心房顫動(dòng)的治療進(jìn)展

逯 芳,黃春霞

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心房顫動(dòng)的治療進(jìn)展

逯 芳,黃春霞

隨著心房顫動(dòng)治療藥物和技術(shù)的不斷發(fā)展,心房顫動(dòng)治療的選擇也越來越多。對心房顫動(dòng)的藥物治療與電復(fù)律、射頻消融、左耳封堵術(shù)、外科治療等非藥物治療進(jìn)展等進(jìn)行綜述。

心房顫動(dòng)；藥物治療；電復(fù)律；射頻消融；左耳封堵術(shù)；外科治療

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation,AF)簡稱房顫,是臨床最常見的心律失常之一[1]。心房顫動(dòng)屬室上性心律失常范疇,其特點(diǎn)是規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失,代之以快速無序的心房顫動(dòng)波[2]。心房顫動(dòng)的機(jī)制至今尚未完全闡明,目前較為一致的觀點(diǎn)認(rèn)為,多子波折返機(jī)制[3]與局灶激動(dòng)機(jī)制[4]是參與心房顫動(dòng)發(fā)生和維持的兩種重要機(jī)制。心房顫動(dòng)分為首診心房顫動(dòng)、陣發(fā)性心房顫動(dòng)、持續(xù)性心房顫動(dòng)、長程持續(xù)性心房顫動(dòng)、永久性心房顫動(dòng)5類[5]。心房顫動(dòng)所致腦卒中具有高致殘率、高病死率[6],是心力衰竭強(qiáng)烈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7],也是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙及癡呆的危險(xiǎn)因素[8],嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[9-10]。全球疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果顯示,1990年—2010年全球心房顫動(dòng)相關(guān)病死率增加2倍[11],心房顫動(dòng)的疾病負(fù)擔(dān)日趨嚴(yán)重[12]。據(jù)統(tǒng)計(jì)：心房顫動(dòng)約占住院心律失常病人1/3[13]。心房顫動(dòng)嚴(yán)重威脅人類健康,心房顫動(dòng)的治療逐漸成為人們關(guān)注的重點(diǎn)。

1 心房顫動(dòng)的藥物治療

1.1 抗栓藥物

1.1.1 抗血小板藥物 阿司匹林是環(huán)氧化酶(COX)抑制劑。阿司匹林的優(yōu)點(diǎn)是服藥方法簡單,但預(yù)防心房顫動(dòng)病人卒中的有效性遠(yuǎn)不如華法林,越來越多的大樣本量的隊(duì)列研究表明,阿司匹林對于高危心房顫動(dòng)病人治療無效,而大出血及顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)與其他抗凝藥物相比無明顯差異[14]。不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應(yīng)用,因其抗凝作用并不優(yōu)于華法林單獨(dú)應(yīng)用,而出血風(fēng)險(xiǎn)卻明顯增加[15]。阿司匹林僅用于拒絕或不適合用華法林等其他口服抗凝藥的病人。氯吡格雷也可用于預(yù)防血栓事件,優(yōu)點(diǎn)是不需監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),但預(yù)防卒中的效益遠(yuǎn)不如華法林[16-17],氯吡格雷與阿司匹林合用預(yù)防卒中的作用也不如華法林[18],雖與單獨(dú)使用華法林相比可顯著降低病人卒中風(fēng)險(xiǎn),但與單用阿司匹林相比大出血風(fēng)險(xiǎn)增加。

1.1.2 抗凝藥物 口服抗凝藥是目前預(yù)防心房顫動(dòng)血栓栓塞并發(fā)癥最有效的方法,最常應(yīng)用的藥物是華法林(維生素K拮抗劑)。華法林是目前指南中明確氯吡格雷與阿司匹林合用預(yù)防卒中的作用也不如華法林[18],雖與單獨(dú)使用華法林相比可顯著降低病人卒中風(fēng)險(xiǎn),但與單用阿司匹林相比大出血風(fēng)險(xiǎn)增加。華法林是目前指南中明確推薦的心房顫動(dòng)卒中預(yù)防抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)藥物,其關(guān)鍵是INR必須達(dá)標(biāo)才能發(fā)揮作用,INR一般維持在2.0～3.0。美國醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)分析顯示,1992年—2007年隨著華法林應(yīng)用率的上升,缺血性卒中的發(fā)生率由48/1 000人年下降至17/1 000人年,顯示了華法林良好的有效性和安全性[19]。但華法林存在治療安全窗窄,受藥物、飲食等諸多因素影響,且需頻繁抽血監(jiān)測INR和出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)等缺陷,導(dǎo)致服藥依從性差,長期應(yīng)用停藥率高[20-21]。我國華法林的臨床應(yīng)用嚴(yán)重不足,既往研究表明：心房顫動(dòng)病人華法林的使用率約為2%[22]；而美國和歐洲華法林的使用率為60%～70%[23]。

目前,新型口服抗凝藥物中代表藥物有達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班與艾多沙班。達(dá)比加群酯是一種發(fā)展比較好、進(jìn)展比較快的前沿性直接凝血酶抑制劑,它是繼華法林后首個(gè)新型口服凝血酶直接抑制劑。研究顯示：口服達(dá)比加群酯1年～3年后病人全身栓塞、腦卒中與出血發(fā)生率均明顯降低[24]。利伐沙班、阿哌沙班與艾多沙班屬于新型口服Xa因子抑制劑抗凝藥物。其中,利伐沙班與常規(guī)華法林相比,具有無須頻繁監(jiān)測、無須調(diào)整劑量,且與食物、藥物幾乎不發(fā)生相互作用的優(yōu)點(diǎn)[25]；阿哌沙班與傳統(tǒng)華法林有相似的療效和安全性,但可避免頻繁的抗凝活性監(jiān)測,且在降低肝損傷發(fā)生率方面,明顯更具優(yōu)勢[26]。研究顯示：兩種劑量的艾多沙班(60 mg/30 mg，每日1次)預(yù)防心房顫動(dòng)卒中和體循環(huán)血栓的療效不劣于華法林,但降低大出血和心血管死亡率均低于華法林[27]。新型抗凝口服藥物確有其獨(dú)特的優(yōu)越性,其最大的優(yōu)點(diǎn)是無須頻繁地進(jìn)行抗凝強(qiáng)度監(jiān)測和劑量調(diào)整,且其有效性和安全性亦得到了大規(guī)模臨床試驗(yàn)的證實(shí)。2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)的心房顫動(dòng)管理指南中建議：對于大多數(shù)非瓣膜性疾病的心房顫動(dòng)病人,可以考慮使用一種新型口服抗凝藥代替華法林[28]。

1.2 控制心室率藥物 抗心律失常藥要選擇能延長房室結(jié)的不應(yīng)期及延緩房室傳導(dǎo)的藥物。控制心室率常用藥物包括：①β受體阻滯劑通過降低交感神經(jīng)活性,可有效控制心房顫動(dòng)病人心室率,是最有效、最常用和常常單獨(dú)應(yīng)用的藥物,可較好地控制靜息和活動(dòng)時(shí)的心室率。②鈣通道拮抗劑應(yīng)用較多的是非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑,如維拉帕米和地爾硫卓等,多用于無器質(zhì)性心臟病或左室收縮功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的病人[29]。③洋地黃類口服藥可降低靜息心室率,對活動(dòng)后快心室率控制效果不佳[30],目前臨床上多用于伴有左心衰竭時(shí)的心室率控制。④胺碘酮不建議用于慢性心房顫動(dòng)時(shí)的長期心室率控制,只是在其他藥物控制無效或禁忌時(shí)、在心房顫動(dòng)合并心力衰竭需緊急控制心室率時(shí)可首選胺碘酮[31]。

近年來研發(fā)了許多新型抗心律失常藥物，如決奈達(dá)隆及維納卡蘭等。決奈達(dá)隆為多通道阻滯劑，如胺碘酮類似物,屬最新Ⅲ類抗心律失常藥物,在心房顫動(dòng)維持竇性心律的治療中已獲得大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[32-33]。但其安全性需要進(jìn)一步確定,且不能用于嚴(yán)重心功能不全。維納卡蘭是一種選擇性心房離子通道阻滯劑,ESC 2012心房顫動(dòng)指南推薦用于無或輕度結(jié)構(gòu)性心臟病(Ⅰ類推薦,A級(jí)證據(jù)),中度結(jié)構(gòu)異常性心臟病和心功能Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)病人需謹(jǐn)慎應(yīng)用(Ⅱb類推薦,B級(jí)證據(jù))[34]。

2 心房顫動(dòng)的非藥物治療

2.1 電復(fù)律 電復(fù)律是控制心房顫動(dòng)節(jié)律的主要方法之一,但不是根治心房顫動(dòng)的方法,病人心房顫動(dòng)會(huì)復(fù)發(fā),且部分病人還需繼續(xù)服用抗心律失常藥物維持竇性心律。適用于藥物復(fù)律無效或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重的心力衰竭或上次電復(fù)律成功、未用藥物維持而又復(fù)發(fā)的心房顫動(dòng)。臨床最常采用的電復(fù)律方法有經(jīng)胸體外電復(fù)律、經(jīng)食管超聲引導(dǎo)下電復(fù)律、經(jīng)靜脈導(dǎo)管心腔內(nèi)電復(fù)律、外科手術(shù)直視下體內(nèi)電復(fù)律等[35]。

2.2 導(dǎo)管消融治療 經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)(radiofrequency catheter ablation,RFCA)是通過毀損或者隔離心房顫動(dòng)的觸發(fā)病灶及維持基質(zhì)起作用的一種治療方法。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)適用于治療藥物效果不佳的陣發(fā)性心房顫動(dòng)、持續(xù)時(shí)間較短的持續(xù)性心房顫動(dòng)及長期持續(xù)性心房顫動(dòng)、無器質(zhì)性心臟病的病人,它為藥物和電復(fù)律治療效果不滿意的病人提供了治療前景。大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明其在轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律、減少心腦血管事件、改善生活質(zhì)量和減少衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本等方面優(yōu)于藥物治療[36]。ESC2012心房顫動(dòng)治療指南指出：對于無器質(zhì)性心臟病的癥狀性陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人,考慮到導(dǎo)管消融的有效性和相對安全性,導(dǎo)管消融可以是經(jīng)過選擇的病人的初始治療[37]。既往的指南認(rèn)為導(dǎo)管消融僅僅是二線治療措施,當(dāng)藥物治療失敗時(shí)才可考慮導(dǎo)管消融,新版指南將陣發(fā)性心房顫動(dòng)進(jìn)行導(dǎo)管消融的推薦級(jí)別從Ⅱa提高到Ⅰ。隨著導(dǎo)管消融技術(shù)及器械的迅速發(fā)展,消融治療在臨床治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)取得明顯療效,在指南中的推薦級(jí)別不斷提高,而導(dǎo)管消融臨床獲益的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)也越來越多。因此,心房顫動(dòng)的導(dǎo)管消融在心房顫動(dòng)治療中占據(jù)越來越重要的地位。

2.3 左心耳封堵術(shù) 目前,左心耳封堵術(shù)是全球預(yù)防心房顫動(dòng)病人卒中的治療新趨勢[38],已成為藥物治療預(yù)防心房顫動(dòng)栓塞事件的重要補(bǔ)充之一,尤其對于服用抗凝藥物有禁忌證以及高齡、高出血風(fēng)險(xiǎn)的病人。通過使用特制的封堵器經(jīng)皮左心耳封堵術(shù),創(chuàng)傷較小,操作簡單,手術(shù)時(shí)間短且成功率高,成為介入心臟病學(xué)的研究熱點(diǎn)。2012年ESC心房顫動(dòng)管理指南更新中指出,對于存在長期口服抗凝藥華法林治療禁忌且具有血栓栓塞高危因素的心房顫動(dòng)病人,推薦行左心耳封堵術(shù)(ⅡbB)[39],推薦級(jí)別還有待提高。

2.4 外科手術(shù)治療 心房顫動(dòng)的外科迷宮手術(shù)主要用于經(jīng)內(nèi)科治療失敗后,或是合并器質(zhì)性心臟病的病人,目前臨床普遍采用 “迷宮術(shù)”。Cox等[40]首創(chuàng)通過切割和縫合技術(shù)治療心房顫動(dòng)的外科手術(shù)并運(yùn)用于臨床,即迷宮Ⅰ型手術(shù),它通過形成可阻斷心房內(nèi)折返徑路的瘢痕組織,在治療心房顫動(dòng)的同時(shí)保留正常的心房結(jié)構(gòu)。后在迷宮Ⅰ型手術(shù)的基礎(chǔ)上對切縫技術(shù)的進(jìn)一步優(yōu)化,即迷宮Ⅱ型手術(shù)。經(jīng)進(jìn)一步技術(shù)改良后形成了迷宮Ⅲ型手術(shù)。迷宮Ⅲ型手術(shù)因療效確實(shí),轉(zhuǎn)復(fù)率高,成為迄今外科根治心房顫動(dòng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但由于操作難度較高、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多,并未得到廣泛應(yīng)用[41]。隨著技術(shù)和設(shè)備改良出現(xiàn)了治療心房顫動(dòng)的外科新術(shù)式,即迷宮Ⅳ型手術(shù)。2012年ESC心房顫動(dòng)治療指南將心房顫動(dòng)病人分為3類,不論心房顫動(dòng)為哪種類型,不推薦行單純的心房顫動(dòng)外科治療。

綜上所述,心房顫動(dòng)疾病負(fù)擔(dān)日趨嚴(yán)重。近年來藥物治療、導(dǎo)管消融、左心耳封堵術(shù)和外科治療均取得了很大進(jìn)展,為心房顫動(dòng)的治療帶來了更多的選擇,但存在問題及治療分歧也很多。因此,仍需繼續(xù)探索新的療效顯著、副作用小的治療方法。

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(本文編輯蘇琳)

Progress on treatment of atrial fibrillation patients

Lu Fang, Huang Chunxia(People’s Hospital of Linfen City Shanxi Province, Shanxi 041000 China)

逯芳,副主任護(hù)師,本科,單位：041000,山西省臨汾市人民醫(yī)院；黃春霞單位：041000,山西省臨汾市人民醫(yī)院。

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.33.005

1009-6493(2016)11C-4110-03

2016-06-03;

2016-10-31)

引用信息 逯芳,黃春霞.心房顫動(dòng)的治療進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2016，30(11C)：4110-4112.