劉文忠

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科 上海市消化疾病研究所(200001)

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·特約文稿·

《幽門(mén)螺桿菌感染的處理：Maastricht Ⅴ/Florence共識(shí)報(bào)告》解讀

劉文忠

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科 上海市消化疾病研究所(200001)

2015年10月8—9日，“幽門(mén)螺桿菌感染的處理：Maastricht V共識(shí)會(huì)議”在意大利佛羅倫薩舉行。會(huì)議達(dá)成了下列幽門(mén)螺桿菌感染處理方面的新共識(shí)：①指征/相關(guān)性；②診斷；③治療；④預(yù)防/公共衛(wèi)生；⑤幽門(mén)螺桿菌和胃微生物群。本文對(duì)這些內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解讀。

幽門(mén)螺桿菌； Maastricht Ⅴ共識(shí)報(bào)告； 診斷； 治療； 消化不良； 胃腫瘤； 預(yù)防醫(yī)學(xué)；胃微生物群

2015年10月8—9日，來(lái)自24個(gè)國(guó)家的43位相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覅⒓恿嗽谝獯罄鹆_倫薩舉行的幽門(mén) 螺桿菌(Hp)感染處理共識(shí)會(huì)議。會(huì)議采用Delphi方法，對(duì)預(yù)先準(zhǔn)備的5部分內(nèi)容(指征/相關(guān)性；診斷；治療；預(yù)防/公共衛(wèi)生；Hp和胃微生物群)的70條相關(guān)陳述進(jìn)行表決。這是第5次Hp感染處理的Maastricht共識(shí)會(huì)議，上一次會(huì)議召開(kāi)于2011年(共識(shí)報(bào)告于2012年正式發(fā)表)[1]。過(guò)去4年中Hp感染處理最大的挑戰(zhàn)是耐藥率顯著增加，需對(duì)推薦的根除方案作新的調(diào)整；更多研究顯示了胃癌一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的可行性；這一期間發(fā)表了《幽門(mén)螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)》(簡(jiǎn)稱(chēng)《京都共識(shí)》)[2]，其主要觀點(diǎn)也需重新審視。這些內(nèi)容均是這次共識(shí)會(huì)議的重點(diǎn)。共識(shí)原文中(Gut Online First, published on October 5, 2016)證據(jù)水平和推薦級(jí)別的標(biāo)注標(biāo)準(zhǔn)不一，可能會(huì)在正式發(fā)表時(shí)更正，望讀者注意。

一、指征/相關(guān)性

【陳述1】不管有無(wú)癥狀和并發(fā)癥，Hp胃炎是一種傳染病。證據(jù)水平：1b(高)；推薦級(jí)別：A(強(qiáng))

【陳述2】“檢測(cè)和治療”策略對(duì)未經(jīng)調(diào)查的消化不良是適當(dāng)?shù)摹＿@一策略取決于地區(qū)Hp感染率和成本-效益的考慮。不適用于有報(bào)警癥狀者或老年患者。證據(jù)水平：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)

【陳述3】在有消化不良癥狀的患者中，基于內(nèi)鏡的策略應(yīng)被考慮，尤其是在Hp低感染率人群中。證據(jù)水平：很低；推薦級(jí)別：弱

【陳述4】Hp胃炎可增加或減少胃酸分泌。根除治療可逆轉(zhuǎn)或部分逆轉(zhuǎn)這些影響。證據(jù)水平：高；推薦級(jí)別：高

【陳述5】Hp胃炎是一個(gè)獨(dú)特的疾病，在一些患者中可產(chǎn)生消化不良癥狀。與安慰劑和抑酸治療相比，根除Hp可使約10%的患者獲得長(zhǎng)期癥狀緩解。證據(jù)水平：中等；推薦級(jí)別：強(qiáng)

【陳述6】在作出可靠的功能性消化不良診斷前，必須排除Hp胃炎。證據(jù)水平：高；推薦級(jí)別：高

【陳述7】服用阿司匹林和非甾體消炎藥增加Hp感染患者的潰瘍病風(fēng)險(xiǎn)?？鼓幬?(阿司匹林、香豆素類(lèi)、新口服抗凝血?jiǎng)?增加消化性潰瘍患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。證據(jù)水平：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)

【陳述8】有消化性潰瘍病史的阿司匹林和非甾體消炎藥服用者，應(yīng)檢測(cè)Hp。證據(jù)水平：中等；推薦級(jí)別：高

【陳述9】長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療會(huì)使Hp胃炎的分布發(fā)生改變。根除Hp可治愈長(zhǎng)期服用PPI者的胃炎。證據(jù)水平：低；推薦級(jí)別：強(qiáng)

【陳述10】有證據(jù)提示，Hp感染與不明原因的缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜和維生素 B12缺乏癥相關(guān)。在這些疾病中，應(yīng)檢測(cè)和根除Hp。證據(jù)水平：很低；推薦級(jí)別：弱

【陳述11】 Hp與若干胃十二指腸外疾病呈正相關(guān)或負(fù)相關(guān)。這些相關(guān)性的因果關(guān)系未被證實(shí)。證據(jù)水平：中等；推薦級(jí)別：中等

【陳述12】根除Hp是局部階段胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤的一線(xiàn)治療。證據(jù)水平：中等；推薦級(jí)別：強(qiáng)

解讀

1. Hp胃炎是一種傳染病【陳述1】

《京都共識(shí)》已將Hp胃炎定義為一種傳染病[2]，本次共識(shí)重申了這一觀點(diǎn)。Hp感染可引起慢性活動(dòng)性胃炎，其因果關(guān)系符合Koch法則，Hp感染可在人-人之間傳播，這是將Hp胃炎定義為傳染病的主要依據(jù)。

2. Hp感染和消化不良【陳述2、3、5、6】

(1) “檢測(cè)和治療”策略：Hp“檢測(cè)和治療”策略在未經(jīng)調(diào)查消化不良處理中的應(yīng)用，已在全球范圍內(nèi)進(jìn)行廣泛評(píng)估。這一策略的優(yōu)勢(shì)取決于內(nèi)鏡檢查費(fèi)用、上消化道腫瘤發(fā)病率、患者內(nèi)鏡檢查接受度等因素。在內(nèi)鏡檢查費(fèi)用高、上消化道腫瘤發(fā)病率低的西方國(guó)家，這一策略具有成本-效益優(yōu)勢(shì)。但近年也有研究提示，在Hp感染率<20%的地區(qū)，這一優(yōu)勢(shì)會(huì)消失[1,3]。我國(guó)內(nèi)鏡檢查費(fèi)用低、上消化道腫瘤發(fā)病率高，因此這一策略未得到推薦[4]。

(2) Hp相關(guān)消化不良：部分Hp胃炎可產(chǎn)生消化不良癥狀，稱(chēng)為Hp相關(guān)消化不良，這是一種引起消化不良的器質(zhì)性疾病，不再屬于功能性消化不良范疇。這一觀點(diǎn)由《京都共識(shí)》首次提出[2]，本次共識(shí)進(jìn)行了重申。最新發(fā)表的功能性胃腸病羅馬Ⅳ也采納了這一觀點(diǎn)[5]。

(3) 根除Hp對(duì)消化不良癥狀的影響：對(duì)此已進(jìn)行廣泛評(píng)估。納入隨機(jī)對(duì)照大樣本研究的meta分析表明，根除Hp后消化不良癥狀長(zhǎng)期緩解率較安慰劑高約10%，也高于其他消化不良治療策略。2005年美國(guó)消化病學(xué)會(huì)評(píng)估了治療消化不良的所有方案/策略后，提出“總體而言，在功能性消化不良處理中已確立療效(與安慰劑對(duì)照)的僅僅是根除Hp和PPI，對(duì)于Hp陽(yáng)性者，根除Hp是最經(jīng)濟(jì)有效的方法，因?yàn)橐淮沃委熆墒共糠只颊攉@得長(zhǎng)期緩解”[6]。功能性胃腸病羅馬Ⅳ也采納了這一觀點(diǎn)[5]。根除Hp不僅在長(zhǎng)期緩解消化不良癥狀方面優(yōu)于其他治療，還可預(yù)防消化性潰瘍和胃癌，為此《京都共識(shí)》強(qiáng)調(diào)，根除Hp是消化不良處理的一線(xiàn)治療策略[2]。事實(shí)上，筆者在2008年已提出這一觀點(diǎn)[7]。

(4) 基于內(nèi)鏡的策略：消化不良的處理我國(guó)主要采用基于內(nèi)鏡的策略。但本次共識(shí)提到“在有消化不良癥狀的患者中，基于內(nèi)鏡的策略應(yīng)被考慮，尤其是在Hp低感染率人群中”，主要是因?yàn)樵谌巳篐p感染率<20%的地區(qū)，Hp“檢測(cè)和治療”策略可能會(huì)失去成本-效益優(yōu)勢(shì)。這與我國(guó)采用基于內(nèi)鏡的策略是由于內(nèi)鏡檢查費(fèi)用低、上消化道腫瘤發(fā)病率高的情況不同。

3. 根除Hp對(duì)胃酸分泌的影響【陳述4】

根除Hp可逆轉(zhuǎn)或部分逆轉(zhuǎn)感染導(dǎo)致的胃酸分泌改變。Hp感染可使胃竇為主胃炎患者胃酸分泌增加，胃體為主胃炎患者胃酸分泌減少，多數(shù)輕度全胃炎患者胃酸分泌無(wú)明顯改變。根除Hp可逆轉(zhuǎn)或部分逆轉(zhuǎn)胃酸分泌改變。胃體為主胃炎患者因其胃酸分泌恢復(fù)實(shí)則是“增加”，因此根除Hp后發(fā)生胃食管反流病的風(fēng)險(xiǎn)增加。但這類(lèi)患者如不根除Hp，發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)很高，兩害相權(quán)取其輕，仍應(yīng)根除Hp[8]。

4. 其他根除指征【陳述7、8、9、10、12】

這些均是原有的根除Hp指征，本次共識(shí)提供新證據(jù)作了進(jìn)一步強(qiáng)化。

5. Hp感染與胃十二指腸外疾病【陳述11】

不明原因的缺鐵性貧血和特發(fā)性血小板減少性紫癜已作為根除指征，但后者在兒童中仍有爭(zhēng)議。此外，據(jù)報(bào)道Hp感染還與動(dòng)脈粥樣硬化、中風(fēng)、阿爾茨海默病、特發(fā)性帕金森病等疾病呈正相關(guān)，與肥胖、哮喘等疾病呈負(fù)相關(guān)。但這類(lèi)相關(guān)性研究有些結(jié)果存在矛盾，因果關(guān)系也不明確[9]。

二、診斷

【陳述1】尿素呼氣試驗(yàn)是“檢測(cè)和治療”策略中研究最多和最受推薦的檢測(cè)方法。單克隆糞便抗原試驗(yàn)也可應(yīng)用。血清學(xué)試驗(yàn)僅在驗(yàn)證后可以應(yīng)用。應(yīng)避免采用全血的快速血清學(xué)試驗(yàn)在此策略中應(yīng)用。證據(jù)水平：2a；推薦級(jí)別：B

【陳述2】檢測(cè)前必須停用PPI至少 2周，停用抗菌藥物和鉍劑至少 4周。證據(jù)水平：2b；推薦級(jí)別：B

【陳述3】在臨床實(shí)踐中，當(dāng)有內(nèi)鏡檢查指征而無(wú)活檢禁忌時(shí)，推薦快速尿素酶試驗(yàn)作為一線(xiàn)檢查，如試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性，則允許立即治療。必須從胃竇和胃體各取1塊活檢。不推薦快速尿素酶試驗(yàn)作為根除治療后的評(píng)估檢查。證據(jù)水平：2b；推薦級(jí)別：B

【陳述4】評(píng)估Hp胃炎的最低活檢要求是：胃竇2塊(距幽門(mén)3 cm的大、小彎各1塊)，胃體中部2塊。推薦額外在胃角取1塊活檢以檢查癌前病變。證據(jù)水平：2b；推薦級(jí)別：B

【陳述5】在多數(shù)情況下，Hp感染僅根據(jù)胃黏膜活檢標(biāo)本組織學(xué)染色即可診斷。存在慢性(活動(dòng)性)胃炎而組織學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)Hp時(shí)，免疫組化染色可作為輔助檢查。在組織學(xué)正常的情況下，無(wú)須行免疫組化染色。證據(jù)水平：2b；推薦級(jí)別：A

【陳述6】當(dāng)一線(xiàn)治療中考慮使用標(biāo)準(zhǔn)的基于克拉霉素方案時(shí)，推薦行克拉霉素藥敏試驗(yàn)，除非已有充分證據(jù)顯示該地區(qū)人群中克拉霉素耐藥率<15%?？死顾厮幟粼囼?yàn)可采用標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)的方法，也可采用分子生物學(xué)方法直接對(duì)胃黏膜活檢標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。證據(jù)水平：很低；推薦級(jí)別：弱

【陳述7】初次治療失敗后，如進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，推薦行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以利于個(gè)體化治療，除非考慮使用鉍劑四聯(lián)療法。證據(jù)水平：低；推薦級(jí)別：強(qiáng)

【陳述8】經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)仳?yàn)證高度準(zhǔn)確的血清學(xué)試驗(yàn)可用于非侵入性Hp感染診斷。證據(jù)水平：2a；推薦級(jí)別：B

【陳述9】現(xiàn)有資料顯示，胃蛋白酶原(PG)血清學(xué)檢查是探查胃黏膜狀態(tài)(非萎縮和萎縮)最有效的非侵入性試驗(yàn)。PGⅠ/Ⅱ比值決不能被假定為胃腫瘤生物學(xué)標(biāo)記物。證據(jù)水平：2a；推薦級(jí)別：A

【陳述10】根除Hp治療后，尿素呼氣試驗(yàn)是最佳評(píng)估選擇，單克隆糞便抗原試驗(yàn)是一種替代檢查。應(yīng)在治療完成后至少4周進(jìn)行。證據(jù)水平：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)

【陳述11】根除Hp可顯著改善胃炎和萎縮，但不改善腸化生。證據(jù)水平：中等；推薦級(jí)別：強(qiáng)

解讀

1. Hp感染的診斷【陳述1、3、4、5、6、7、8、10】

如實(shí)施“檢測(cè)和治療”策略(不行內(nèi)鏡檢查)，推薦尿素呼氣試驗(yàn)或單克隆糞便抗原試驗(yàn)。如行內(nèi)鏡檢查，無(wú)活檢禁忌，推薦快速尿素酶試驗(yàn)；如胃炎的診斷按新悉尼系統(tǒng)要求進(jìn)行，應(yīng)取5塊活檢(胃竇2塊、胃體2塊和胃角1塊)，行組織學(xué)檢查。組織學(xué)檢查常規(guī)染色Hp陰性但存在活動(dòng)性胃炎時(shí)，推薦行免疫組化染色，也可采用改良Giemsa染色等特殊染色。Hp培養(yǎng)僅在考慮行藥敏試驗(yàn)時(shí)進(jìn)行。血清學(xué)試驗(yàn)在臨床上用于消化道出血、嚴(yán)重萎縮性胃炎、胃MALT淋巴瘤、胃癌等特殊情況。

2. 根除治療后復(fù)查

主要推薦尿素呼氣試驗(yàn)和單克隆糞便抗原試驗(yàn)，不再推薦快速尿素酶試驗(yàn)。

3. 其他【陳述2、9】

本次共識(shí)還強(qiáng)調(diào)了Hp感染診斷和治療后復(fù)查前的停藥種類(lèi)和時(shí)間。PG血清學(xué)檢查可作為非侵入性萎縮性胃炎的篩查方法，聯(lián)合Hp血清抗體檢測(cè)，可用于胃癌高風(fēng)險(xiǎn)者的篩查，但不能用于胃癌的診斷。

三、治療

【陳述1】全球多數(shù)地區(qū)Hp對(duì)抗菌藥物的耐藥率在增加中。證據(jù)水平：中等；推薦級(jí)別：強(qiáng)

【陳述2】當(dāng)?shù)貐^(qū)克拉霉素耐藥率>15%時(shí)，如不進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，應(yīng)放棄PPI-克拉霉素三聯(lián)療法。證據(jù)水平：低；推薦級(jí)別：弱

【陳述3】如已知人群中的Hp耐藥率以及敏感菌株和耐藥菌株根除率，就能預(yù)測(cè)任何方案的根除率。盡管人群中抗菌藥物耐藥率低，但個(gè)體既往應(yīng)用過(guò)任何一種提議的關(guān)鍵抗菌藥物，都有可能造成耐藥。基于藥敏試驗(yàn)的結(jié)果可同時(shí)提供人群和個(gè)體結(jié)果。證據(jù)水平：低；推薦級(jí)別：強(qiáng)

【陳述4】在克拉霉素高耐藥率(>15%)地區(qū)，推薦鉍劑四聯(lián)療法或非鉍劑四聯(lián)伴同療法(PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑)。在克拉霉素和甲硝唑高雙重耐藥率地區(qū)，推薦鉍劑四聯(lián)方案作為一線(xiàn)療法。證據(jù)水平：低；推薦級(jí)別：強(qiáng)

【陳述5】鉍劑四聯(lián)方案的療程應(yīng)延長(zhǎng)至14 d，除非10 d治療在當(dāng)?shù)乇蛔C明有效。證據(jù)水平：低；推薦級(jí)別：弱

【陳述6】克拉霉素耐藥降低三聯(lián)療法和序貫療法根除率，甲硝唑耐藥降低序貫療法根除率，克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥降低序貫療法、混合療法和伴同療法根除率。證據(jù)水平：中等；推薦級(jí)別：強(qiáng)

【陳述7】當(dāng)前，優(yōu)選的非鉍劑四聯(lián)方案是伴同療法(同時(shí)服用PPI、阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑)，因?yàn)檠芯匡@示其克服抗菌藥物耐藥最為有效。證據(jù)水平：中等；推薦級(jí)別；強(qiáng)

【陳述8】推薦的非鉍劑四聯(lián)方案(伴同療法)的療程是14 d，除非10 d治療在當(dāng)?shù)乇蛔C明有效。證據(jù)水平：很低；推薦級(jí)別；弱

【陳述9】在克拉霉素低耐藥率地區(qū)，推薦三聯(lián)療法作為一線(xiàn)經(jīng)驗(yàn)治療。鉍劑四聯(lián)方案作為替代。證據(jù)水平：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)

【陳述10】應(yīng)用高劑量PPI 每日2次可增加三聯(lián)療法的根除率。在歐洲、北美這些PPI快代謝者占比較高的地區(qū)，可優(yōu)先使用埃索美拉唑和雷貝拉唑。證據(jù)水平：低；推薦級(jí)別：弱

【陳述11】基于PPI-克拉霉素的三聯(lián)療法療程應(yīng)延長(zhǎng)至14 d，除非更短療程的治療在當(dāng)?shù)乇蛔C明有效。證據(jù)水平：中等；推薦級(jí)別：強(qiáng)

【陳述12】含鉍劑的四聯(lián)療法失敗后，可推薦含氟喹諾酮類(lèi)藥物的三聯(lián)療法或四聯(lián)療法。在氟喹諾酮類(lèi)藥物高耐藥率情況下，可選擇鉍劑與其他抗菌藥物或利福布汀組合的方案。證據(jù)水平：很低；推薦級(jí)別：弱

【陳述13】PPI-克拉霉素三聯(lián)療法失敗后，推薦經(jīng)典鉍劑四聯(lián)療法或含氟喹諾酮類(lèi)藥物的三聯(lián)療法或四聯(lián)療法作為二線(xiàn)治療。證據(jù)水平：低；推薦級(jí)別：弱

【陳述14】非鉍劑四聯(lián)療法失敗后，推薦經(jīng)典鉍劑四聯(lián)療法，或含氟喹諾酮類(lèi)藥物的三聯(lián)或四聯(lián)方案。證據(jù)水平：很低；推薦級(jí)別：弱

【陳述15】二線(xiàn)治療失敗后，推薦行藥敏試驗(yàn)(Hp培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)或分子生物學(xué)檢測(cè)確定耐藥基因型)指導(dǎo)治療。證據(jù)水平：很低；推薦級(jí)別：弱

【陳述16】一線(xiàn)治療(基于克拉霉素)和二線(xiàn)治療(經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案)失敗后，推薦含氟喹諾酮類(lèi)藥物的方案，在已知氟喹諾酮類(lèi)藥物高耐藥率地區(qū)，可考慮鉍劑與不同抗菌藥物或利福布汀組合的補(bǔ)救治療。證據(jù)水平：很低；推薦級(jí)別：弱

【陳述17】一線(xiàn)治療(三聯(lián)療法或非鉍劑四聯(lián)療法)和二線(xiàn)治療(含氟喹諾酮類(lèi)藥物方案)失敗后，推薦鉍劑為基礎(chǔ)的四聯(lián)方案。證據(jù)水平：很低；推薦級(jí)別：弱

【陳述18】一線(xiàn)治療(鉍劑四聯(lián)療法)和二線(xiàn)治療(含氟喹諾酮類(lèi)藥物方案)失敗后，推薦使用基于克拉霉素的三聯(lián)或四聯(lián)療法。鉍劑與不同抗菌藥物組合是另外的選擇。證據(jù)水平：很低；推薦級(jí)別：弱

【陳述19】對(duì)青霉素過(guò)敏的患者，在克拉霉素低耐藥率地區(qū)，使用PPI、克拉霉素和甲硝唑組合，在克拉霉素高耐藥率地區(qū)，優(yōu)先使用鉍劑四聯(lián)療法。證據(jù)水平：很低；推薦級(jí)別：弱

【陳述20】補(bǔ)救方案: 青霉素過(guò)敏時(shí)，含氟喹諾酮類(lèi)藥物的方案可作為經(jīng)驗(yàn)二線(xiàn)補(bǔ)救方案的選擇。證據(jù)水平：很低；推薦級(jí)別：弱

解讀

隨著全球Hp耐藥率的上升，Hp根除率呈逐年下降趨勢(shì)。在高耐藥率地區(qū)，經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)應(yīng)放棄使用PPI+阿莫西林+克拉霉素、PPI+阿莫西林+甲硝唑、PPI+阿莫西林+左氧氟沙星這些三聯(lián)方案，根除Hp治療已進(jìn)入四聯(lián)療法階段(包括非鉍劑四聯(lián)療法和鉍劑四聯(lián)療法)[10]。我國(guó)Hp耐藥率普遍較高，克拉霉素耐藥率已達(dá)20%～40%，甲硝唑耐藥率>60%，左氧氟沙星耐藥率已與克拉霉素耐藥率相當(dāng)。此外，這些抗菌藥物的雙重或三重耐藥率也較高[11-12]。本次共識(shí)提出了一些提高根除率的策略。

1. 根除治療的療程【陳述5、8、11】

本次共識(shí)強(qiáng)調(diào)目前推薦的根除Hp方案療程應(yīng)延長(zhǎng)至14 d，除非更短的療程(10 d)被證明有效。我國(guó)相關(guān)研究也證實(shí)，多數(shù)方案14 d療程才能獲得>90%的根除率[13-14]。

2. 經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物選擇【陳述3】

人群中Hp耐藥率、個(gè)體相關(guān)抗菌藥物應(yīng)用史、Hp根除治療史等是經(jīng)驗(yàn)治療抗菌藥物選擇的重要依據(jù)。克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑原則上不應(yīng)重復(fù)應(yīng)用[10]。

3. 非鉍劑四聯(lián)方案優(yōu)選伴同療法【陳述6、7】

非鉍劑四聯(lián)方案包括序貫療法(前5 d或7 d PPI+阿莫西林，后5 d或7 d PPI+克拉霉素+甲硝唑)、伴同療法(PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑同時(shí)服用10 d或14 d)和混合療法(前5 d或7 d采用序貫療法方案，后5 d或7 d則采用伴同療法)[10]。本次共識(shí)強(qiáng)調(diào)，克拉霉素或甲硝唑單一耐藥降低序貫療法根除率；克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥降低序貫療法、混合療法和伴同療法根除率，但對(duì)伴同療法的影響相對(duì)較小。我國(guó)克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率高(15%～35%), 上述非鉍劑四聯(lián)療法均未能達(dá)到可接受的根除率[按意向治療(ITT)分析>80%][11,15]。因此即使優(yōu)選伴同療法也難以取得良好效果。

4. 鉍劑四聯(lián)方案成為主要的根除方案【陳述4、12、13、14、16、17、18、19】

經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案(鉍劑+PPI+四環(huán)素+甲硝唑)確立于1995年，不久后，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案就基本上替代了前者。隨著標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案根除率的下降，經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案重新受到重視。目前已有將鉍劑、四環(huán)素和甲硝唑置于同一膠囊中的制劑，商品名為Pylera。這一復(fù)合鉍劑另加PPI就組成了經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案。在美國(guó)，使用Pylera 14 d療程的費(fèi)用高達(dá)600美元。

筆者在2009年即強(qiáng)調(diào)了鉍劑四聯(lián)療法在根除Hp治療中的作用[16]。我國(guó)2012年共識(shí)已推薦5種鉍劑四聯(lián)方案[4]，其中2種是原推薦三聯(lián)方案的拓展(PPI+阿莫西林+克拉霉素+鉍劑，PPI+阿莫西林+左氧氟沙星+鉍劑)[13-14]，這些方案的良好療效已被國(guó)外同行驗(yàn)證[17]，在本次共識(shí)中也得到推薦。事實(shí)上，在克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率>15%的地區(qū)，本次共識(shí)不再推薦非鉍劑四聯(lián)方案，推薦的一線(xiàn)、二線(xiàn)和三線(xiàn)經(jīng)驗(yàn)治療均為鉍劑四聯(lián)方案，這與我國(guó)2012年共識(shí)推薦的方案很相似。鉍劑有直接殺滅Hp的作用，不會(huì)產(chǎn)生耐藥，可額外提高耐藥菌株根除率[18]，短期應(yīng)用安全性良好[19]，這些均是共識(shí)強(qiáng)烈推薦鉍劑四聯(lián)方案的理由。

5. PPI的選擇【陳述10】

抗菌藥物在酸性環(huán)境中難以充分發(fā)揮作用，因此所有根除Hp方案中均含有抑制胃酸分泌的PPI。但參與PPI代謝的CYP2C19酶存在基因多態(tài)性，可分成快代謝、中速代謝和慢代謝個(gè)體?？齑x個(gè)體中PPI抑酸作用較弱，Hp根除率較低。在PPI中，埃索美拉唑和雷貝拉唑受CYP2C19酶基因多態(tài)性影響小，可提高快代謝個(gè)體的根除率[20]。

6. 藥敏試驗(yàn)【陳述2、15】

根除Hp是選擇經(jīng)驗(yàn)治療還是基于藥敏試驗(yàn)治療主要取決于經(jīng)驗(yàn)治療的根除率。經(jīng)驗(yàn)治療根除率下降，藥敏試驗(yàn)勢(shì)必受到重視。本次共識(shí)再次強(qiáng)調(diào)，當(dāng)?shù)貐^(qū)克拉霉素耐藥率>15%時(shí)，如不進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，應(yīng)放棄PPI-克拉霉素三聯(lián)療法；二線(xiàn)治療失敗后，推薦行藥敏試驗(yàn)。

四、預(yù)防/公共衛(wèi)生

【陳述1】Hp感染已被接受為胃癌的主要病因。證據(jù)水平：1a；推薦級(jí)別：A

【陳述2】只要恰當(dāng)排除食管和(或)胃食管連接處腺癌，Hp感染也是近端胃癌的危險(xiǎn)因素。證據(jù)水平：2c；推薦級(jí)別：B

【陳述3】根除Hp降低胃癌發(fā)生率。證據(jù)水平：低；推薦級(jí)別：中等

【陳述4】環(huán)境因素的影響次于Hp感染。證據(jù)水平：2a；推薦級(jí)別：A

【陳述5】根除Hp消除炎癥反應(yīng)。早期根除可防止向癌前病變發(fā)展。證據(jù)水平：1b；推薦級(jí)別：B

【陳述6】無(wú)腸化生時(shí)根除Hp可逆轉(zhuǎn)胃萎縮，可阻止部分萎縮性胃炎向胃癌發(fā)展。證據(jù)水平：1b；推薦級(jí)別：A

【陳述7】萎縮和腸化生發(fā)生前實(shí)施根除治療可更有效地降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。證據(jù)水平：2b；推薦級(jí)別：B

【陳述8】根除Hp預(yù)防胃癌在胃癌高風(fēng)險(xiǎn)社區(qū)有成本-效益優(yōu)勢(shì)。證據(jù)水平：中等；推薦級(jí)別：強(qiáng)

【陳述9】根除Hp除預(yù)防胃癌外還有其他臨床和經(jīng)濟(jì)益處，應(yīng)在所有社區(qū)加以考慮。證據(jù)水平：低；推薦級(jí)別：弱

【陳述10】在胃癌高風(fēng)險(xiǎn)社區(qū)，推薦Hp“篩查和治療”策略。證據(jù)水平：中等；推薦級(jí)別：強(qiáng)

【陳述11】考慮在胃癌中-低風(fēng)險(xiǎn)社區(qū)實(shí)施“篩查和治療”Hp胃炎策略。證據(jù)水平：低；推薦級(jí)別：弱

【陳述12】推薦在胃癌風(fēng)險(xiǎn)增加的個(gè)體中篩查和根除Hp。證據(jù)水平：中等；推薦級(jí)別：強(qiáng)

【陳述13】在胃癌風(fēng)險(xiǎn)增加的社區(qū)和個(gè)體中應(yīng)考慮基于內(nèi)鏡檢查的篩查作為選擇。證據(jù)水平：很低；推薦級(jí)別：弱

【陳述14】根據(jù)內(nèi)鏡分期的進(jìn)展期病變(萎縮/腸化生)需要隨訪。證據(jù)水平：很低；推薦級(jí)別：中等

【陳述15】讓公眾知曉預(yù)防胃癌的活動(dòng)應(yīng)該鼓勵(lì)。證據(jù)水平：D；推薦級(jí)別：中等

【陳述16】采取“篩查和治療”策略，使用常用抗菌藥物大規(guī)模根除Hp可能會(huì)增加Hp以外病原菌選擇耐藥的壓力。證據(jù)水平：1b；推薦級(jí)別：A

【陳述17】有效的抗Hp疫苗將是最佳預(yù)防Hp感染的公共衛(wèi)生措施。證據(jù)水平：4；推薦級(jí)別：D

解讀

1. Hp感染是胃癌最主要的病因【陳述1、2、4】

不少證據(jù)顯示，Hp感染是胃癌發(fā)生最一致、最重要的致病因素[2,9,21-22]。Hp感染后僅約2%～3%的感染者最終發(fā)生胃癌[23]，Hp陰性的腸型胃癌<1%[24]，提示Hp感染是腸型胃癌發(fā)生的先決條件，但不是充分條件[9]。事實(shí)上，胃癌的發(fā)生是Hp感染、環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果。本次共識(shí)強(qiáng)調(diào)，約90%的胃癌(包括腸型/彌漫型、遠(yuǎn)端/近端胃癌)與Hp感染相關(guān)，Hp感染是胃癌的主要病因，環(huán)境因素起次要作用。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)資料，2012年全球42.6%的胃癌發(fā)生在中國(guó)，我國(guó)歸因于感染的癌癥占24.2%，其中45%歸因于Hp感染[25]。

2. 根除Hp可降低胃癌發(fā)生率【陳述3、5、6、7】

根除Hp降低胃癌發(fā)生率已是不爭(zhēng)的事實(shí)，但降低幅度在很大程度上取決于根除治療時(shí)感染者是否已有胃黏膜萎縮/腸化生[2]。根除治療時(shí)尚未發(fā)生胃黏膜萎縮/腸化生，則可完全預(yù)防腸型胃癌發(fā)生；根除治療時(shí)已有胃黏膜萎縮，但無(wú)腸化生，則萎縮可以逆轉(zhuǎn)，也能獲得良好預(yù)防效果；已有腸化生者腸化生不能逆轉(zhuǎn)，預(yù)防效果將顯著降低。因此對(duì)根除治療時(shí)已有胃黏膜萎縮/腸化生者需定期內(nèi)鏡隨訪[2,23]。根除Hp可作為胃癌的一級(jí)預(yù)防，根除治療后對(duì)高危者(已有萎縮/腸化生)定期內(nèi)鏡隨訪可作為胃癌的二級(jí)預(yù)防。采用這些措施消滅胃癌不僅可能，而且可行[26]。日本已制訂了一級(jí)和二級(jí)預(yù)防結(jié)合的消滅胃癌的“路線(xiàn)圖”，從早期診斷階段進(jìn)入了全面預(yù)防胃癌階段[23,27]，韓國(guó)也有類(lèi)似的措施[28]。

3. 根除Hp預(yù)防胃癌的成本-效益比【陳述8、9、10、11、12、13、14、17】

根除Hp在降低胃癌發(fā)生率的同時(shí)，還可降低消化性潰瘍和Hp相關(guān)消化不良的發(fā)生率。根除Hp作為胃癌的一級(jí)預(yù)防，在胃癌高發(fā)區(qū)和高危個(gè)體中實(shí)施“篩查和治療”具有成本-效益優(yōu)勢(shì)[1,9,21]，但在胃癌中-低風(fēng)險(xiǎn)社區(qū)實(shí)施是否具有成本-效益優(yōu)勢(shì)尚待進(jìn)一步研究。我國(guó)納入近20萬(wàn)人的篩查、干預(yù)研究[29]表明，實(shí)施大規(guī)?！昂Y查和治療”策略預(yù)防胃癌是可行的。使用抗Hp疫苗進(jìn)行預(yù)防無(wú)疑是最佳選擇，目前已看到了希望[30]。

4. 提高預(yù)防胃癌的公眾知曉度【陳述15】

公眾知曉胃癌危害和胃癌預(yù)防相關(guān)知識(shí)，對(duì)胃癌的預(yù)防無(wú)疑有重要作用。公眾需要知曉的是：我國(guó)是胃癌高發(fā)國(guó)家；我國(guó)發(fā)現(xiàn)的胃癌多數(shù)已屬晚期，預(yù)后較差，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療則預(yù)后較好；早期胃癌無(wú)癥狀或癥狀缺乏特異性，內(nèi)鏡檢查是發(fā)現(xiàn)早期胃癌的主要方法；根除Hp可降低胃癌發(fā)生率，尤其是早期根除；有胃癌家族史者是胃癌高危個(gè)體；糾正不良環(huán)境因素(高鹽、吸煙等)也很重要。

五、Hp和胃微生物群

【陳述1】胃微生物群包括Hp以外的其他微生物。證據(jù)水平：2c；推薦級(jí)別：B

【陳述2】健康的胃微生物群組成和Hp如何影響胃微生物群尚未完全確定。證據(jù)水平：5；推薦級(jí)別：D

【陳述3】胃微生物群的組分可能在Hp相關(guān)疾病的發(fā)生中起作用。證據(jù)水平：低；推薦級(jí)別：弱

【陳述4】非Hp族螺桿菌能引起人類(lèi)胃病。證據(jù)水平：2c；推薦級(jí)別：B

【陳述5】根除Hp治療能損害健康的胃腸道微生物群，導(dǎo)致短期臨床后果。證據(jù)水平：2c；推薦級(jí)別：B

【陳述6】為避免長(zhǎng)期臨床后果，胃腸道微生物群不成熟或不穩(wěn)定者行根除Hp治療需謹(jǐn)慎。 證據(jù)水平：2c；推薦級(jí)別：B

【陳述7】根除Hp應(yīng)用的抗菌藥物可使腸道微生物群的部分細(xì)菌產(chǎn)生選擇性耐藥。證據(jù)水平：2c；推薦級(jí)別：B

【陳述8】尚需額外研究才能闡明根除Hp對(duì)胃腸道微生物群的長(zhǎng)期影響。證據(jù)水平：5；推薦級(jí)別：D

【陳述9】?jī)H某些益生菌被證明可有效降低根除Hp治療所引起的胃腸道不良反應(yīng)。特定菌株必須基于已顯示的臨床效果選擇。證據(jù)水平：中等；推薦級(jí)別：強(qiáng)

【陳述10】某些益生菌可能對(duì)Hp根除有益。證據(jù)水平：很低；推薦級(jí)別：弱

解讀

1. 胃酸對(duì)胃微生物群的影響【陳述1、2、3】

早年認(rèn)為，由于胃酸的存在，胃內(nèi)幾乎不存在細(xì)菌，但Hp的發(fā)現(xiàn)徹底否定了這一觀點(diǎn)?，F(xiàn)已清楚，胃內(nèi)存在幾百種細(xì)菌。研究胃微生物群時(shí)需要說(shuō)明2個(gè)重要問(wèn)題：胃內(nèi)pH值和胃微生物群分離自何處。雖然胃酸不足以殺滅胃內(nèi)所有細(xì)菌，但可限制胃內(nèi)微生物[31]；胃黏膜上皮細(xì)胞表面的黏液層存在pH梯度，從上皮細(xì)胞表面pH值約6～7至胃腔面pH值1～2，由不同pH值環(huán)境中分離的細(xì)菌種類(lèi)存在差異，從胃黏液層表面或胃液分離的細(xì)菌可能僅僅是“過(guò)路菌”。

2. Hp感染改變胃腸道微生物群

Hp感染會(huì)使胃內(nèi)微生物群發(fā)生改變，改變的胃微生物群在Hp相關(guān)疾病的發(fā)病中可能起一定作用，該過(guò)程可能有多方面機(jī)制的參與。早已清楚的一個(gè)機(jī)制是，Hp胃炎可改變胃酸分泌，胃黏膜萎縮/腸化生導(dǎo)致胃酸分泌降低，有利于非Hp細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，導(dǎo)致內(nèi)源性亞硝基化合物合成增加，進(jìn)而增加胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。低胃酸/無(wú)胃酸使健康胃失去控制微生物進(jìn)入小腸的門(mén)戶(hù)作用，導(dǎo)致腸道微生物群發(fā)生改變[31]，這一情況已在長(zhǎng)期服用PPI者中得到證實(shí)[32]。

3. 根除Hp治療的抗菌藥物會(huì)使胃腸道微生物群發(fā)生改變【陳述5、6、7、8】

根除Hp治療的方案中至少包含2種抗菌藥物。不僅僅是根除Hp治療，任何抗菌藥物治療均可能使胃腸道微生物群發(fā)生改變，但這一改變究竟對(duì)人體有多大影響尚不清楚。清楚的是根除Hp可糾正胃內(nèi)微生物群紊亂，恢復(fù)胃作為控制進(jìn)入小腸微生物數(shù)量門(mén)戶(hù)的作用。不可否認(rèn)，根除Hp治療的抗菌藥物有可能增加其他細(xì)菌對(duì)所用抗菌藥物耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，但根除Hp可選擇的6種抗菌藥物中，阿莫西林、甲硝唑、四環(huán)素和呋喃唑酮均屬于非限制級(jí)抗菌藥物，后2種抗菌藥物除用于根除Hp外，臨床已很少使用或幾乎不用。因此，使用這些抗菌藥物誘發(fā)其他細(xì)菌耐藥可預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能性不大。30多年來(lái)全球根除Hp的研究表明，根除Hp的獲益遠(yuǎn)大于負(fù)面影響。所以我們不應(yīng)過(guò)分擔(dān)憂(yōu)尚不明確的負(fù)面影響而無(wú)視已明確的正面效應(yīng)，對(duì)根除治療猶豫不決[9]。當(dāng)然對(duì)一些胃腸道微生物群不成熟(嬰幼兒)或不穩(wěn)定者(老年人、免疫缺陷者等)，根除Hp治療需謹(jǐn)慎。

4. 益生菌在根除Hp治療中的應(yīng)用【陳述9、10】

益生菌在根除Hp治療中的輔助作用尚有爭(zhēng)議，不同meta分析得出不同結(jié)論[33]，不同共識(shí)報(bào)告也有不同意見(jiàn)。《多倫多成人根除幽門(mén)螺桿菌感染共識(shí)》[34]提出，對(duì)Hp感染者，不推薦在根除治療中出于減輕不良反應(yīng)或增加根除率的目的而常規(guī)加用益生菌。應(yīng)該說(shuō)，益生菌減輕根除Hp治療的胃腸道不良反應(yīng)爭(zhēng)議較少，但是否可提高根除率確實(shí)需要更多設(shè)計(jì)良好的研究加以證實(shí)。

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(2016-10-14收稿)

Interpretation of “Management ofHelicobacterpyloriInfection — the Maastricht Ⅴ/Florence Consensus Report”

LIUWenzhong.

DivisionofGastroenterologyandHepatology,RenJiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity;ShanghaiInstituteofDigestiveDisease,Shanghai(200001)

“Management ofHelicobacterpyloriinfection — the Maastricht Ⅴ Consensus Conference” held in Florence, Italy, October 8-9th, 2015 was convened for developing a new consensus on the management ofHelicobacterpyloriinfection in following aspects: 1. Indication/Associations, 2. Diagnosis, 3. Treatment, 4. Prevention/Public Health, 5.Helicobacterpyloriand the Gastric Microbiota. A detailed interpretation of these contents was made in this paper.

Helicobacterpylori; Maastricht Ⅴ Consensus Report; Diagnosis; Therapy; Dyspepsia;Stomach Neoplasms; Preventive Medicine; Gastric Microbiota

10.3969/j.issn.1008-7125.2016.10.001