楊冬，段志軍，王貞，楊寧，李春艷，杜建玲

“以患者為中心”的理念在臨床教學(xué)實踐中的融合運用

楊冬，段志軍*，王貞，楊寧，李春艷，杜建玲

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧大連116011）

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式重點關(guān)注醫(yī)學(xué)生專業(yè)理論及專業(yè)技能的培訓(xùn)，然而隨著人們對健康品質(zhì)及就醫(yī)體驗要求的提高，醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文精神、職業(yè)道德素質(zhì)、醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)逐漸成為高校臨床教學(xué)新的重點。結(jié)合臨床教學(xué)實踐，從醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)患溝通及討論式教學(xué)三方面探討將“以患者為中心”的理念融入臨床教學(xué)實踐的必要性及可行性。

“以患者為中心”；醫(yī)學(xué)人文；醫(yī)患溝通；臨床教學(xué)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)臨床教育模式重點關(guān)注醫(yī)學(xué)生的專業(yè)理論及專業(yè)技能的培訓(xùn)，其出發(fā)點是以醫(yī)學(xué)生為中心。然而隨著人們對健康品質(zhì)及就醫(yī)體驗要求的提高，患者對醫(yī)療活動的需求已不僅僅局限于治療本身，他們更多地需要與醫(yī)生的精神層面進行交流，因此在診療過程中醫(yī)患溝通及醫(yī)務(wù)人員對患者的人文關(guān)懷顯得尤為重要。一項9個省份45家醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員從業(yè)狀況問卷調(diào)查顯示，誘發(fā)醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因中，75.2%是因為醫(yī)患溝通不到位所致[1]。由此可見，及早培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床溝通能力、提高其職業(yè)素質(zhì)，將為他們今后走上工作崗位后正確處理醫(yī)患關(guān)系打下良好的基礎(chǔ)?；谀壳皣鴥?nèi)的醫(yī)療形勢，在培養(yǎng)新一代醫(yī)學(xué)人才的過程中，除了傳授專業(yè)知識，還應(yīng)該讓學(xué)生了解患者的訴求，理解患者的心理狀態(tài)，尊重患者的人格，掌握醫(yī)患溝通技巧，在診療實踐中圍繞“以患者為中心”的理念，從而為減少醫(yī)患矛盾、建立和諧的醫(yī)患關(guān)系創(chuàng)造條件。

1　“以患者為中心”的醫(yī)學(xué)人文教育

加強醫(yī)學(xué)生的人文教育已經(jīng)成為當代醫(yī)學(xué)教育中不可或缺的部分，但國內(nèi)許多高校的人文教育卻主要圍繞人文知識的傳播，而忽視學(xué)生自身人文意識的建構(gòu)[2]。一提到人文教育，大家往往簡單地理解成通過開設(shè)或增加人文課程來提升學(xué)生的人文素養(yǎng)。實際上，人文教育應(yīng)該是重視教學(xué)實踐、淡化考試結(jié)果的教育。臨床實習(xí)期是實施醫(yī)學(xué)人文教育最重要的時期，醫(yī)學(xué)人文教育的核心應(yīng)該是“以患者為中心”，使醫(yī)學(xué)生對患者關(guān)愛和理解，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生形成敬畏生命的醫(yī)學(xué)人文精神。

首先，應(yīng)該讓醫(yī)學(xué)生充分了解患者。紙上談兵的人文教育只限于教學(xué)前期，進入臨床階段的醫(yī)學(xué)生應(yīng)該更多地了解和熟悉患者。由于醫(yī)療環(huán)境日益復(fù)雜，目前多數(shù)臨床學(xué)院提供給見習(xí)、實習(xí)學(xué)生的臨床動手機會逐漸減少，不少醫(yī)學(xué)實習(xí)生感覺自己就是一個旁觀者和局外人，時間長了自然缺乏實習(xí)興趣。我院采取了將實習(xí)前集中培訓(xùn)、實習(xí)中階段考核、定期舉辦專題講座及技能培訓(xùn)相結(jié)合的教學(xué)模式，通過不斷強化、反復(fù)練習(xí)的方式彌補實習(xí)生臨床動手機會少的不足，增強學(xué)習(xí)動力。為了促進醫(yī)學(xué)生對患者的了解，我們也組織了一些與患者互動的活動，比如學(xué)生患者交流會、義診及健康宣傳等，讓學(xué)生在活動中了解患者的期望和心理，同時也讓患者明白醫(yī)學(xué)生的不易，達到相互理解的效果。只有充分了解患者的心理和預(yù)期，并發(fā)自內(nèi)心地尊重醫(yī)學(xué)事業(yè)，才能真正讓醫(yī)學(xué)生形成敬畏生命、尊重患者的醫(yī)學(xué)人文精神。

其次，強化教師帶教意識，在臨床教學(xué)中引導(dǎo)學(xué)生進行人文思考。一方面，通過教師的引導(dǎo)和示范效應(yīng)，可以影響實習(xí)生的行為方式[3]。初入臨床的學(xué)生往往缺乏自信心，在患者面前不知所措，帶教教師應(yīng)該盡可能給學(xué)生提供接觸患者的機會，不斷鼓勵醫(yī)學(xué)生，并在教學(xué)查房過程中親身示范，讓醫(yī)學(xué)生適應(yīng)由學(xué)生向醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換。另一方面，枯燥的人文理論往往起不到良好的教學(xué)效果，教師應(yīng)該積極引導(dǎo)，并營造良好的氛圍，案例教學(xué)就不失為一種好的教學(xué)方式。將醫(yī)患沖突的場景設(shè)計到具有特定社會環(huán)境和知識背景的案例中，通過討論，引導(dǎo)學(xué)生建構(gòu)基于自身理解的醫(yī)學(xué)人文模式，并將這種建構(gòu)自覺運用于醫(yī)學(xué)實踐。例如，我們曾設(shè)計了一個消化道出血的教學(xué)案例，案例中的患者在急診科就診時發(fā)現(xiàn)是實習(xí)醫(yī)師接診，要求更換醫(yī)生，提出了“如果你是接診醫(yī)生，你會如何與患者進行溝通解釋？”的論題，讓學(xué)生暢所欲言，教師進行引導(dǎo)，起到了良好的教學(xué)效果。諸如此類的人文思考題可以是醫(yī)患沖突、醫(yī)患情感、患者訴求、生命哲理等諸多內(nèi)容，將其貫穿于日常查房、病例討論、診療操作中，有意識地訓(xùn)練學(xué)生的應(yīng)對能力。

最后，開設(shè)專家講壇。這里的講壇并非指大學(xué)人文社會學(xué)院的教授講授人文教育課程，而是邀請有較豐富人文經(jīng)驗的臨床醫(yī)生結(jié)合醫(yī)療實踐，言傳身教地講授臨床中對患者的人文關(guān)愛。前輩的經(jīng)驗和榜樣作用對經(jīng)驗并不豐富的醫(yī)學(xué)生來說是寶貴的財富，受用終生。

2　“以患者為中心”的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)

隨著人們對醫(yī)療服務(wù)要求的提高，診療過程正逐漸由患者單方面接受治療轉(zhuǎn)變成醫(yī)患共同參與的醫(yī)療服務(wù)過程，醫(yī)患關(guān)系由傳統(tǒng)的單向模式向互動型發(fā)展，醫(yī)患溝通成為醫(yī)療過程中的重要部分。有研究表明，許多醫(yī)療糾紛往往是由于醫(yī)患溝通不暢引發(fā)的，提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力應(yīng)該成為臨床教學(xué)的新重點。結(jié)合我院教學(xué)經(jīng)驗，從以下方面談?wù)勅绾渭訌妼︶t(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。

2.1“三番式”醫(yī)患溝通能力訓(xùn)練，思維模式由“我希望患者怎樣”轉(zhuǎn)變?yōu)椤盎颊咝枰以鯓印?/p>

我校目前試行“三番式”臨床實踐教學(xué)模式，即針對醫(yī)學(xué)生實習(xí)前、實習(xí)中及實習(xí)后的圍實習(xí)期，根據(jù)不同階段的教學(xué)性質(zhì)進行3輪技能培訓(xùn)[4]。在實習(xí)前進行的第一階段培訓(xùn)中，側(cè)重于引導(dǎo)學(xué)生將所學(xué)的知識進行歸納、整理。在此階段，將情景案例與模型模具相結(jié)合，模仿臨床場景，讓學(xué)生在模擬環(huán)境中熟悉醫(yī)患溝通的基本內(nèi)容，如體格檢查前向模擬患者介紹病情，技能操作前與模擬患者進行操作前談話并簽署知情同意書等。有了第一階段的實踐練習(xí)，進入實習(xí)階段的學(xué)生接觸真實患者時心理素質(zhì)提高了不少。在此階段，我們對學(xué)生的培養(yǎng)側(cè)重于溝通技巧和患者的心理體驗，更多地引導(dǎo)學(xué)生體驗、理解患者的病痛，將對患者的關(guān)愛變成一種自覺行為，并掌握一些溝通技巧，逐漸將醫(yī)患溝通模式由“我希望患者怎樣”轉(zhuǎn)變?yōu)椤盎颊咝枰以鯓印?。實?xí)后的第三階段為強化訓(xùn)練階段，此時學(xué)生已經(jīng)完成了臨床實習(xí)，應(yīng)進行歸納和總結(jié)，使學(xué)生各方面的能力由量變到質(zhì)變。此階段的培養(yǎng)重點為培養(yǎng)學(xué)生的自我領(lǐng)悟、行為校正、敬畏生命、同情患者的職業(yè)素養(yǎng)。

2.2“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”，在臨床提升學(xué)生的醫(yī)患溝通能力

在醫(yī)學(xué)生進入二年級時，我院試行了班導(dǎo)師制度，由臨床及教學(xué)經(jīng)驗均豐富的高年資教師擔(dān)任班導(dǎo)師，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生早期認識臨床，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，初步樹立“以患者為中心”的意識。通過班導(dǎo)師的逐步引導(dǎo)和意識滲透，提升學(xué)生的綜合實力。進入三、四年級學(xué)習(xí)臨床診斷學(xué)、實驗診斷學(xué)及臨床課程時，大量安排見習(xí)，盡可能多給學(xué)生提供與患者接觸的機會，使學(xué)生克服膽怯、羞澀心理，為進入臨床實習(xí)打下基礎(chǔ)。進入實習(xí)階段，由教研室統(tǒng)一安排實習(xí)帶教教師，制訂實習(xí)計劃，強調(diào)帶教意識，安排動手機會，并讓學(xué)生參加科內(nèi)會診、病例討論會等，盡可能給學(xué)生創(chuàng)造醫(yī)患交流的機會。與此同時，帶教教師不定期聽取患者對學(xué)生工作情況的反饋意見，或召開學(xué)生-患者交流會，及時指導(dǎo)學(xué)生掌握工作技巧。

3　在討論式教學(xué)查房中融入“以患者為中心”的理念

傳統(tǒng)教學(xué)以教師課堂講授為主，學(xué)生是信息的被動接受者，主要是聽講和記憶知識。討論式教學(xué)方法是為了滿足高層次醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需要，近些年在全國各大醫(yī)學(xué)院校運用的新的教學(xué)模式。在這種教學(xué)模式中，學(xué)生圍繞案例對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)及社會人文諸方面的問題進行研究探討，通過自學(xué)、查閱資料和討論建構(gòu)知識體系，以此提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力[5]。我校也進行了此方面的嘗試，實踐發(fā)現(xiàn)，臨床教學(xué)查房特別適合應(yīng)用此類教學(xué)模式[6]。在編寫查房案例時，可以有意識地將“以患者為中心”的理念融入其中。如獲取案例資料時，可以采取學(xué)生床前采集補充、教師歸納的方式，病情分析時兼顧醫(yī)學(xué)人文和倫理探討，引導(dǎo)學(xué)生在考慮病情及治療方案的同時思考體會患者及其家屬的情感，進而設(shè)置醫(yī)患溝通問題，而不是僅僅關(guān)注治療本身。以肝性腦病教學(xué)查房為例，可以設(shè)置這樣的問題讓學(xué)生思考：“患者夜間不能入睡、躁動，患者家屬找醫(yī)生詢問能否使用安定或注射鎮(zhèn)靜劑，如果你是醫(yī)生該如何處理？如何向患者家屬解釋？”這樣既考查了醫(yī)學(xué)知識，又提出了人文思考。當然，討論式教學(xué)查房對教師編寫查房案例的能力提出了更高的要求，需要結(jié)合患者病情及教學(xué)目標，同時兼顧醫(yī)學(xué)人文和醫(yī)患關(guān)系。

4　結(jié)語

綜上所述，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式已經(jīng)越來越不適應(yīng)當前醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)發(fā)展的需要，對于醫(yī)學(xué)生的教育已不再局限于單純灌輸醫(yī)學(xué)知識和掌握臨床基本技能，還應(yīng)該重視醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文意識、職業(yè)道德素質(zhì)、醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。在此前提下，將“以患者為中心”的理念融入醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)及實踐必將成為醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的新趨勢。

[1]溫春峰，李紅英，王袁，等.當前我國醫(yī)患關(guān)系緊張醫(yī)源性因素分析及倫理探討[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2015（1）：15-18.

[2]趙富春.建構(gòu)主義視角下的高校人文教育[J].江蘇高教，2010（1）：88-90.

[3]肖松舒，薛敏，萬亞軍，等.以患者為中心的醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育探討[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2012（10）：1259-1261.

[4]劉奔，孟秀香，王紹武，等.“三番式”臨床技能教學(xué)模式的建立及其在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用與思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2011（11）：75-76.

[5]孫丹鳳，房靜遠.淺談PBL臨床教學(xué)要點[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2013（8）：87-89.

[6]許朝暉，王貞，楊冬.從建構(gòu)主義理論淺談醫(yī)學(xué)實習(xí)生臨床思維的培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014（3）：34-35，61.

（*通訊作者：段志軍）

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1671-1246（2016）20-0056-02

2014年遼寧省高等教育本科教學(xué)改革研究項目（UPRP20140398）；2015年大連醫(yī)科大學(xué)本科教改項目（DYLX15064）