白雪浩，李建輝，楊繼軍

（河北省安新縣醫(yī)院外科1、內科2，河北 保定 071600）

腦卒中合并糖尿病的營養(yǎng)支持治療

白雪浩1，李建輝2，楊繼軍1

（河北省安新縣醫(yī)院外科1、內科2，河北 保定 071600）

合并糖尿病的腦卒中患者臨床常見，營養(yǎng)支持治療可以改善重癥腦卒中患者的預后，但目前臨床應用尚不充分，治療方法欠規(guī)范。本文就腦卒中合并糖尿病患者的營養(yǎng)支持治療現狀進行綜述。

糖尿?。荒X卒中；營養(yǎng)支持治療

經濟的快速發(fā)展和生活水平的不斷提高導致我國腦卒中和糖尿病的患者數量快速增長[1-2]，合并糖尿病的腦卒中患者數量增長更快。營養(yǎng)支持治療可以改善重癥腦卒中患者的預后[3-5]，是不可或缺的治療手段。本文就腦卒中合并糖尿病的營養(yǎng)支持治療進行綜述。

1 現狀

我國的腦卒中和糖尿病患者數量都在快速增長[1-2]。流行病學調查發(fā)現，1980-2013年腦梗死年平均增長12.29%，顱內出血年平均增長9.99%[1]。目前我國至少有700萬腦卒中患者[1]，腦出血約占15%或更多[6]，而糖尿病患者約有9 240萬[2]，且有龐大的血糖異常人群作為后備軍。國外研究發(fā)現，60%～70%的腦梗死患者伴有糖代謝異常[7-9]，其中15%～33%符合診斷糖尿病[10]。2012年我國的一項對住院腦梗死患者進行的調查發(fā)現，糖尿病患病率為45.8%，糖尿病前期患病率23.9%[11]。雖然目前尚缺乏顱內出血患者合并血糖異常的流行病學數據，但腦出血患者發(fā)生糖尿病的比例可能低于腦梗死[12]。

血糖升高是腦卒中發(fā)生的獨立危險因素[13]。在胰島素抵抗和糖耐量異常發(fā)生時腦卒中的發(fā)生率就開始增加[14]，待到糖尿病階段后腦卒中的發(fā)病風險更是顯著高于血糖正常的人群[15]。糖化血紅蛋白(HbA1c)是臨床常用的檢測指標，可反映測定前120 d的血糖水平[16]，有研究發(fā)現，無論處于血糖異常的任何階段，HbA1c水平均與腦卒中發(fā)生風險呈正相關[17]，達到診斷糖尿病標準后腦梗死的患病風險增加了2～5倍[18-19]，而在小于55歲的人群腦梗死的患病風險可能增加10倍[20]。

血糖升高還會影響腦卒中患者的預后[21]。中國國家卒中登記(China National Stroke Registry，CNSR)數據顯示，糖尿病是腦梗死患者發(fā)病6個月發(fā)生死亡或生活依賴的獨立危險因素[8]。中國腦卒中住院患者糖代謝異?；疾÷始敖Y局前瞻性研究(Abnormal Glucose Regulation in Patients with Acute Stroke Across China，ACROSS-China)結果顯示糖尿病前期是腦梗死患者發(fā)病1年內發(fā)生死亡的獨立危險因素[11]。除了血糖升高的直接影響，由于血糖調節(jié)機制存在缺陷引發(fā)的低血糖也會對腦卒中患者的預后產生不良影響[22]。

血糖升高不僅增加腦卒中的發(fā)生率，影響患者的預后，還與腦卒中的再發(fā)直接相關，有研究發(fā)現9.1%的腦卒中再發(fā)可歸因于糖尿病[23]。

2 腦卒中急性期合并糖尿病的營養(yǎng)支持治療

腦卒中患者是營養(yǎng)不良的高危群體[24]。研究發(fā)現，我國神經科住院患者具有營養(yǎng)風險的患者比例高達36.6%[25]。高齡、機體高分解狀態(tài)、腦功能紊亂導致內分泌和胃腸動力學異常等均會增加腦卒中患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風險[26]。腦卒中急性期發(fā)生營養(yǎng)不良可以增加卒中后感染，進而增加腦卒中患者的病死率，是導致腦卒中后不良結局的重要原因[27-28]，而腦卒中急性期的營養(yǎng)狀態(tài)與患者的長期臨床結局相關[29]，應該得到關注，但目前的現狀卻令人堪憂。2008年我國的營養(yǎng)支持應用現狀調查發(fā)現，存在營養(yǎng)風險的腦卒中患者中只有9.2%在接受營養(yǎng)支持治療，而在接受腸外營養(yǎng)支持治療的患者中竟然有69.1%仍在使用不規(guī)范的非混合輸注[25]。雖然近年接受營養(yǎng)支持的患者數量有所增加，治療方法有所規(guī)范，但與臨床需要仍有非常大的差距，遠遠不能滿足患者需要，這種情況在二級醫(yī)院尤為明顯。

吞咽障礙和意識障礙是腦卒中患者發(fā)生營養(yǎng)障礙的主要原因之一。急性腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率達37%～78%[30]，存在意識障礙的腦卒中患者幾乎全部存在吞咽障礙?！蹲渲谢颊咄萄收系K和營養(yǎng)管理的中國專家共識(2013版)》建議對腦卒中患者應常規(guī)進行營養(yǎng)風險篩查和吞咽障礙篩查，對伴有吞咽障礙和病情危重的神經疾病住院患者，根據患者病情選擇營養(yǎng)支持強度及營養(yǎng)支持的途徑[24]?！吨袊毙匀毖阅X卒中診治指南2014》要求重視腦卒中后患者液體及營養(yǎng)狀況的評估，必要時給予補液及營養(yǎng)支持[31]。卒中后高血糖對預后不利，應進行控制，推薦在避免低血糖的前提下，將血糖控制在7.7～10 mmol/L[31-32]，雖然該推薦僅基于少數的隨機對照試驗。進行血糖控制應在保證患者能量需求的前提下進行，可以考慮靜脈或皮下使用胰島素控制血糖，同時進行必要的血糖監(jiān)測，最終達到血糖控制的目標值[33-35]。

關于營養(yǎng)支持途徑的選擇，建議無腸內營養(yǎng)禁忌證或能夠耐受腸內營養(yǎng)的患者均應選擇腸內營養(yǎng)[24]。有分析表明，與腸外營養(yǎng)比較，腸內營養(yǎng)能夠減少危重腦卒中患者發(fā)生感染，并降低醫(yī)療費用[36]，而且腸內營養(yǎng)具有刺激腸道蠕動，保持胃腸道黏膜屏障，刺激胃腸道激素分泌和預防急性胃黏膜病變等優(yōu)勢[37]。建議伴有吞咽障礙的腦卒中患者在急性期(4周內)經鼻胃管給予腸內營養(yǎng)支持，盡早開始喂養(yǎng)[38]。營養(yǎng)支持的熱能需要量可通過間接熱卡儀測定患者的靜息代謝消耗推算出來，但該方法操作繁雜，不宜作為臨床常規(guī)使用[39]。在缺少間接測熱法的情況下，可應用公式法計算患者能量需求[24，40]。除計算患者能量需求外，還應根據患者病情輕重調整基本底物供給[41]。在重癥患者應激期須降低能量供給，減輕代謝負擔[41]，以20～25 kcal/(kg·d)作為能量供給目標；同時降低熱氮比，改善氮平衡；降低糖脂比，減少呼吸熵。輕癥臥床患者僅限制能量供給，基本底物比例不變，輕癥非臥床患者以25～35 kcal/(kg·d)作為能量供給目標，輕癥臥床患者以20～25 kcal/(kg·d)作為能量供給目標[37]。建議糖尿病或血糖增高患者在有條件時選用糖尿病適用型配方[42]，但有研究發(fā)現，改變營養(yǎng)制劑輸注(腸內持續(xù)緩慢泵注)方式后，糖尿病適用型配方與標準配方對血糖變化和胰島素(靜脈泵注)用量差異無統(tǒng)計學意義[43]。在進行營養(yǎng)支持治療的過程中，建議根據患者病情變化，隨時調整輸注速度和持續(xù)時間，同時注意觀察有無不良反應，及時給予對癥處理，間斷進行評估，根據評估結果決定是否繼續(xù)給予營養(yǎng)支持治療。如患者意識轉清且病情穩(wěn)定，可行床旁飲水吞咽試驗決定是否停止管飼喂養(yǎng)[37]。

3 腦卒中非急性期合并糖尿病的營養(yǎng)支持治療

腦卒中非急性期的患者仍然是發(fā)生營養(yǎng)不良的高危人群，特別是遺留吞咽障礙、意識障礙等并發(fā)癥的患者。有研究發(fā)現，腦卒中患者入院時51%～64%存在吞咽障礙，其中半數在6個月內無法恢復[44]。吞咽障礙會增加卒中相關性肺炎等合并癥的發(fā)生率，改善預后就需要長期的營養(yǎng)支持，盡力減少不良事件的發(fā)生。對于伴有糖尿病的腦梗死患者來說，合理的營養(yǎng)與嚴格的生活方式干預、脂代謝異常和高血壓的治療以及長期抗血小板治療同等重要，在對其他危險因素進行干預的同時，應通過合理的營養(yǎng)支持和嚴格的血糖控制，才能最大程度的降低腦梗死的再發(fā)[45-46]。非急性期腦卒中患者應間斷進行營養(yǎng)風險篩查和評估，對于存在或潛在發(fā)生營養(yǎng)不良的患者應積極給予營養(yǎng)支持，對于存在吞咽障礙的患者如無進行腸內營養(yǎng)的禁忌證，支持時間短于4周，推薦經鼻胃管給予腸內營養(yǎng)支持；如需長期(＞4周)腸內營養(yǎng)，在有條件的情況下考慮經皮胃鏡下造口術(Percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)[47]。但需明確，不論是經鼻胃管還是PEG，都沒有減少卒中后的誤吸風險[48]。非急性期腦卒中伴糖尿病的患者，能量補充以患者實際需要為標準，同時輔以合適的降糖措施，如間斷皮下注射胰島素或胰島素類似物，建議HbA1c≤7%，但要個體化調整。對于沒有并發(fā)癥的年輕患者，鼓勵嚴格控制血糖；對于病程短、預期壽命長和不伴有明顯心血管疾病的患者，如能避免低血糖或其他不良反應，可以考慮更嚴格的血糖控制目標(HbA1c為6.0%～6.5%)[22]。

總之，營養(yǎng)支持治療可以改善腦卒中患者的預后，對于合并糖尿病的腦卒中患者可能更為重要，但臨床應用尚不充分，方法也欠規(guī)范，使得營養(yǎng)支持治療未能充分發(fā)揮治療作用。除了臨床醫(yī)師未能充分重視，患者及家屬對營養(yǎng)支持治療也存在誤解和抵觸，對營養(yǎng)支持治療的重要性未充分了解。建議營養(yǎng)學會等學術組織在加強對臨床醫(yī)師進行培訓的同時，積極向社會普及營養(yǎng)支持治療的相關知識，讓營養(yǎng)支持治療在腦卒中合并糖尿病的患者中應用更廣泛、更規(guī)范。

[1]國家心血管病中心.中國心血管病報告2014[M].北京:中國大百科全書出版社,2015:11-15,178.

[2]中華醫(yī)學會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南[J].中華內分泌代謝雜志,2008,24(增錄):1-23．

[3]Dennis MS,Lewis SC,Warlow C.FOOD Trial Collaboration,Routine oral nutritional supplementation for stroke patients in hospital (FOOD):a multicentre randomised controlled trial[J].Lancet,2005, 365(9461):755-763.

[4]Dennis MS,Lewis SC,Warlow C.FOOD Trial collaboration,effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients(FOOD):a multicentre randomised controlled trial[J].Lancet, 2005,365(9461):764-772.

[5]Hamidon BB,Abdullah SA,Zawawi MF,et al.A prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with acute dysphagic stroke[J].Med J Malaysia, 2006,61(1):59-66.

[6]中華醫(yī)學會神經病學分會,中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組.中國腦出血診治指南[J].中華神經科雜志,2015,48(6):435-444.

[7]Ivey FM,Ryan AS,Hafer-Macko CE,et al.High prevalence of abnormal glucose metabolism and poor sensitivity of fasting plasma glucose in the chronic phase of stroke[J].Cerebrovasc Dis,2006,22 (5-6):368-371.

[8]Jia Q,Zhao X,Wang C,et al.Diabetes and poor outcomes within 6 months after acute ischemic stroke:the China National Stroke Registry[J].Stroke,2011,42(10):2758-2762.

[9]Matz K,Keresztes K,Tatschl C,et al.Disorders of glucose metabolism in acute stroke patients:an underrecognized problem[J].Diabetes Care,2006,29(4):792-797.

[10]Furie KL,Kasner SE,Adams RJ,et al.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack:a guideline for healthcare professionals from the american heart association/ american stroke association[J].Stroke,2011,42(1):227-276.

[11]Jia Q,Zheng H,Zhao X,et al.Abnormal glucose regulation in patients with acute stroke across China:prevalence and baseline patientcharacteristics[J].Stroke,2012,43(3):650-657.

[12]胡蘊剛,沈美華,瞿曉豐.腦卒中急性期糖代謝指標的臨床觀察[J].海南醫(yī)學,2002,13(3):23-25.

[13]Bartnik M,Malmberg K,Norhammar A,et al.Newly detected abnormal glucose tolerance:an important predictor of long-term outcome after myocardial infarction[J].Eur Heart J,2004,25(22):1990-1997.

[14]Thacker EL,Psaty BM,McKnight B,et al.Fasting and post-glucose load measures of insulin resistance and risk of ischemic stroke in older adults[J].Stroke,2011,42(12):3347-3351.

[15]缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作血糖管理的中國專家共識組.缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作血糖管理的中國專家共識[J].中華內科雜志,2010,49(4):361-365.

[16]李建輝,楊秋荻.糖化血紅蛋白在腦卒中中的應用進展[J].海南醫(yī)學,2014,25(15):2253-2255.

[17]Stratton IM,Adler AI,Neil HA,et al.Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35):prospective observational study[J].BMJ,2000,321 (7258):405-412.

[18]Myint PK,Sinha S,Wareham NJ,et al.Glycated hemoglobin and risk of stroke in people without known diabetes in the European Prospective Investigation into Cancer(EPIC)-Norfolk prospective population study:a threshold relationship?[J].Stroke,2007,38(2): 271-275.

[19]Baird TA,Parsons MW,Barber PA,et al.The influence of diabetes mellitus and hyperglycaemia on stroke incidence and outcome[J].J Clin Neurosci,2002,9(6):618-626.

[20]Hu FB,Stampfer MJ,Haffner SM,et al.Elevated risk of cardiovascular disease prior to clinical diagnosis of type 2 diabetes[J].Diabetes Care,2002,25(7):1129-1134.

[21]Kaplan RC,Tirschwell DL,Longstreth WT Jr,et al.Vascular events, mortality,and preventive therapy following ischemic stroke in the elderly[J].Neurology,2006,65(6):835-842.

[22]國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會.中國腦卒中血糖管理指導規(guī)范[S].北京：國家衛(wèi)生和計劃生育委員會,2015:4．

[23]Hillen T,Coshall C,Tilling K,et al.Cause of stroke recurrence is multifactorial:patterns,risk factors,and outcomes of stroke recurrence in the South London Stroke Register[J].Stroke,2003,34(6): 1457-1463.

[24]卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理中國專家組.卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識(2013版)[J].中華卒中雜志,2013,8 (12):973-982.

[25]蔣朱明,陳偉,朱賽楠,等.中國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良(營養(yǎng)不足)、營養(yǎng)風險發(fā)生率和營養(yǎng)支持應用狀況調查[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2008,16(6):335-338.

[26]Snoek SA,Verstege MI,Boeckxstaens GE,et al.The enteric nervous system as a regulator of intestinal epithelial barrier function in health and disease[J].Expert Rev Gastroenterol Hepatol,2010,4(5): 637-651.

[27]Hutchinson E,Wilson N.Acute stroke,dysphagia and nutritional support[J].Br J Community Nurs,2013,Suppl:26-29.

[28]邱雁飛.老年腦卒中患者肺部感染的原因及其循證護理干預效果分析[J].海南醫(yī)學,2014,25(11):1707-1709.

[29]National Alliance for Infusion Therapy and the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Public Policy Committee and Board of Directors.Disease-related malnutrition and enteral nutrition therapy:a significant problem with a cost-effective solution[J].Nutr Clin Pract,2010,25(5):548-554.

[30]Martino R,Foley N,Bhogal S,et al.Dysphagia after stroke:incidence,diagnosis,and pulmonary complications[J].Stroke,2005,36 (12):2756-2763.

[31]中華醫(yī)學會神經病學分會,中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經科雜志, 2015,48(4):246-257.

[32]Moghissi ES,Korytkowski MT,DiNardo M,et al.American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Assocition consensus statement on inpatient glycemic control[J].Diabetes Care, 2009,32(6):1119-1131.

[33]中華醫(yī)學會.臨床技術操作規(guī)范-腸外腸內營養(yǎng)學分冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:56-58.

[34]European Stroke Organisation(ESO)Executive Committee,ESO Writing Committee.Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008[J].Cerebrovasc Dis,2008,25 (5):457-507.

[35]Adams HP Jr,del Zoppo G,Alberts MJ,et al.Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke[J].Stroke,2007,38(5): 1655-1711.

[36]Gramlich L,Kichian K,Pinilla J,et al.Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients?A systematic review of the literature[J].Nutrition, 2004,20(10):843-848.

[37]中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)分會神經疾病營養(yǎng)支持學組.神經系統(tǒng)疾病腸內營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(2011版)[J].中華神經科雜志, 2011,44(11):787-791.

[38]中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)分會神經疾病營養(yǎng)支持學組.神經系統(tǒng)疾病腸內營養(yǎng)支持適應證共識(2011版)[J].中華神經科雜志, 2011,44(11):785-787.

[39]ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients[J].J Parenter Enteral Nutr,2002,26(1 suppl): 1-138.

[40]Druml W,Jadma K.Recommendations for Parenteral Nutrition in Adults[M].Vienna:Austrian Society of elinical Nutriton(AKE), 2008:18-23.

[41]Su YY,Li X,Li SJ,et al.Predicting hospital mortality using APACHE 2 scores in neurocritically ill patients:a prospective study[J].J Neurol,2009,256(9):1427-1433.

[42]Elia M,Ceriello A,Laube H,et al.Enteral nutritional support and use of diabetes-specific formulas for patients with diabetes:a systematic review and meta-analysis[J].Diabetes Care,2005,28(9):2267-2279.

[43]高金霞,宿英英.等熱量不同糖成分營養(yǎng)制劑對急性卒中患者血糖影響的隨機對照研究[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2008,16(4):209-210.

[44]Mann G,Hankey GJ,Cameron D.Swallowing function after stroke: prognosis and prognostic factors at 6 months[J].Stroke,1999,30(4): 744-748.

[45]American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2013[J].Diabetes Care,2013,36(Suppl 1):11-66.

[46]Buse JB,Ginsberg HN,Bakris GL,et al.Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus:a scientific statement from the American Heart Association and the American DiabetesAssociation[J].Diabetes Care,2007,30(1):162-172.

[47]Bankhead R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition practice recommendations[J].J Parenter Enteral Nutr,2009,33(2):122-167.

[48]Finucane TE,Bynum JP.Use of tube feeding to prevent aspiration pneumonia[J].Lancet,1996,348(9039):1421-1424.

R743.3

A

1003—6350（2016）10—1659—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.037

2015-12-23)

李建輝。E-mail：782349019@qq.com