傅順杰，朱　煌

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·文獻(xiàn)綜述·

閉角型青光眼合并白內(nèi)障的治療方法進(jìn)展

傅順杰，朱煌

青光眼及白內(nèi)障是眼科常見(jiàn)的疾病,同時(shí)也是導(dǎo)致眼盲的兩大病因。在我國(guó)，原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)的發(fā)病幾率較高，而晶狀體因素引起的瞳孔阻滯在青光眼中起著重要的因素。摘除晶狀體可同時(shí)解除瞳孔阻滯。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，治療閉角型青光眼及白內(nèi)障已經(jīng)有許多的方法。本文就閉角型青光眼合并白內(nèi)障時(shí)治療方法的進(jìn)展加以綜述，以期為其治療及手術(shù)方式提供更多的參考及選擇。

閉角型青光眼；白內(nèi)障；治療

引用：傅順杰，朱煌.閉角型青光眼合并白內(nèi)障的治療方法進(jìn)展.國(guó)際眼科雜志2016;16(9):1651-1654

0引言

青光眼及白內(nèi)障是眼科常見(jiàn)的疾病,同時(shí)也是導(dǎo)致眼盲的兩大病因。特別是我國(guó)，原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)的發(fā)病幾率較高，40歲以上人群患病率高達(dá)1.2%[1]。由于解剖及病理生理等因素，青光眼及白內(nèi)障經(jīng)常同時(shí)發(fā)生，并且可以相互加重病情進(jìn)展。隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，兩者同時(shí)發(fā)病的情況也隨之增多。對(duì)于此類患者，青光眼-白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)是常選擇的治療方法，可同時(shí)降低患者眼壓及去除白內(nèi)障，提高患者的生活質(zhì)量。

1 PACG的分型

我國(guó)根據(jù)發(fā)病機(jī)制將原發(fā)性閉角型青光眼分為三型[2]：瞳孔阻滯型、非瞳孔阻滯型、多種機(jī)制共存型。

1.1瞳孔阻滯型晶狀體相對(duì)位置前移，使瞳孔括約肌所在區(qū)域晶狀體前表面向前附著，房水從后房經(jīng)瞳孔流入前房阻力增加，形成瞳孔阻滯。后房房水壓力增加，但小于瞳孔阻滯壓力時(shí)，周邊虹膜可向前膨隆，而引起房角狹窄，甚至粘連關(guān)閉。根據(jù)研究，在我國(guó)PACG患者由于瞳孔阻滯引起的房角關(guān)閉比例與國(guó)外相比相對(duì)較高，占38.1%[2]。

1.2非瞳孔阻滯型又稱高褶虹膜型。具有睫狀體及睫狀突位置靠前、房角狹窄或關(guān)閉、虹膜平坦、前房深度正常等特點(diǎn)。高褶虹膜周邊肥厚，在瞳孔散大時(shí)易于周邊堆積，引起房角關(guān)閉，阻塞小梁網(wǎng)。睫狀突前移也可將周邊虹膜推向房角，引起房角關(guān)閉。在我國(guó)，高褶虹膜型引起的房角關(guān)閉較少見(jiàn)，僅7.1%。

1.3多機(jī)制共存型為中國(guó)人房角關(guān)閉的主要機(jī)制，占54.8%。包括瞳孔阻滯聯(lián)合虹膜周邊肥厚型，瞳孔阻滯聯(lián)合睫狀體前移型，睫狀體前移聯(lián)合虹膜周邊肥厚型，瞳孔阻滯、虹膜周邊肥厚聯(lián)合睫狀體前移型等。有學(xué)者認(rèn)為，PACG時(shí)房角關(guān)閉因素為多種結(jié)構(gòu)異常共同引起的結(jié)果。

2 PACG患者晶狀體引起瞳孔阻滯的機(jī)制

PACG患者晶狀體通常較同年齡的正常人厚，且位置較前，眼軸通常較正常人短，使晶狀體容易發(fā)生阻滯。房水自后房產(chǎn)生后難以經(jīng)瞳孔進(jìn)入到前房，導(dǎo)致后房壓力增大，將虹膜根部組織前推，引起虹膜膨隆，致前房角狹窄甚至關(guān)閉。而有研究表明[3]，隨著年齡的增加，晶狀體的厚度亦隨之增加，而中央前房深度則隨年齡增加而減少，一般正常人每增加1歲，晶狀體厚度便增加約19μm，中央前房深度減少約10μm，故年齡越大，PACG發(fā)病的可能性就越高。而隨著年齡的增加，白內(nèi)障發(fā)生的可能性也跟著加大，白內(nèi)障患者的晶狀體膨大，晶狀體前移同樣加重瞳孔阻滯的發(fā)生，導(dǎo)致閉角型青光眼發(fā)病。

3 臨床上對(duì)于PACG合并白內(nèi)障的治療方式

3.1激光虹膜周邊切除術(shù)通過(guò)切開(kāi)周邊虹膜，減少前后房的壓力差，達(dá)到降低眼壓的效果，是目前治療由瞳孔阻滯引起急性青光眼發(fā)病的常見(jiàn)方案。但根據(jù)一份針對(duì)亞洲人的研究中顯示[4]，在緩解急性發(fā)病過(guò)后，有58.1%患者眼壓仍會(huì)重新升高，而有32.7%患者眼壓無(wú)法順利控制，最終仍需行小梁切除術(shù)。對(duì)于慢性閉角型青光眼的治療效果較差。在Cumba等[5]的研究中也顯示，對(duì)慢性PACG患者行激光虹膜周邊切除術(shù)后6mo，患者仍需使用同等量的降壓藥物以控制眼壓，而有86.1%患者需要加以如藥物、激光或手術(shù)等治療方式方可得到控制眼壓的效果。

3.2前房穿刺放液術(shù)可在閉角型青光眼急性發(fā)病期時(shí)快速降低眼壓，減輕癥狀，防止視神經(jīng)損害的處理方式，可用于青光眼患者急性發(fā)作期緊急降壓的手段[6]。雖前房穿刺術(shù)降壓效果明顯，但術(shù)后降壓時(shí)間大概僅能持續(xù)1h，術(shù)后需配合降壓藥物或手術(shù)來(lái)達(dá)到真正控制眼壓的效果。前房穿刺也有其容易產(chǎn)生的并發(fā)癥[7]：(1)引起眼內(nèi)感染，穿刺后應(yīng)用抗生素可預(yù)防感染。(2)損害虹膜及晶狀體，手術(shù)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎操作。(3)虹膜-晶狀體隔前移引起惡性青光眼，可應(yīng)用甘露醇及抑制房水生成藥物預(yù)防。(4)前房變淺使角膜內(nèi)皮與虹膜及晶狀體接觸，導(dǎo)致角膜內(nèi)皮及晶狀體損傷。(5)眼壓降低過(guò)快可能導(dǎo)致脈絡(luò)膜出血，手術(shù)中放液應(yīng)緩慢。

3.3激光虹膜周邊成形術(shù)通過(guò)激光光凝虹膜極周邊部，收縮光凝部位與房角間的虹膜基質(zhì)，使房角開(kāi)放的一種激光技術(shù)。而成纖維細(xì)胞的增殖及向前移位導(dǎo)致光凝區(qū)產(chǎn)生薄膜，薄膜及附著上的膠原蛋白的收縮可引起虹膜收縮，能使周邊虹膜變薄，虹膜膨隆變平坦[8-9]。適用在急性房角關(guān)閉階段，因急性炎癥或角膜水腫不能行虹膜切開(kāi)或虹膜切開(kāi)不能消除非瞳孔阻滯因素的情況，并對(duì)于高原虹膜綜合征的患者有較好的療效[10]，但對(duì)于前房大范圍粘連患者其效果可能較差，并有術(shù)后瞳孔不規(guī)則放大造成畏光等不良反應(yīng)。

3.4房角分離術(shù)通過(guò)分離虹膜前粘連引起的房角關(guān)閉，重新打開(kāi)房角，增加房水引流，達(dá)到降壓的功能，對(duì)大部分閉角型青光眼患者有著較好的療效。目前臨床上常使用的方法為手術(shù)顯微鏡下鈍性房角分離及結(jié)合內(nèi)窺鏡或房角鏡下的房角分離手術(shù)。相較普通顯微鏡下的房角分離，結(jié)合內(nèi)窺鏡或房角鏡可在術(shù)中更直觀、清楚地分離房角，降低術(shù)中房角分離不完全、術(shù)后房角關(guān)閉等并發(fā)癥，增加手術(shù)的準(zhǔn)確性及安全性[11-13]。但單純房角分離術(shù)無(wú)法解除如瞳孔阻滯等原因，故通常與其他手術(shù)聯(lián)合使用，如激光虹膜周切術(shù)、超聲乳化晶狀體取出術(shù)等。同時(shí)，在房角粘連關(guān)閉時(shí)間較長(zhǎng)或長(zhǎng)時(shí)間高眼壓的患者中，由于小梁網(wǎng)的受損，行該手術(shù)的效果也較差[14]。該手術(shù)容易產(chǎn)生的并發(fā)癥如前房出血、纖維滲出性炎癥、虹膜再次前粘連等。

3.5濾過(guò)性小梁切除術(shù)通過(guò)在角膜緣建立新的房水引流通道，將房水引流至結(jié)膜下間隙，可以從根本上降低眼壓，適用于藥物和激光治療無(wú)效的青光眼患者。但有術(shù)后并發(fā)癥較多的問(wèn)題，如淺前房、前房積血、濾過(guò)道瘢痕纖維化、脈絡(luò)膜脫離等。有研究[15]發(fā)現(xiàn)濾過(guò)性小梁切除術(shù)后的 PACG 患者前房深度仍比正常人淺，晶狀體較厚且位置靠前，容易發(fā)生瞳孔阻滯。而濾過(guò)通道的瘢痕化，經(jīng)常使濾過(guò)通道阻塞，失去功效，導(dǎo)致眼壓上升，青光眼復(fù)發(fā)。根據(jù)Lazarc等[16]報(bào)道，小梁切除術(shù)術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生率可增加達(dá)78%，術(shù)后白內(nèi)障的進(jìn)展有明顯的加快，11a內(nèi)大部分的患者需要再次行白內(nèi)障手術(shù)以改善視力，并且小梁切除術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥如炎癥反應(yīng)、淺前房等可增加白內(nèi)障發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

3.6晶狀體摘除術(shù)通過(guò)摘除晶狀體，可解除患者的瞳孔阻滯因素，并加深前房，達(dá)到控制眼壓，提高視力的功能。與傳統(tǒng)的三聯(lián)手術(shù)相比，晶狀體摘除術(shù)方法簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，傷口小，恢復(fù)快，能有效控制眼壓并恢復(fù)視力，已有較多的臨床報(bào)告證明其療效[18-20]。為PACG患者并發(fā)明顯視力下降的白內(nèi)障時(shí)的選擇方案，但在患者視力下降不明顯或晶狀體混濁程度輕時(shí)摘除晶狀體暫有爭(zhēng)議。雖然研究表明[21]，摘除透明晶狀體同樣可達(dá)到前房加深，降低眼壓的功效，但摘除原本晶狀體以人工晶狀體代替可能導(dǎo)致屈光參差及患者的不適應(yīng)性，對(duì)于此類患者應(yīng)充分做好術(shù)前溝通。在Lai等[22]的研究中，為閉角型青光眼患者行單純超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)前有43%患者合并有>270°的前房角關(guān)閉，而術(shù)后檢查仍有24%患者有>270°的前房角關(guān)閉，可見(jiàn)當(dāng)房角粘連嚴(yán)重時(shí)，單純?nèi)〕鼍铙w無(wú)法完全打開(kāi)關(guān)閉的房角。對(duì)眼壓控制不良者，需再次行濾過(guò)手術(shù)。

3.7青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)同時(shí)行超聲乳化人工晶狀體植入及抗青手術(shù)(三聯(lián)手術(shù))。聯(lián)合手術(shù)可一次性解決青光眼及白內(nèi)障的問(wèn)題，減輕二次手術(shù)的痛苦及負(fù)擔(dān)，并達(dá)到術(shù)后控制眼壓及恢復(fù)視力的作用。目前以超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)及超聲乳化聯(lián)合房角粘連分離術(shù)在臨床上較常應(yīng)用，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，超聲乳化聯(lián)合非穿透性小梁切除術(shù)、超聲乳化聯(lián)合內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)、超聲乳化聯(lián)合房水引流裝置植入術(shù)、超聲乳化聯(lián)合Ex-press微型青光眼引流器植入術(shù)等新技術(shù)也逐漸應(yīng)用于臨床，為PACG合并白內(nèi)障患者手術(shù)方式增加了更多的選擇。

3.7.1超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)隨著超聲乳化技術(shù)的普及，超聲乳化人工晶狀體聯(lián)合小梁切除術(shù)已經(jīng)成為臨床中治療青光眼合并白內(nèi)障最常用的術(shù)式。通過(guò)在超聲乳化晶狀體摘除的基礎(chǔ)上，聯(lián)合建立新的房水引流通道，可同時(shí)解除因白內(nèi)障引起的視力下降及因瞳孔阻滯導(dǎo)致的青光眼發(fā)作，同時(shí)從新的通道引流房水降低眼壓。對(duì)于術(shù)前小梁功能差的患者同樣能得到較好的治療效果[23-24]。小梁切除術(shù)有術(shù)后淺前房、濾過(guò)道瘢痕化等兩大常見(jiàn)并發(fā)癥。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，在手術(shù)中應(yīng)用了可調(diào)節(jié)縫線，術(shù)后可根據(jù)患者眼壓情況及前房深度，及時(shí)調(diào)整或拆除縫線，降低了術(shù)后淺前房的發(fā)生率，提高手術(shù)效果[25]。而針對(duì)濾過(guò)道瘢痕化，目前在手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥物，如絲裂霉素C、5-氟尿嘧啶等，可有效抑制濾過(guò)道的瘢痕化，達(dá)到維持濾泡功能，提高成功率。Rockwood等[26]的研究中，對(duì)超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)中應(yīng)用抗代謝藥物，88%患者術(shù)后視力得到提升，手術(shù)成功率可達(dá)91%。

3.7.2超聲乳化聯(lián)合房角粘連分離術(shù)通過(guò)在術(shù)中應(yīng)用黏彈劑分離、鈍性壓迫虹膜根部分離已關(guān)閉的前房角，能使前房角充分打開(kāi)，解除房角關(guān)閉粘連，在超聲乳化手術(shù)中，前房灌注的液體沖洗，也可沖洗掉小梁網(wǎng)上的糖氨多糖，使小梁網(wǎng)孔徑增大，誘導(dǎo)小梁網(wǎng)細(xì)胞分裂及增加小梁網(wǎng)碎片的吞噬，增加小梁網(wǎng)的通透性，從而達(dá)到增加房水排出功能[27]。Mathalone等[28]認(rèn)為，術(shù)后引起的內(nèi)源性前列腺素E2的釋放，可增加葡萄膜-鞏膜房水外流途徑，促進(jìn)房水排出。而術(shù)后囊袋收縮可導(dǎo)致懸韌帶增加對(duì)睫狀體的牽拉，使睫狀體空隙加大，同樣可增加葡萄膜-鞏膜途徑，促使房水外排，已有較多的臨床證明其手術(shù)的有效性[29-31]。但有研究[32]表示，對(duì)于房角粘連關(guān)閉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(≥6mo)且術(shù)前房角關(guān)閉幅度較大的患者(≥270°)，術(shù)后前房角雖已重新開(kāi)放，但術(shù)后仍出現(xiàn)眼壓增高的癥狀。表示對(duì)于病程時(shí)間長(zhǎng)的慢性PACG患者，因小梁功能已受到破壞，即使恢復(fù)原本的房角結(jié)構(gòu)，仍不能有效的引流房水，行超聲乳化聯(lián)合房角粘連分離術(shù)的效果較差。因此，此手術(shù)較適用于房角關(guān)閉時(shí)間短、房角關(guān)閉幅度較小的急性閉角型青光眼患者。

3.7.3超聲乳化聯(lián)合非穿透性小梁切除術(shù)通過(guò)切除阻礙房水外流鞏膜、近小管組織和Schlemm管外管，產(chǎn)生減壓空間，房水通過(guò)切除部位流入，并經(jīng)多種途徑吸收。而不穿透前房的情況，可避免因小梁切除術(shù)引起的術(shù)后淺前房、前房出血、脈絡(luò)膜出血或脫離、濾過(guò)道瘢痕形成等并發(fā)癥。具有損傷小，術(shù)后反應(yīng)輕，手術(shù)并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)。在楊延芳[33]的研究中也表示，在使用超聲乳化聯(lián)合非穿透性小梁切除術(shù)治療PACG患者中，有96.88%患者術(shù)后眼壓得到了降低，并且有87.5%患者術(shù)后不需應(yīng)用抗青光眼藥物，證明了其有效性。

3.7.4超聲乳化聯(lián)合內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)通過(guò)在聯(lián)合手術(shù)中，取出晶狀體后進(jìn)行內(nèi)窺鏡下睫狀體的光凝，能準(zhǔn)確的光凝足夠量的睫狀體，并避免在“盲目”狀態(tài)下行鞏膜睫狀體光凝產(chǎn)生的并發(fā)癥[34]。臨床研究表明[35-37]，內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，且不像濾過(guò)性手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)低眼壓、濾過(guò)道瘢痕化等問(wèn)題，長(zhǎng)期降壓效果穩(wěn)定，但術(shù)后眼壓下降程度不如傳統(tǒng)小梁切除術(shù)等來(lái)的快速，對(duì)于術(shù)后患者早期眼壓監(jiān)控需要密切關(guān)注。

3.7.5超聲乳化聯(lián)合房水引流裝置植入術(shù)通過(guò)在術(shù)中植入到前房的引流管及與其相連植入于眼球赤道部的引流盤，將前房的房水通過(guò)引流管引流至盤周圍，再經(jīng)結(jié)膜囊或筋膜囊通過(guò)靜脈、毛細(xì)血管、淋巴管等吸收[38]。根據(jù)其閥門的有無(wú)又分成非限制性及限制性房水引流裝置等兩種類型。限制性房水引流裝置通過(guò)壓力敏感閥門，可在感應(yīng)到眼壓力≥8～10mmHg時(shí)開(kāi)放并引流房水，達(dá)到控制房水流出量，避免房水引流過(guò)多，造成低眼壓、淺前房等并發(fā)癥，目前在臨床上較為常用。對(duì)于治療新生血管性青光眼、人工晶狀體植入術(shù)后青光眼、濾過(guò)手術(shù)術(shù)后眼壓仍控制不良的青光眼等有較好的療效。Valencia等[39]研究中，通過(guò)在超聲乳化手術(shù)中對(duì)患者植入Ahmed或Baerveldt房水引流裝置，患者術(shù)后的眼壓從28mmHg下降到了11.5mmHg，術(shù)后87.5%患者手術(shù)成功，證明了超聲乳化聯(lián)合房水引流裝置植入術(shù)的功效。

3.7.6超聲乳化聯(lián)合Ex-press微型青光眼引流器植入術(shù)在2002年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)Ex-press微型青光眼引流器應(yīng)用于臨床。該引流器主要通過(guò)在鞏膜瓣下植入微型引流釘，并通過(guò)引流器將房水引流到鞏膜內(nèi)間隙，從而達(dá)到引流房水的功能。在Good等[40]的報(bào)道中，Ex-press微型青光眼引流器植入術(shù)與小梁切除術(shù)后患者相比，濾泡的充血較少，更加彌散，術(shù)后濾泡功能均正常，證明Ex-press引流器植入術(shù)與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)有著同樣的療效，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更小。在李靜一等[41]的研究中，PACG合并白內(nèi)障患者行超聲乳化聯(lián)合Ex-press微型青光眼引流器植入術(shù)，術(shù)后患者的視力、眼壓、前房深度等均較術(shù)前有明顯的改善。但目前對(duì)于超聲乳化聯(lián)合Ex-press微型青光眼引流器植入術(shù)的相關(guān)研究及報(bào)道較少，術(shù)后長(zhǎng)期療效尚不明確。

4進(jìn)展及展望

我國(guó)屬于PACG高發(fā)的國(guó)家，隨著人口的老化，同時(shí)伴隨白內(nèi)障的PACG患者也越來(lái)越多。目前隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，青光眼并白內(nèi)障時(shí)的治療方法也有了更多的選擇及方式，對(duì)于醫(yī)生而言，選擇正確的治療方式對(duì)于患者的恢復(fù)及預(yù)后都有很大的影響，需根據(jù)患者的臨床情況，給予正確的治療。青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)可同時(shí)解決白內(nèi)障與青光眼疾病，現(xiàn)在已經(jīng)成為了臨床上常見(jiàn)的治療方法。除了聯(lián)合小梁切除術(shù)、房角粘連分離術(shù)外，非穿透性小梁切除術(shù)、內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)、房水引流裝置植入術(shù)、Ex-press微型青光眼引流器植入術(shù)等新方式也已經(jīng)逐漸應(yīng)用于臨床，獲得了不錯(cuò)的治療成果。在未來(lái)，或許有更多的手術(shù)方法或者手術(shù)的改良產(chǎn)生，對(duì)青光眼合并白內(nèi)障的患者能有更好的臨床治療成果。

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Progress of treatment method in primary angle-closure glaucoma with co-existing cataract

Shun-Jie Fu, Huang Zhu

Department of Ophthalmology,Xin Hua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200092, China

Correspondence to:Huang Zhu. Department of Ophthalmology, Xin Hua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200092, China. drzhuhuang@163.com

2016-05-04Accepted：2016-07-27

Abstract

?Glaucoma and cataract are the common diseases in Ophthalmology. They are also two major causes of blindness. In China, the incidence probability of primary angle-closure glaucoma (PACG) is high, and the pupil occlusion caused by lens factor is very important in glaucoma pathogenic factors. Removal of the lens can also remove the fact of pupil occlusion. With the development of medicine, there are many methods for the treatment of angle closure glaucoma and cataract. This article reviews the progress of the treatment of angle closure glaucoma with co-existing cataract, in order to provide more reference and the selection for the treatment and surgical operation.

?primary angle-closure glaucoma; cataract; therapy

(200092)中國(guó)上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院眼科

傅順杰，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院在讀碩士研究生。

朱煌，畢業(yè)于第二軍醫(yī)大學(xué)，博士，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、青光眼、有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)、準(zhǔn)分子激光手術(shù).drzhuhuang@163.com

2016-05-04

2016-07-27

Fu SJ, Zhu H. Progress of treatment method in primary angle-closure glaucoma with co-existing cataract.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(9):1651-1654

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.9.13