姚　杰，臧國輝，陳　斌

(池州市人民醫(yī)院　胸心外科，安徽　池州　247000)

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胸腔鏡輔助下食管癌根治術(shù)的初步探討

姚杰，臧國輝，陳斌

(池州市人民醫(yī)院胸心外科，安徽池州247000)

【摘要】目的：探討胸腔鏡輔助下中、上段食管癌根治術(shù)的可行性及安全性。方法：12例中、上段食管癌患者行胸腔鏡輔助下食管癌根治術(shù)，胸段食管行右側(cè)胸部胸腔鏡下操作，游離食管，清掃縱隔淋巴結(jié)。腹腔鏡下或上腹正中切口游離胃并制成管狀胃，清掃胃周，胃左淋巴結(jié)，食管，胃行左頸部吻合。結(jié)果：12例食管癌患者手術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)開胸，無圍手術(shù)期死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。平均清掃淋巴結(jié)(13±9)枚。手術(shù)時(shí)間(310±70)min，術(shù)中出血量(260±70)mL，術(shù)后72 h胸部切口疼痛采用疼痛數(shù)字評價(jià)量表(NRS)評分為3.45±1.18，胸部疼痛輕，早期即可下床活動。對患者進(jìn)行門診隨訪至今，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡病例。結(jié)論：胸腔鏡輔助下行Ⅰ、Ⅱ期中、上段食管癌根治術(shù)安全、有效，在市級醫(yī)院值得推廣。

【關(guān)鍵詞】胸腔鏡；食管癌；管狀胃

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.01.016

對于中、上段食管癌行三切口規(guī)范根治術(shù)是目前的主要手術(shù)方式。但是傳統(tǒng)的“拉鏈?zhǔn)健毙夭壳锌趧?chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，根據(jù)基層醫(yī)院實(shí)際情況，我科于2013年9月～2015年9月在胸腔鏡輔助下行12例Ⅰ、Ⅱ期中、上段食管癌根治術(shù)，即胸腔鏡游離食管+腹腔鏡游離胃，部分上腹正中開腹游離胃并制成管狀+食管，管狀胃頸部吻合術(shù)，將傳統(tǒng)的“拉鏈?zhǔn)健毙夭壳锌谧優(yōu)楝F(xiàn)在的“鈕扣式” 切口，將開胸術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)外科手術(shù)，臨床療效滿意?，F(xiàn)將治療體會報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組12例，男10例，女2例，年齡61～82歲，所有患者術(shù)前均有胃鏡病理明確診斷，胃鏡及上消化道造影提示為胸中、上段食管癌，均行胸及全腹部增強(qiáng)CT檢查，腫塊未見明顯外侵及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所有患者均無胸部手術(shù)史及肺部疾病。術(shù)前常規(guī)行呼吸道和消化道準(zhǔn)備，術(shù)前4 h口服純牛奶250 mL。術(shù)后病理分期為原位癌1例，T1N0M06例，T2N0M03例，T3N0M01例，T3N1M01例。病理均為鱗癌，其中中分化鱗癌9例，低分化鱗癌3例。胸部操作在胸腔鏡下進(jìn)行，4例腹部操作在腹腔鏡下進(jìn)行，8例開腹游離胃。頸、腹操作同傳統(tǒng)三切口。食管和胃采用吻合器吻合。

1.2手術(shù)方式所有患者均進(jìn)行常規(guī)開胸術(shù)前準(zhǔn)備，采用雙腔氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，置患者于左側(cè)前傾臥位(前傾15°)，于腋中、后線間第8肋間置入1.5cm套管插入胸腔鏡作為觀察孔；探查胸腔有無粘連，腫瘤有無轉(zhuǎn)移，再于腋前線第4肋間作1.5cm的主操作孔，于腋前線第6肋間，肩胛線第7肋間各作一個(gè)1.2cm的副操作孔。切斷下肺韌帶，電凝鉤打開縱隔胸膜，探查食管，腫瘤可活動者，視為VATS可行 。游離食管采取從奇靜脈弓處分別行上下游離，首先打開奇靜脈弓處縱隔胸膜，游離出奇靜脈弓，于奇靜脈弓兩側(cè)套扎hamlock中間剪斷。游離出該處食管，置入套帶，從副操作孔牽引食管，保持張力，向上游離食管至胸廓入口，向下游離食管至食管裂孔處。用腸鉗向前牽拉食管，清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈旁，隆凸下淋巴結(jié)，清除食管旁脂肪組織及淋巴結(jié)。鏡下觀察胸導(dǎo)管沿線有無乳糜滲出。吸痰，膨肺，觀察孔置入胸管，關(guān)閉各切口。重新置患者平臥位，頭向右側(cè)，頸腹部同時(shí)消毒，鋪巾。腹腔鏡下游離胃，采用頭高足低位，常規(guī)采用“五孔法”，即臍下2cm的鏡孔，右腹部術(shù)者的主、副操作孔，左腹部助手副操作孔及劍突下推擋肝臟用的副操作孔。保留胃網(wǎng)膜右血管及其血管弓。完整游離胃后，擴(kuò)大食管裂孔，劍突下作一5cm直切口進(jìn)腹，在賁門處切斷食管，殘端消毒后縫扎，將胃呈自然狀態(tài)平攤，用直線切割縫合器從胃角處與大彎側(cè)平行方向切除大部分胃小彎直至賁門，制成直徑4～5cm的管狀胃。胃底處分別用1#、4#、7#絲線標(biāo)記胃大小彎及前后壁，用圓柱形保護(hù)膜套好管狀胃，標(biāo)記線與食管殘端縫扎線打結(jié)。左頸部切口，游離頸段食管。從頸部切口將胃提至頸部，次全切除食管，賁門處置入吻合器，吻合器頭端從大彎側(cè)靠近胃網(wǎng)膜右血管方向穿出，與頸段食管機(jī)械吻合。開腹游離胃同常規(guī)手術(shù)，制作管狀胃及吻合同前。2例經(jīng)鼻置空腸營養(yǎng)管，余常規(guī)行空腸造瘺。留置胃管至胃腔內(nèi)，行胃腸減壓。

1.3術(shù)后處理同常規(guī)食管癌手術(shù)，嚴(yán)格禁食1周，術(shù)后第1天開始行腸內(nèi)營養(yǎng)，并逐漸加量。震動排痰儀震動排痰。術(shù)后第2天鼓勵(lì)患者床邊活動，家屬攙扶患者下床。肛門排氣、飲水無不適后拔除胃管，24 h胸引量少于250 mL，顏色清亮，復(fù)查胸片肺復(fù)張良好后拔除胸管。

2結(jié)果

本組12例患者手術(shù)過程較順利，1例患者因胸腔鏡下操作困難加用胸部輔助小切口。1例奇靜脈弓處胸導(dǎo)管白色乳糜液滲出，于膈上5cm處用hamlock套扎胸導(dǎo)管后檢查再無乳糜滲出。術(shù)中無難以控制的出血發(fā)生，術(shù)中出血量(260±70)mL，12例患者共清掃淋巴結(jié)150枚，平均(13±9)枚/例。手術(shù)時(shí)間(310±70)min，術(shù)后72 h胸部切口疼痛采用疼痛數(shù)字評價(jià)量表(NRS)評分為3.45±1.18，胸部疼痛輕，早期即可下床活動，并且咳嗽有力，未見肺部并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后2例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，考慮清掃淋巴結(jié)能量器械熱傳導(dǎo)損傷喉返神經(jīng)所致。1例患者術(shù)后出現(xiàn)心律失常，藥物處理后痊愈。1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)頸部吻合口瘺，經(jīng)換藥，腸內(nèi)營養(yǎng)1月后愈合,1例術(shù)后10 d左右并發(fā)左氣胸,行胸腔閉式引流后治愈。本組12例均無圍手術(shù)期死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1周右上肢功能恢復(fù)基本達(dá)到術(shù)前水平，除吻合口瘺和術(shù)后并發(fā)左氣胸患者,其余術(shù)后平均(11±2)d 出院，出院后1 周門診復(fù)查均無明顯胸腔積液。1例患者術(shù)后干咳，胸部CT無肺部異常，最后推斷可能與制作管狀胃的縫釘摩擦氣管膜部有關(guān)，但無從考究。1例患者術(shù)后兩個(gè)月因空腸造瘺處成角梗阻而行手術(shù)松解。

3討論

3.1VATS下的食管癌根治術(shù)是新發(fā)展起來的一種微創(chuàng)手術(shù)，是食管癌外科治療研究的熱點(diǎn)，因其對患者治療、恢復(fù)有公認(rèn)優(yōu)勢，目前各家醫(yī)院均有不同程度的開展。中、上段食管癌傳統(tǒng)三切口規(guī)范根治術(shù)最大的創(chuàng)傷是由右胸部大切口引起。傳統(tǒng)的切口切斷了胸壁的神經(jīng)、肌肉，長時(shí)間撐開肋骨，甚至導(dǎo)致醫(yī)源性肋骨骨折發(fā)生，破壞了胸廓的完整性，從而會引起術(shù)后疼痛，右上肢活動受限。開放手術(shù)在暴露術(shù)野過程中會經(jīng)常擠壓到心、肺等器官，容易引起惡性心律失常，肺泡損傷，甚至大出血發(fā)生。VATS手術(shù)有高清的術(shù)野以及相對大的操作空間能夠有效避免這一現(xiàn)象。VATS術(shù)后較開胸術(shù)后疼痛明顯減輕，炎癥介質(zhì)分泌減少，痰液分泌減少。且患者敢于用力咳嗽、咳痰，術(shù)后肺功能易恢復(fù)，這都有利于減少肺部并發(fā)癥。Kinjo等報(bào)道在食管癌手術(shù)中使用胸部微創(chuàng)操作可降低患者術(shù)后功能性并發(fā)癥的發(fā)生。Zingg等也觀察到胸部微創(chuàng)技術(shù)可減少肺部并發(fā)癥及呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。為了減輕手術(shù)的創(chuàng)傷，胸、腹腔鏡聯(lián)合Mckeown術(shù)越來越受到人們的注意。我們通過12例VATS下食管癌根治術(shù)的觀察，也證實(shí)了該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。

3.2食管癌外科手術(shù)最主要的目的是延長患者的生存期，不論何種術(shù)式首先必須遵守腫瘤學(xué)的治療原則。食管癌術(shù)后5年生存率只有20% 左右，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否以及轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)是影響手術(shù)患者預(yù)后的重要影響因素，我們在VATS下行縱隔淋巴結(jié)清掃，能做到有的放矢，平均清掃(13±9)枚/例，達(dá)到了食管癌淋巴結(jié)清掃的要求。在行淋巴結(jié)清掃時(shí)，因胸腔鏡的放大視野和良好的深部照明，對后縱隔的暴露優(yōu)于常規(guī)的開胸手術(shù)，熟練的操作和合理地應(yīng)用超聲刀使淋巴結(jié)清掃與常規(guī)開胸手術(shù)同樣安全、有效。

3.3由于我院開展該類手術(shù)起步較晚，病例較少，目前還處于探索階段，通過12例手術(shù)實(shí)踐，我們有以下幾點(diǎn)初步體會：①把握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌癥，對于早期食管癌應(yīng)當(dāng)積極爭取VATS手術(shù)；某些中期食管癌盡量選擇VATS手術(shù)；我們可利用現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行充分的術(shù)前評估，選取增強(qiáng)CT等檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤明顯外侵，縱隔內(nèi)無明顯腫大淋巴結(jié)的病例。反之，右胸手術(shù)史，致密的胸膜粘連，腫瘤浸潤?quán)徑M織，患者拒絕VATS術(shù)式等應(yīng)列為禁忌癥。②術(shù)野的顯露，麻醉師的雙腔氣管插管能夠完全單肺通氣是手術(shù)的關(guān)鍵，患者的前傾側(cè)臥位能夠使右肺因重力自然下垂到前縱隔會更好地顯露食管床。③術(shù)者應(yīng)有豐富的開胸食管外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)具有扎實(shí)的腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)。若術(shù)中出現(xiàn)單肺通氣不佳，瘤體大，與周圍組織侵犯，術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重出血，以及其他器官如氣管的損傷等，應(yīng)及時(shí)加輔助切口或中轉(zhuǎn)開胸。④基層醫(yī)院開展胸腔鏡食管癌根治術(shù)初期可考慮胸部采用胸腔鏡，腹部開放操作，慢慢過度到全腔鏡。⑤喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)是食管癌易轉(zhuǎn)移的部位，胸腔鏡下喉返神經(jīng)的辨認(rèn)和對喉返神經(jīng)分布的淋巴結(jié)清掃有一定困難，清掃時(shí)要保護(hù)好喉返神經(jīng)，清掃隆突下淋巴結(jié)要保護(hù)好氣管膜部，對于這些部位的淋巴結(jié)清掃應(yīng)采用鈍性加銳性分離，少用能量器械。⑥改既往空腸造瘺為常規(guī)經(jīng)鼻置空腸營養(yǎng)管，避免以后近端空腸成角梗阻發(fā)生。⑦管狀胃制作完成后，應(yīng)將裸露的縫釘包埋于漿膜層內(nèi)，避免縫釘與周圍組織包括氣管膜部的直接接觸。⑧術(shù)前4 h 飲純牛奶250 mL能補(bǔ)充能量，且在術(shù)中檢查胸導(dǎo)管有無損傷時(shí)作用明顯。若有胸導(dǎo)管損傷，鏡下胸導(dǎo)管路徑能看見“渾濁”液體滲出，就必須結(jié)扎胸導(dǎo)管。⑨拔除胸管應(yīng)盡早，胸痛與胸管留置時(shí)間有關(guān)，另胸管刺激胸膜影響胸液重吸收，大量蛋白隨胸液丟失，影響患者康復(fù)。24 h胸引量少于250 mL且顏色清亮，待復(fù)查胸片肺復(fù)張良好后拔除胸管。

今后我們應(yīng)繼續(xù)把握好手術(shù)適應(yīng)證，篩選好病例，積累病例數(shù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)。艾波等認(rèn)為胸腔鏡頸部吻合術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，喉返神經(jīng)損傷并發(fā)癥高，術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞，飲水嗆咳等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，因此胸腔鏡下食管癌手術(shù)胸內(nèi)吻合即VATS下Ivor-lewis術(shù)式比例越來越高，使VATS食管癌手術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢更加凸顯，并逐步成為食管癌的常規(guī)術(shù)式，成為食管外科的主流而惠及廣大患者。

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Preliminary investigation on the video-assisted thoracic radical resection of esophagealcarcinoma

YAO Jie,ZANG Guohui,CHEN Bin

Department of Thoracic Surgery,Chizhou People′s Hospital,Chizhou 247000,China

【Abstract】Objective：To investigate the feasibility and safety of radical resection of upper or middle esophageal carcinoma by video-assisted thoracic surgery(VATS).Methods:Twelve patients with upper or middle esophageal cancer underwent esophagectomy by VATS.Resection of the thoracic esophagus was carried out at the right side of the chest under the thoracoscope,with the esophagus and mediastinal lymph nodes being dissected.Middle incision at the lower or upper abdomen was performed under the laparoscope to construct tubular stomach,around which the lymph nodes were dissected before anastomosis of the esophagus with the left neck of the stomach.Results:Operation was successful in the 12 cases,and no single case required conversion to thoracotomy.No perioperative death or severe complications occurred.Averagely,(13±9)lymph nodes were dissected.The operative time was(310±70)min,and intraoperative blood loss was(260±70)mL.By Numerical Rating Scale(NRS)72 hours after the operation,the incision pain at the chest was 3.45±1.18.The follow-up so far showed no relapse,no metastasis and no death.Conclusion:Radical resection of the esophageal caner by video-assisted esophagectomy may be safe and effective for the cancer at stage Ⅰ and Ⅱ,which is wider recommended in hospitals in municipal level.

【Keywords】video-assisted thoracic surgery;esophageal carcinoma;tubular stomach

文章編號：·臨床醫(yī)學(xué)·1002-0217(2016)01-0054-03

收稿日期：2015-09-20

作者簡介：姚杰(1979-),男,主治醫(yī)師，碩士，(電話)15339668878，(電子信箱)buything8888@sina.com.

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】【中圖號】R 735.1A