李華英，陸娟

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICU-B，江蘇 蘇州 215004)

ECMO治療重癥肺炎合并ARDS患者院間轉(zhuǎn)運(yùn)的管理

李華英，陸娟

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICU-B，江蘇 蘇州 215004)

管理；院間轉(zhuǎn)運(yùn)；ECMO；重癥肺炎

急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)的發(fā)病機(jī)制至今未完全明了，機(jī)械通氣仍然是ARDS的重要治療手段，ARDS的預(yù)后較差，其病死率仍高至50%～60%[1]。部分重癥ARDS患者即使采用最優(yōu)化的機(jī)械通氣策略，也仍然難以糾正致命性低氧血癥。體外膜肺氧合(Extracorporealmembrane oxygenation，ECMO)治療的基本原理是先將體內(nèi)血液引流至儲(chǔ)血罐，由機(jī)械泵將血泵入氧合器，經(jīng)人工肺將血液氧合，排除CO2，并加溫后再通過另一路管道回輸患者體內(nèi)，從而完成氧合和排除CO2的目的[2]?，F(xiàn)有研究結(jié)果顯示出ECMO有改善重癥ARDS患者預(yù)后趨勢，病因可逆的重癥ARDS患者盡早(機(jī)械通氣時(shí)間小于7 d)采用ECMO治療可能獲得較好的臨床效益[3]。我科于2015年1月收治1例重癥肺炎、呼吸衰竭并迅速進(jìn)展為ARDS的患者，在入院第4天行ECMO治療后轉(zhuǎn)異地醫(yī)院繼續(xù)救治。該患者病情兇險(xiǎn)，轉(zhuǎn)運(yùn)路途較遠(yuǎn)，而且需攜帶ECMO機(jī)器，轉(zhuǎn)運(yùn)難度極大。我們經(jīng)過充分的轉(zhuǎn)運(yùn)前評估和準(zhǔn)備，在雙方醫(yī)護(hù)人員的合作下，最終將患者安全轉(zhuǎn)至異地，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡介

患者，女性，37歲，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱2 d，加重6 h”于2015年1月17日晚以“重癥肺炎、呼吸衰竭、低鉀血癥”收住ICU?；颊呓沼谢钋萁佑|史，2 d前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為黃膿痰，伴發(fā)熱，最高體溫達(dá)41℃，胸部CT示雙側(cè)肺炎，當(dāng)?shù)刂委熚匆姾棉D(zhuǎn)遂轉(zhuǎn)至我院，既往體健。入院血常規(guī)示：白細(xì)胞6×109/L，中性粒細(xì)胞91.43%，血小板102×109/L。血生化示：血鉀2.9 mmol/L。血?dú)夥治鍪荆簆H 7.46，氧分壓48 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓36 mmHg，乳酸1.0 mmol/L。心電圖未見明顯異常。入科時(shí)患者神志清，體溫36.0℃，心率84次/min，律齊，無創(chuàng)血壓86/50 mmHg，指脈氧92%，呼吸35次/min，立即行無創(chuàng)輔助通氣，5 h后黃色泡沫樣痰增多，呼吸窘迫，予氣管插管機(jī)械通氣，呼吸機(jī)氧濃度60%，呼氣末正壓通氣(PEEP)10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，并予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松治療，去甲腎上腺素1.5μg/kg·min泵入，維持有創(chuàng)血壓(收縮壓)在110～120 mmHg，復(fù)查血?dú)庋醴謮?1 mmHg。1月18日11時(shí)脈搏提示連續(xù)心排血量(PICCO)監(jiān)測提示：血溫40.5℃，心臟指數(shù)(CI) 4.79 L/(min·m2)，血管外肺水指數(shù)(EVLWI)12.6 mL/kg，胸片示兩肺野可見散在斑片影。1月19日始患者氧合持續(xù)下降，指脈氧87%，血?dú)庋醴謮?8 mmHg，呼吸機(jī)參數(shù)氧濃度100%，PEEP 15 cmH2O，并予俯臥位通氣，氧合改善不明顯，同時(shí)出現(xiàn)尿量減少，給予連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)治療。1月20日16時(shí)患者仍表現(xiàn)為嚴(yán)重低氧血癥，血?dú)庋醴謮?7 mmHg，經(jīng)與家屬溝通，于16時(shí)30分行ECMO治療，患者指脈氧快速上升至99%，血?dú)庋醴謮?7 mmHg，呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整為氧濃度60%，PEEP 12 cmH2O，同時(shí)行積極轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。17時(shí)50分血?dú)庋醴謮?4 mmHg，指脈氧96%，心率128次/min，血壓125/69 mmHg，血溫37.0℃，擬轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療。

2 轉(zhuǎn)運(yùn)管理

2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前評估 此次異地轉(zhuǎn)運(yùn)全程逾300 km，大部分為高速公路，且轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)段為晚高峰(18:30～21:30)，因此司機(jī)和路線的選擇至關(guān)重要。此外，該患者病情危重，需攜帶較多儀器設(shè)備包括ECMO治療機(jī)。為此，我科制定了周全的轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃，對各項(xiàng)工作進(jìn)行了分工和細(xì)化。轉(zhuǎn)運(yùn)人員除了對方醫(yī)院兩位負(fù)責(zé)ECMO機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)師外，我們還各派了一位主管該患者的高年資主治醫(yī)師和主管護(hù)師，對患者進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)，調(diào)配了院前急救資深司機(jī)，途中行進(jìn)順利、平穩(wěn)，在進(jìn)入異地城市道路后，因?qū)Ψ结t(yī)生熟悉路況，得以快速、準(zhǔn)確到達(dá)目的地。

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備

2.2.1 物品準(zhǔn)備 調(diào)用院前急救配備齊全的救護(hù)車，附有車載監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸引器、氧氣瓶(共4瓶)及交流電源。使用德國MAQUET的體外膜肺氧合機(jī)，血泵的手動(dòng)搖柄處于備用狀態(tài)，在將患者搬離病床前，將電源切換至蓄電池工作模式，并更換為可移動(dòng)氧氣源(小型氧氣瓶)。使用Drager便攜式呼吸機(jī)、飛利浦便攜式監(jiān)護(hù)儀，藥液泵入使用貝朗推注泵。上述儀器、設(shè)備均性能良好，配備電源線，備用電池有效，電量充足，保證全程轉(zhuǎn)運(yùn)。設(shè)置各儀器的參數(shù)、報(bào)警限，使之處于備用狀態(tài)。此外，還需攜帶附有PEEP閥的簡易呼吸球囊及氣管插管用物，以防呼吸機(jī)故障和意外脫管的發(fā)生。

2.2.2 藥品準(zhǔn)備 該患者使用去甲腎上腺素1.5μg/(kg·min)泵入維持血壓；芬太尼0.1 mg/h鎮(zhèn)痛；力月西10 mg/h鎮(zhèn)靜；維庫溴胺4 mg/h肌松；普通肝素2 mg/h抗凝，除此之外，還準(zhǔn)備了常用搶救藥(可達(dá)龍、鹽酸腎上腺素等)，防止轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生心律失?；蛐呐K驟停。由于行車途中抽吸藥液存在一定難度，我們提前將所需藥液抽好備用，保證了藥物使用的及時(shí)、有效。

2.2.3 家屬準(zhǔn)備 轉(zhuǎn)運(yùn)前由主治醫(yī)生就轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)與家屬進(jìn)行詳細(xì)溝通，并簽署知情同意書?？紤]到該患者病情危重，轉(zhuǎn)運(yùn)途中隨時(shí)會(huì)發(fā)生病情變化而進(jìn)行搶救，不建議家屬跟車隨行，患者家屬表示理解并積極配合，自行驅(qū)車前往。

2.2.4 患者準(zhǔn)備 檢查電極片的安放位置，避開除顫部位。妥善固定各導(dǎo)管尤其ECMO導(dǎo)管，該導(dǎo)管管徑較粗，血流量大，我們除使用3L手術(shù)貼膜固定穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管(右頸內(nèi)靜脈處)外，還使用繃帶繞導(dǎo)管一周再固定于患者頭圍處，右下肢股靜脈導(dǎo)管固定方法同上，再將繃帶固定于大腿根部，肢體適當(dāng)約束，確保管路無移位、脫落。保證中心靜脈導(dǎo)管的通暢，去甲腎上腺素單獨(dú)一路泵入維持循環(huán)穩(wěn)定。檢查氣管導(dǎo)管的刻度和氣囊壓力(25～30 cmH2O)，使用彈力膠布固定。無創(chuàng)血壓袖帶與血氧探頭分別置于雙上肢，并與有創(chuàng)血壓對比，PICCO導(dǎo)管予稀肝素正壓封管備用。

2.2.5 消毒隔離 該患者病情進(jìn)展迅速且有活禽接觸史，不排除禽流感可能，因此，醫(yī)護(hù)人員的自我防護(hù)十分重要。所有參與轉(zhuǎn)運(yùn)人員均佩戴N95口罩，穿一次性隔離衣，接觸患者戴乳膠手套，操作前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。提前與對方醫(yī)院聯(lián)系，準(zhǔn)備單間負(fù)壓病房，做好隔離準(zhǔn)備。

3 轉(zhuǎn)運(yùn)中護(hù)理

3.1 院內(nèi)搬運(yùn) 兩人一組，共分三組。一組負(fù)責(zé)人工氣道和便攜式呼吸機(jī)，再次確認(rèn)氣管插管刻度并保證呼吸機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)；一組負(fù)責(zé)靜脈通路和推注泵及監(jiān)護(hù)儀，保證血管活性藥物的使用；一組負(fù)責(zé)ECMO管路和機(jī)器，確保管路無牽拉、機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)。預(yù)先通知電梯在相應(yīng)樓層待命，過床后以最快速度將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至救護(hù)車上。由于救護(hù)車空間有限，用來固定ECMO血泵和氧合器的固定架只能暫時(shí)分離，由專人負(fù)責(zé)血泵的管理。

3.2 途中監(jiān)護(hù)

3.2.1 人工氣道的護(hù)理 每小時(shí)檢查氣囊壓力情況，注意氣管插管有無移位、患者有無吐管等。該患者途中鎮(zhèn)靜肌松滿意，未出現(xiàn)上述情況。嚴(yán)密觀察便攜式呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)及報(bào)警情況，供氧壓力＜5 MPa/m3，及時(shí)更換氧氣瓶，途中共更換兩次，間歇期使用帶PEEP閥簡易呼吸球囊輔助通氣。

3.2.2 生命體征的觀察 嚴(yán)密觀察心律、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化。患者使用大劑量血管活性藥，密切關(guān)注去甲腎上腺素的余量，設(shè)置無創(chuàng)血壓測量間隔為15 min，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓的波動(dòng)情況。在行車2 h左右，使用事先配好的去甲腎上腺素進(jìn)行交替更換，避免了藥物中斷，保證了藥物療效。20時(shí)45分，患者血氧飽和度波形欠佳，排除供氧問題，發(fā)現(xiàn)患者四肢末梢涼，予加蓋棉被并提高室溫保暖，21時(shí)02分，患者血氧飽和度波形恢復(fù)正常，數(shù)值99%。

3.2.3 ECMO的監(jiān)測 妥善固定管路，防止?fàn)坷兔摴埽⒁獯┐厅c(diǎn)有無滲血、置管側(cè)肢體血運(yùn)情況及足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好，有無僵硬、腫脹及蒼白等異常。觀察膜肺前后管路兩端血液的顏色。密切觀察轉(zhuǎn)速和血流量的變化，任何流出阻力增加的情況都會(huì)減少流至患者的血流量，觀察膜肺有無血栓的形成、血漿滲漏、氣體交換功能下降、空氣栓塞等異常情況發(fā)生，始終保持轉(zhuǎn)流過程中膜肺血相壓力大于氣相壓力[4]。途中ECMO機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)良好，未出現(xiàn)不良報(bào)警及故障，而且有兩位專業(yè)醫(yī)師在場，為安全轉(zhuǎn)運(yùn)提供了保障。

ECMO作為體外心肺功能輔助裝置，可以為患者提供有效的呼吸支持，使患者度過呼吸機(jī)支持無效的危重時(shí)期，為患者肺功能改善并過渡到單用呼吸機(jī)輔助爭取寶貴時(shí)間[5]。該患者及時(shí)使用ECMO技術(shù)，有效控制了病情的進(jìn)展，為轉(zhuǎn)院提供了機(jī)會(huì)和條件。當(dāng)然，轉(zhuǎn)運(yùn)前全面的評估和準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)中密切的監(jiān)護(hù)和觀察缺一不可。最后，此患者得以安全、及時(shí)、有效地轉(zhuǎn)運(yùn)至目的地，雙方醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的合作亦至關(guān)重要。

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R563.1

B

1003—6350（2016）10—1717—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.062

2015-12-21)

李華英。E-mail：lhy11978@126.com