徐麗，田國(guó)剛

(?？谑腥嗣襻t(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院，海南 海口 570208)

全身麻醉期間的知曉和回憶研究進(jìn)展

徐麗，田國(guó)剛

(?？谑腥嗣襻t(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院，海南 海口 570208)

術(shù)中知曉指患者在經(jīng)歷全身麻醉的手術(shù)過程中存在意識(shí)且術(shù)后可以回憶起術(shù)中發(fā)生的相關(guān)事件。患者經(jīng)歷術(shù)中知曉可能發(fā)展為嚴(yán)重的創(chuàng)傷后應(yīng)激功能障礙，不應(yīng)該被忽視。為了監(jiān)測(cè)這種現(xiàn)象，新的研究已經(jīng)進(jìn)行。然而，包括基于腦電圖儀技術(shù)去監(jiān)測(cè)和預(yù)防術(shù)中知曉的測(cè)試方法的可信度都不高。術(shù)中缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的腦電監(jiān)測(cè)給醫(yī)務(wù)人員察覺術(shù)中知曉帶來了困擾，如何預(yù)防術(shù)中知曉還需要繼續(xù)探索。

麻醉；并發(fā)癥；腦電圖；術(shù)中知曉；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

術(shù)中知曉(Intraoperative awareness)與心理后遺癥的高發(fā)病率有關(guān)，其中創(chuàng)傷后應(yīng)激功能障礙(PTSDs)最為嚴(yán)重[1]。有研究顯示，術(shù)中知曉在低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的發(fā)生率為0.1%～0.2%[2]，在較高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)可達(dá)到1%[3-4]。術(shù)中知曉作為引起高度關(guān)注的嚴(yán)重的醫(yī)源性并發(fā)癥，增加患者對(duì)手術(shù)憂慮的同時(shí)也導(dǎo)致相關(guān)醫(yī)療糾紛的發(fā)生。本文就術(shù)中知曉的發(fā)生機(jī)制、危險(xiǎn)因素、相關(guān)監(jiān)測(cè)方法和預(yù)防措施做一簡(jiǎn)要綜述。

1 術(shù)中知曉的發(fā)生機(jī)理

術(shù)中知曉發(fā)生的根本原因是在維持有效麻醉深度時(shí)大腦皮質(zhì)內(nèi)麻醉藥物的濃度持續(xù)性或階段性的不足，未能使高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)在手術(shù)全過程中持續(xù)抑制以達(dá)到意識(shí)消失的狀態(tài)。全麻藥作用的主要靶器官是大腦，但其作用機(jī)理至今尚未完全明了。睡眠-覺醒機(jī)制是解釋喚醒大腦及全麻藥調(diào)節(jié)過程的基礎(chǔ)。正常的睡眠-覺醒周期是由位于腦橋、中腦、丘腦、基底前腦的核調(diào)控的，這些中心在睡眠期間通常是失活的，而其他的中樞神經(jīng)核如腹外側(cè)的視前核是活躍的，這些神經(jīng)核之間是相互抑制的，即睡眠-覺醒機(jī)制的“flip-flop”假說[5]。比如，位于腦橋的藍(lán)斑去甲腎上腺素能神經(jīng)元和位于下丘腦后部的乳頭體核組胺能神經(jīng)元在清醒時(shí)是活躍的，而位于腹外側(cè)的視葉前神經(jīng)核的γ氨基丁酸的傳遞是被抑制的，麻醉藥和鎮(zhèn)靜藥通過調(diào)控這些結(jié)構(gòu)的活性起作用，例如，右旋美托咪啶的催眠效果可能是激活α2腎上腺素受體和抑制藍(lán)斑核的去甲腎上腺素的傳遞[6]。氟烷麻醉時(shí)腦電圖中的睡眠紡錘波的存在與來自于腦橋腳和大腦腳背側(cè)的膽堿能神經(jīng)傳遞的減少有關(guān)[7]。關(guān)于術(shù)中知曉神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制的研究在不斷進(jìn)步中，未來將有望通過神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制的研究指導(dǎo)臨床麻醉實(shí)踐，進(jìn)而找到防止術(shù)中知曉的方法。

2 術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素

術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素包括多發(fā)傷、心臟手術(shù)、急診剖腹產(chǎn)術(shù)、困難插管以及患者既往有術(shù)中知曉的病史等。其發(fā)生率女性是男性的3倍且女性比男性恢復(fù)快[8-9]，非高齡患者(＜60歲)表現(xiàn)出更高的發(fā)生率[2，10]。吸毒成癮的患者需要更大劑量的麻醉藥，此類患者發(fā)生術(shù)中知曉的可能性更大[11]。術(shù)中知曉病史也是導(dǎo)致新的術(shù)中知曉發(fā)生的誘發(fā)因素，其發(fā)生率達(dá)1.6%[12]?；颊哂欣щy氣道時(shí)術(shù)中知曉的發(fā)生率為4.5%～7.5%[13]，心臟、產(chǎn)科和多發(fā)傷類的手術(shù)術(shù)中知曉發(fā)生率較高[11]，接受心肺轉(zhuǎn)流的患者術(shù)中知曉的發(fā)生率為1.1%～23%[14]。與產(chǎn)科麻醉相關(guān)的術(shù)中知曉發(fā)生率為0.4%～1.3%[11]。其他術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素包括手術(shù)結(jié)束時(shí)為了加快周轉(zhuǎn)而過早的減輕麻醉；全身麻醉中應(yīng)用過量的肌肉松弛劑[15]。李向榮等[16]認(rèn)為急癥手術(shù)的患者，ASA分級(jí)越高的患者術(shù)中知曉的發(fā)生率更高。有報(bào)道認(rèn)為術(shù)中選用丙泊酚維持麻醉也是導(dǎo)致術(shù)中知曉發(fā)生的危險(xiǎn)因素[17]。

3 術(shù)中知曉的相關(guān)監(jiān)測(cè)方法

預(yù)防全身麻醉患者發(fā)生術(shù)中知曉對(duì)麻醉醫(yī)師是一種挑戰(zhàn)，為了克服現(xiàn)有方法的局限性，監(jiān)測(cè)術(shù)中知曉的新技術(shù)正在開發(fā)。這些設(shè)備關(guān)注測(cè)量大腦活動(dòng)非生理反應(yīng)，如腦電雙頻指數(shù)(BIS)。美國(guó)食品和藥物管理局表示“使用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)來指導(dǎo)麻醉管理可能會(huì)減少患者全身麻醉與鎮(zhèn)靜過程中術(shù)中知曉的發(fā)生率”。但臨床研究表明，這些設(shè)備監(jiān)測(cè)和預(yù)防術(shù)中知曉方面的功能仍存在不足。大多數(shù)腦電活動(dòng)設(shè)備評(píng)估麻醉效果是基于用電極片置于前額來反應(yīng)腦電圖的活動(dòng)，指數(shù)范圍0～100。指數(shù)體現(xiàn)臨床意識(shí)狀態(tài)，100表示覺醒狀態(tài)，0是等電點(diǎn)的腦電圖(缺乏腦電活動(dòng))如同深麻醉狀態(tài)[18]，這些設(shè)備也提供肌電圖活動(dòng)。前額肌電圖的突然出現(xiàn)意味著因?yàn)殒?zhèn)痛不充分導(dǎo)致對(duì)軀體不良刺激的反應(yīng)，因此可對(duì)即將發(fā)生的術(shù)中知曉提供警示。

3.1 腦電雙頻指數(shù)(BIS) 腦電指數(shù)在0(腦電等電位)到100(清醒狀態(tài))之間。全身麻醉時(shí)BIS的范圍為40～60可降低術(shù)中知曉的發(fā)生率。在一項(xiàng)納入了2 500例高?；颊叩碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)在常規(guī)的臨床實(shí)踐中術(shù)中知曉的發(fā)生率為0.91%，然而當(dāng)監(jiān)測(cè)BIS時(shí)其發(fā)生率可降至0.17%[19]。BIS監(jiān)測(cè)也可預(yù)防全憑靜脈麻醉患者的術(shù)中知曉[20]。于顏鋒等[21]將BIS聯(lián)合閉環(huán)靶控輸注肌松系統(tǒng)應(yīng)用于全身麻醉中，可實(shí)現(xiàn)作用互補(bǔ)，使麻醉誘導(dǎo)及維持更加平穩(wěn)，患者蘇醒徹底，可用最少肌松藥達(dá)到最佳的肌松效果。蘇春蕾等[22]認(rèn)為，BIS監(jiān)測(cè)還可以減少老年患者腹部手術(shù)中丙泊酚的用量，從而提早蘇醒時(shí)間，提高麻醉的安全性。

3.2 熵(Entropy) 熵指數(shù)是在全身麻醉過程中對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)的參數(shù)。采集原始腦電圖及額肌肌電圖的信號(hào)，通過熵運(yùn)算公式和頻譜熵應(yīng)用程序處理算出熵指數(shù)。麻醉深度越深，熵值越??；麻醉深度越淺，熵值越大。國(guó)內(nèi)有研究表明監(jiān)測(cè)熵指數(shù)來調(diào)節(jié)麻醉用藥能夠提高全憑靜脈麻醉的質(zhì)量[23]。

3.3 患者狀態(tài)指數(shù)(PSI) 患者狀態(tài)指數(shù)來源于對(duì)四通道腦電圖進(jìn)行處理，是新近用于臨床的一種監(jiān)測(cè)麻醉深度和鎮(zhèn)靜的量化腦電參數(shù)。PSI值范圍為0～100(0=深麻醉，100=清醒)，類似于BIS、熵、麻醉/腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。

3.4 大腦狀態(tài)指數(shù)(CSI) 大腦狀態(tài)指數(shù)是一種新的監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜催眠深度的指標(biāo)，用0～100之間的某個(gè)數(shù)字反應(yīng)麻醉深度(0=無腦電活動(dòng)，100=清醒)。此外，它提供了腦電圖抑制的百分比和肌電圖活動(dòng)的測(cè)量(75～85 Hz)。

3.5 聽覺誘發(fā)電位(AEP) 聽覺誘發(fā)電位通過監(jiān)測(cè)聲響刺激，用頭皮電極記錄到的由聽覺通路所產(chǎn)生的誘發(fā)電位活動(dòng)。腦干對(duì)麻醉藥物不太敏感，而中潛伏期聽覺誘發(fā)電位對(duì)氣體和靜脈麻醉藥濃度的變化都敏感。中潛伏期聽覺誘發(fā)電位對(duì)麻醉藥物濃度增加表現(xiàn)出潛伏期的延長(zhǎng)和振幅的降低，因此，中潛伏期聽覺誘發(fā)電位較適用于麻醉深度的判斷。

4 預(yù)防措施

有報(bào)道表明患者經(jīng)歷精神上的痛苦包括創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生率為33%～69%[24]。經(jīng)歷術(shù)中知曉后早期的情緒反應(yīng)是發(fā)展為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的危險(xiǎn)因素[25]。故應(yīng)使用明確的臨床實(shí)踐準(zhǔn)則將術(shù)中知曉的風(fēng)險(xiǎn)性降至最小。

4.1 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前評(píng)估包括：(1)獲得既往史(病歷、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和患者及家屬交談)；(2)體格檢查；(3)識(shí)別患者發(fā)生術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素(麻醉和手術(shù)類型)；(4)告知擇期手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中知曉的可能性。

4.2 全麻誘導(dǎo)前 全身麻醉誘導(dǎo)前的干預(yù)包括：(1)檢查麻醉機(jī)傳送系統(tǒng)功能有助于排除給藥錯(cuò)誤[26]；(2)預(yù)防性服用苯二氮卓類。有研究表明術(shù)前應(yīng)用咪達(dá)唑侖有助于降低術(shù)中知曉的發(fā)生率[27]。術(shù)前較好的心理護(hù)理也有助于減輕術(shù)中知曉相關(guān)創(chuàng)傷后應(yīng)激功能障礙的發(fā)生率[28]。

4.3 術(shù)中干預(yù) 術(shù)中干預(yù)包括：(1)謹(jǐn)慎使用神經(jīng)肌肉阻滯劑(應(yīng)用監(jiān)控儀使神經(jīng)肌肉功能維持在T1＞5%)；(2)使用吸入麻醉藥監(jiān)控呼氣末氣體分析儀，維持麻醉劑的最小肺泡濃度(MAC)＞0.8。有研究表明，術(shù)中監(jiān)測(cè)呼氣末麻醉藥物的濃度對(duì)于預(yù)防術(shù)中知曉可能有效[27，29]；(3)保持BIS值＜60。

4.4 術(shù)后干預(yù) 術(shù)后干預(yù)包括：(1)如果發(fā)生術(shù)中知曉，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)化的術(shù)后采訪定義事件的性質(zhì)；(2)提供術(shù)后咨詢與心理支持。

5 小 結(jié)

術(shù)中知曉被認(rèn)為是接受全身麻醉患者的一次心理創(chuàng)傷體驗(yàn)，心理傷害是不可預(yù)知和無法估量的，對(duì)醫(yī)學(xué)界而言這是一個(gè)急需解決的難題。盡管各種腦電監(jiān)測(cè)在察覺和預(yù)防術(shù)中知曉上是不完善的，但在麻醉深度的關(guān)注、麻醉藥物的合理使用和審慎的使用神經(jīng)肌肉阻斷劑方面是有指導(dǎo)意義的。未來的發(fā)展方向包括精確可靠的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的研究與開發(fā)、系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳遞和監(jiān)測(cè)靜脈麻醉藥物的濃度、識(shí)別合適的MAC下限以及在開發(fā)靶向控制意識(shí)和記憶新藥的同時(shí)盡量減少副作用。

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Research progress on awareness and recall during general anesthesia.

XU Li,TIAN Guo-gang.Haikou People's Hospital,Haikou Hospital Affiliated to Xiangya School of Medicine,Central South Univeristy,Haikou 570208,Hainan, CHINA

Intraoperative awareness refers to the presence of consciousness in patients undergoing general anesthesia during surgery and patients recalling related events after surgery.Patients experiencing intraoperative awareness may develop severe post-traumatic stress disorder,which should not be overlooked.To monitor this phenomenon,new research has been performed.However,current techniques for monitoring and preventing intraoperative awareness,including those based on electroencephalogram(EEG),are of low credibility.As the absence of a unified standard for intraoperative EEG monitoring brings difficulties for medical works to detect intraoperative awareness,how to prevent intraoperative awareness remains a problem needed to be further explored.

Anesthesia;Complications;Electroencephalogram(EEG);Intraoperative awareness;Post-traumatic stress disorder

R614

A

1003—6350（2016）10—1656—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.036

2015-04-19)

徐麗。E-mail：453318979@qq.com