楊春生，陳禰，王寶蘭

有研究表明[1-2]，患者意識障礙持續(xù)的時間越長，預(yù)后越差，康復(fù)所需時間越長。如果意識障礙的持續(xù)時間超過12個月，這種狀態(tài)通常被認(rèn)為是不可逆的，治療不能促進(jìn)恢復(fù)或改善功能[3]。在臨床實(shí)踐中，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師面臨是否繼續(xù)治療的倫理問題[4]。因此,如何緩解家庭、社會和醫(yī)務(wù)工作者的壓力，促進(jìn)意識障礙患者早日恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生存和生活質(zhì)量，具有重要的現(xiàn)實(shí)和社會意義。正中神經(jīng)電刺激(Median nerve electrical stimulation，MNES)是一種無創(chuàng)、操作簡單、費(fèi)用低廉的周圍神經(jīng)低頻電刺激療法，由于MNES技術(shù)開展時間不長，處于探索與發(fā)展階段，能否取得較常規(guī)治療較好的療效仍值得商榷。為此，本研究系統(tǒng)評價國內(nèi)外有關(guān)MNES技術(shù)的臨床研究，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)，無論是否采用分配隱藏和盲法。文種限中、英文。②研究對象：選擇各種原因(包括顱腦損傷、腦血管病等)所致意識障礙患者，性別、年齡不限，發(fā)病1個月內(nèi)，生命體征平穩(wěn)，無其它重要臟器功能衰竭，格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale,GCS)<11分，病患家屬同意使用正中神經(jīng)電刺激治療[5-13]。排除標(biāo)準(zhǔn)為孕婦及植入各種起搏器、有頻發(fā)性心律失常者及有癲癇病史者[5-13]。

1.2 方法 ①檢索策略：計(jì) 算 機(jī) 檢 索 The Cochrane Library、PubMed、EMbase、CNKI、CBM、VIP和 WanFang Data數(shù)據(jù)庫，手工檢索新疆醫(yī)科大學(xué)圖書館相關(guān)圖書、期刊，此外，還采用百度、Google Scholar等搜索引擎查找相關(guān)文獻(xiàn)的全文，同時追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以獲取以上檢索中未發(fā)現(xiàn)的相關(guān)信息，全面收集有關(guān)經(jīng)正中神經(jīng)電刺激治療意識障礙患者的有關(guān)文獻(xiàn)。計(jì)算機(jī)檢索英文檢索詞包括 median nerve、median nerves、nervus medianusta、electric stimulation、electrical stimulation、stimulation、consciousness、disturbance of consciousness、conscious disturbance。中文檢索詞包括正中神經(jīng)、電刺激、意識障礙。②文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評價：按預(yù)先制定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，由 2名研究者獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)的文題和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文，以確定其是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，如遇分歧則通過討論或提交第三方裁決。資料提取內(nèi)容包括：一般信息，題目、作者、發(fā)表日期及文獻(xiàn)來源；研究特征，研究對象的一般情況，包括平均年齡、性別和治療前平均GCS評分；臨床結(jié)局指標(biāo)，第1、第2、第4周GCS評分，治療結(jié)束后蘇醒率。采用Cochrane 系統(tǒng)評價手冊5.1.0 推薦的RCT 偏倚風(fēng)險評估工具評價納入研究的偏倚風(fēng)險。評價內(nèi)容包括：隨機(jī)方法是否正確；分配隱藏；是否采用盲法，如對研究者和受試者施盲、研究結(jié)果盲法評價等；結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；是否選擇性報(bào)道結(jié)果。是否存在其他偏倚，如基線是否可比，是否存在利益相關(guān)等。③治療：2組均采用常規(guī)治療(包括常規(guī)手術(shù)、藥物治療、胃腸營養(yǎng)、防治并發(fā)癥及常規(guī)的康復(fù)治療)。觀察組加用正中神經(jīng)電刺激技術(shù)；將電極放置在右側(cè)或雙側(cè)腕關(guān)節(jié)掌面的正中神經(jīng)位置，電流強(qiáng)度10～20 mA，頻率40～70 Hz，1次/d，30min～8 h/次，持續(xù)7～30d，以觀察到刺激時患者手指輕微收縮即可[5-13]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 RevMan 5.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對于連續(xù)性變量，當(dāng)結(jié)果測量采用相同的度量衡單位時采用均數(shù)差為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，當(dāng)結(jié)果測量采用不同的度量衡單位時采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量；分類變量采用危險比為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。所有效應(yīng)分析結(jié)果均給出其 95%CI。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用I2檢驗(yàn)，當(dāng)各研究結(jié)果間同質(zhì)性較好(P≥0.1、I2≤50%)時，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析；各研究結(jié)果間異質(zhì)性較大(P<0.1、I2>0.5)時，分析異質(zhì)性來源，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行分析。若研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。當(dāng)Meta分析結(jié)果中差異性檢驗(yàn)結(jié)果P<0.05時，為2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)1378篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入9 篇文獻(xiàn)[5-13]，共計(jì)768例患者。

2.2 納入研究的基本特征見表 1

表1 納入研究的基本特征

納入研究治療前GSC評分觀察組對照組干預(yù)措施觀察組對照組結(jié)局指標(biāo)Cooper[5]5．83±1．727．00±0MNES+常規(guī)治療常規(guī)治療a、b、c徐平[6]6．85±1．646．94±1．77MNES+常規(guī)治療常規(guī)治療a、b、c徐彬彬[7]6．45±1．646．54±1．77MNES+常規(guī)治療常規(guī)治療a、b、c封蘇平[8]6．53±1．646．55±1．45MNES+常規(guī)治療常規(guī)治療a、b、c黃強(qiáng)[9]6．23±1．716．27±1．83MNES+常規(guī)治療常規(guī)治療a、謝瑛[10]6．76±1．696．93±1．07MNES+常規(guī)治療常規(guī)治療a李成宇[11]6．85±1．546．98±1．87MNES+常規(guī)治療常規(guī)治療a于洋[12]6．02±1．986．15±1．85MNES+常規(guī)治療常規(guī)治療a、cLei[13]6．27±4．326．31±4．31MNES+常規(guī)治療常規(guī)治療a、b、c

a.格拉斯評分；b.蘇醒人數(shù)；c.手術(shù)人數(shù)

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險評估結(jié)果見圖 1

圖1 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險的評估

2.4 Meta分析結(jié)果 ①治療1周后2組GSC評分比較:共納入6個研究，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，觀察組GSC評分優(yōu)于對照組[MD=2.24，95%CI(1.47，3.01)，P<0.01]。②治療2周后2組GSC評分比較：共納入3個研究，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，治療2周后，觀察組GSC評分優(yōu)于對照組[MD=1.40，95%CI(0.64，2.16)，P<0.01]。③治療4周后2組GSC評分比較：共納入4個研究，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，觀察組GSC評分優(yōu)于對照組[MD=2.17，95%CI(1.56，2.78)，P<0.01]。④治療后蘇醒率比較：共納入4個研究，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，治療后，觀察組蘇醒率優(yōu)于對照組[RR=1.43，95%CI(1.20，1.72)，P<0.01]。見圖 2～5。

圖2 治療1周后2組GSC評分比較的 Meta 分析

圖3 治療2周后2組GSC評分比較的 Meta 分析

圖4 治療4周后2組GSC評分比較的 Meta 分析

圖5 2組治療后蘇醒率比較的 Meta 分析

3 討論

意識障礙的病因較多，見于各年齡組，男女間發(fā)病率無顯著差異，預(yù)后很不確定，影響因素復(fù)雜，與患者的發(fā)病時間、年齡、體質(zhì)、早期干預(yù)方法及程度、損傷部位、程度等有一定關(guān)系。雖然目前的治療方法很多，但是還沒有一種特異性的治療能在短時間內(nèi)恢復(fù)患者的感知能力，而且很多方法停留在動物實(shí)驗(yàn)階段。Cooper等[14]認(rèn)為MNES具有促醒作用，機(jī)制為：①增加雙側(cè)腦血流量，改善腦缺血半影區(qū)的血液供應(yīng)，促進(jìn)休止的神經(jīng)元恢復(fù)正常；②增強(qiáng)腦電活動，外周電刺激的傳入使腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)保持興奮狀態(tài)；③直接興奮腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦皮質(zhì)；④影響神經(jīng)遞質(zhì)的分泌。DeFina等[15]研究發(fā)現(xiàn)MNES有助于增加大腦氧灌注和血腦屏障通透性，另外還能增強(qiáng)皮質(zhì)間神經(jīng)遞質(zhì)的穩(wěn)定性，促進(jìn)深昏迷患者的覺醒。而且正中神經(jīng)電刺激不影響患者的監(jiān)護(hù)治療，無加重顱腦損傷的危險，無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，操作簡單，費(fèi)用低廉[9]，攜帶方便，因此適合在基層醫(yī)院應(yīng)用。

本系統(tǒng)評價的局限性：①多數(shù)納入研究未描述隨機(jī)方法，未采用盲法和對分配方案進(jìn)行隱藏，存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚和測量偏倚的高度可能性；②盡管各研究均有嚴(yán)格的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，但納入患者基線情況存在不一致，是導(dǎo)致異質(zhì)性的重要原因，因此可能影響Meta分析結(jié)果的可靠性；③僅納入中、英文文獻(xiàn)，缺乏灰色文獻(xiàn)，存在發(fā)表偏倚的可能性較大。研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組接受治療1、2、4周后，2組的GCS評分及治療后的蘇醒率均有提高，觀察組提高更明顯，與對照組同期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，正中神經(jīng)電刺激治療意識障礙是有效可靠的。但現(xiàn)有證據(jù)都是基于常規(guī)治療的基礎(chǔ)之上，缺少單純正中神經(jīng)電刺激治療的研究，干擾因素較多，而且受納入研究的質(zhì)量和數(shù)量限制，上述結(jié)論尚需今后開展更多高質(zhì)量、大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)格的 RCT 進(jìn)行驗(yàn)證，以便為其臨床應(yīng)用提供更可靠的證據(jù)。

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