了患者的舒適度，提高了患者球囊擴張的有效率，并且對于吞咽功能障礙的治療也有一定的輔助功效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年8月～2014年11月腦卒中并環(huán)咽肌失弛緩癥患者60例，均符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)食管碘水造影中顯示：環(huán)咽肌失弛緩癥，洼田飲水試驗評級為3～5級[2]。患者飲水第一口時便出現(xiàn)明顯嗆咳，需行環(huán)咽肌球囊擴張術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)為：患者意識清楚，均無明顯認(rèn)知障礙，排除精神障礙者，能達(dá)到靜態(tài)坐位平衡。將患者隨機分為2組，①觀察組：男18例，女12例；平均年齡(59.82±10.1)歲；平均病程(26.45±8.2)d；②對照組：男17例，女13例；平均年齡(57.32±11.3)歲；平均病程(27.16±7.6)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 對照組按照一般球囊擴張術(shù)常規(guī)吞咽、攝食功能訓(xùn)練及電刺激治療與護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上在行球囊擴管前采用呼吸功能訓(xùn)練法干預(yù)。球囊擴張術(shù)操作室選取本科室語言治療室一單獨小房間，室內(nèi)配置齊全，環(huán)境舒適，并播放舒緩音樂，患者可選擇輪椅，要求患者良好坐位，腰背挺直靠于椅背，雙手放于餐板上，下頜微收，以此保證呼吸的順暢。體位擺放好后，指導(dǎo)患者跟著操作者的提示進(jìn)行正確的呼吸功能訓(xùn)練，要求患者的意識完全集中專注自己的呼吸：指導(dǎo)患者用鼻吸氣，用嘴慢慢吐氣，吸氣時將自己的腹部慢慢的鼓起，吸滿后將舌尖抵住上腭屏住，屏不住了將嘴唇張開同時發(fā)出長“ai---”音，使得氣息從腹部到胸腔、氣管再通過喉部自然而緩慢經(jīng)過，在呼氣的同時指導(dǎo)患者隨之收緊腹部，感覺腹部向脊柱的方向貼靠，盡量延長呼氣時間。經(jīng)過3～5個輪回的呼吸功能訓(xùn)練，可見患者全身放松、呼吸平穩(wěn)，患者可有明顯的喉上抬及反射性吞咽動作的形成。在患者進(jìn)行3～5個腹式深呼吸轉(zhuǎn)為自然呼吸后，再進(jìn)行導(dǎo)尿管球囊擴管術(shù)。我們采取患者深吸氣時插管，球囊注水后在患者張口呼氣時行提、拉動球囊擴張動作，兩者頻率保持一致。共治療10d。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①洼田飲水試驗評級：患者取端坐位并飲水30ml，觀察并記錄患者飲水情況，Ⅰ級：可1次飲完，期間無嗆咳；Ⅱ級：分2次或2次以上飲完，期間無嗆咳；Ⅲ級：能1次飲完，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次或2次以上飲完，且有嗆咳；Ⅴ級：飲水時經(jīng)常嗆咳，難以全部飲完[2]。 ②舒適程度評定：采用視覺模擬評定法(VAS)，根據(jù)患者主觀感受，參照疼痛數(shù)字評定法進(jìn)行，即0分為舒適，10分為難以忍受、極不舒適。③并發(fā)癥發(fā)生率：采用電子喉鏡評估在導(dǎo)尿管球囊擴張治療時出現(xiàn)黏膜水腫及喉頭水腫的情況。

2 結(jié)果

治療后，2組患者洼田飲水試驗分級較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)；觀察組患者在行球囊擴張時的舒適度VAS得分明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組球囊擴管并發(fā)癥明顯低于對照組(P<0.05)。見表1、2。

表1 2組治療前后后洼田飲水試驗評級結(jié)果比較 例

2組組內(nèi)與治療前比較，P<0.05；治療后組間比較，P<0.05

表2 2組患者治療后舒適度及并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

腦卒中患者常因意識障礙、延髓性麻痹、咽喉肌群功能失調(diào)吞咽障礙造成插管困難[3]。導(dǎo)尿管球囊擴張術(shù)則是需要反復(fù)插、提、拉管，以通過對環(huán)咽肌的刺激其收縮、會厭軟骨閉合，這樣反復(fù)刺激如果患者緊張或配合不當(dāng)，尤其是在初次擴管治療時引發(fā)粘膜出血、喉頭水腫疼痛的幾率會很高，進(jìn)而患者更加緊張、焦慮，使得球囊擴張過程中惡心、嘔吐頻繁，迫使治療的停止或進(jìn)展緩慢。本研究結(jié)果顯示，觀察組喉頭水腫及粘膜出血發(fā)生率明顯低于對照組，說明進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，可以有效地緩解其緊張焦慮情緒，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。呼吸訓(xùn)練在焦慮、抑郁患者中的應(yīng)用已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可。呼吸訓(xùn)練通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，達(dá)到放松的目的，可以避免焦慮和失眠[4]。通過呼吸功能訓(xùn)練可促使患者精神集中于呼吸上，身心放松。在患者完全放松的狀態(tài)下進(jìn)行導(dǎo)尿管插入食管以及球囊注水后在環(huán)咽肌的來回縮動過程中改善了患者的舒適度。本研究中觀察組患者在導(dǎo)尿管置管以及球囊擴張術(shù)治療舒適度明顯高于對照組(P<0.01)，更加證明了有控制的深呼吸，是一種有效且自然的解壓療法。球囊擴張術(shù)治療環(huán)咽肌失弛緩癥一般需要一到兩周的時間分次進(jìn)行，為避免效果反彈，每次進(jìn)展的速度要根據(jù)患者的具體進(jìn)食情況而定，不能過快。本觀察組患者每日進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練后，患者在行導(dǎo)尿管球囊擴張治療10d后洼田飲水試驗分級較對照組改善幅度顯著，也說明了呼吸功能訓(xùn)練對球囊擴張術(shù)有協(xié)同治療作用，可以提高環(huán)咽肌失弛緩癥患者的治愈率。腦卒中后神經(jīng)肌肉損傷，植物神經(jīng)功能紊亂，食管下段括約肌、胃平滑肌活動無力，活動不協(xié)調(diào)，使食管下段括約肌、賁門處于開放狀態(tài)，易發(fā)生食物反流[5]。冷傳奇[6]在《寧神調(diào)息養(yǎng)生術(shù)對膈肌和食管功能影響的研究》中論證了呼吸訓(xùn)練不僅可以改善膈肌和食道功能，而且還可以降低食管反流，這更加充分證明了呼吸功能訓(xùn)練可促進(jìn)腦卒中并吞咽障礙患者的康復(fù)。

導(dǎo)尿管球囊擴張術(shù)治療環(huán)咽肌失弛緩癥中呼吸功能訓(xùn)練可提高治療的有效率，并改善患者的舒適度，降低其并發(fā)癥。吞咽障礙患者通過進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練對呼吸的控制，一方面改善了吞咽動作時的協(xié)調(diào)效應(yīng)，另一方面在抗食管反流作用中提高了吞咽障礙患者誤吸的安全性，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。

[1] 萬桂芳，竇祖林，蘭月，等.球囊擴張術(shù)中球囊容積與吞咽功能恢復(fù)的相關(guān)性分析[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2010，25(2):135-138.

[2] 大西幸子，孫啟良.趙峻，譯.攝食-吞咽障礙康復(fù)實用技術(shù)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000，7-18.

[3] 吳江.神經(jīng)病學(xué)[M].第2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，163-163.

[4] 王苗，劉化俠，萬學(xué)英，等.呼吸訓(xùn)練在非呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀及啟示[J].中華護(hù)理雜志，2013,48(11)：1030-1032.

[5] 尹秀玲，楊初燕，馮珍，等.腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能改善前后的呼吸功能變化[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2012,13(10)：24-27.

[6] 冷傳奇，胡曉飛，于翠蘭，等. 寧神調(diào)息養(yǎng)生術(shù)對膈肌和食管功能影響的研究[J]. 中國學(xué)校體育,2014,1(2):79-84.