丁發(fā)賢，趙貴玲，邱金鳳，王　琦，張靜婕

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州730030)

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腹膜透析導(dǎo)管移位的回顧性分析及非手術(shù)復(fù)位的護(hù)理體會(huì)

丁發(fā)賢，趙貴玲，邱金鳳，王琦，張靜婕△

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州730030)

摘要：探討腹膜透析導(dǎo)管移位的有效護(hù)理方法?？偨Y(jié)蘭州大學(xué)第二醫(yī)院2012年5月至2015年12月21例行腹膜透析導(dǎo)管移位患者的非手術(shù)復(fù)位的護(hù)理方法和體會(huì)。21例腹膜透析患者發(fā)生了透析導(dǎo)管移位，其中5例發(fā)生在腹膜透析置管術(shù)后2周，11例發(fā)生在腹膜透析置管術(shù)后3～12周，3例發(fā)生在腹膜透析置管術(shù)后4月，2例在腹膜透析置管術(shù)6月后。導(dǎo)管移位的位置分別為：麥?zhǔn)宵c(diǎn)10例，髂前上棘5例，骨盆邊緣6例。經(jīng)積極處理后，復(fù)位成功率達(dá)76.2%。尋找腹膜透析導(dǎo)管移位的原因并及時(shí)給予處理是及時(shí)糾正導(dǎo)管移位的前提條件。

關(guān)鍵詞：腹膜透析；導(dǎo)管移位；復(fù)位；護(hù)理

腹膜透析是利用腹膜作為透析膜，依賴彌散和滲透作用，以清除體內(nèi)過多的水分和毒素，是終末期腎病的主要替代療法之一[1～2]。腹膜透析管移位是植入腹膜透析管后最常見的并發(fā)癥之一[3]，移位的導(dǎo)管如果不能夠及時(shí)復(fù)位，將直接影響腹膜透析的治療效果，嚴(yán)重時(shí)需要重新置管，有些患者甚至不得已終止腹膜透析治療。因此，維持腹膜透析導(dǎo)管的位置正常，對(duì)于尿毒癥腹膜透析患者具有極其重要的意義，腹膜透析管植入后的有效護(hù)理則顯得尤為重要。本文旨在通過回顧性分析腹膜透析患者發(fā)生導(dǎo)管移位后的護(hù)理治療過程，總結(jié)導(dǎo)管非手術(shù)復(fù)位的相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以期在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步降低導(dǎo)管移位的發(fā)生率，充分并有效地保護(hù)腹透患者的生命線。

1　資料與方法

1.1一般資料

2012年5月至2015年12月在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科進(jìn)行維持性腹膜透析、發(fā)生腹膜透析管移位的21例患者，其中男性12例，女性9例，年齡最大65歲，年齡最小19歲，透析齡為1～6月。原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎7例，慢性間質(zhì)性腎炎1例，高血壓腎病3例，糖尿病腎病9例，狼瘡性腎炎1例。

1.2方法

采用外科開發(fā)式手術(shù)置管法。所有患者均采用美國Baxter公司生產(chǎn)的雙cuff直形Tenckhoff腹膜透析管和百特（中國）投資有限公司生產(chǎn)的雙聯(lián)腹膜透析液。腹膜透析管植入后前3d給予沖洗治療，2周開始首次腹膜透析治療，每天交換腹膜透析液在4L以上。

1.3腹膜透析管移位及護(hù)理

1.3.1腹膜透析導(dǎo)管移位的護(hù)理觀察要點(diǎn)

1）進(jìn)出液速度、時(shí)間是否正常；

2）超濾量有無明顯下降；

3）體位改變是否可增加或再次引流液體。24h超濾量較前1d突然減少200～300mL以上[4]。

1.3.2確定腹膜透析導(dǎo)管位置

盡可能放空腹膜透析液后，囑患者外展腹膜透析導(dǎo)管外端，行腹部X線立位平片檢查以確定導(dǎo)管位置。

1.4非手術(shù)復(fù)位的護(hù)理措施

1.4.1保持腸道通暢

給予便秘或排便不暢的患者口服通便藥促進(jìn)腸蠕動(dòng)，必要時(shí)給予清潔灌腸，排除宿便，減輕盆腔內(nèi)的壓力使導(dǎo)管回落到盆腔?？芍苯訋椭鷱?fù)位或加快復(fù)位效果[5]。

1.4.2運(yùn)動(dòng)方式復(fù)位

1）入液時(shí)個(gè)案患者站立雙手叉腰，踮起腳尖，用后跟重力用力落地或采用單腳跳法；

2）利用腹透液的流速與液體重力下移慣性，即在入液時(shí)，盡力擠壓灌液袋，以加速液體的流速，使導(dǎo)管下移復(fù)位；

3）入液完畢后囑患者往下走樓梯，使移位的腹透管在向下重力的作用下，復(fù)位到腹腔低處。

1.4.3手法復(fù)位

腹透專科護(hù)師閱讀X線片確定透析導(dǎo)管移位方向，入液時(shí)采用加壓的方法，于入液500mL左右時(shí)，囑患者放松腹壁一邊繼續(xù)加壓入液，操作者位于患者身后方雙手置于現(xiàn)腹透導(dǎo)管末端的位置上方，向內(nèi)向下快速震動(dòng)式按壓?；騻€(gè)案?jìng)?cè)臥位，入液時(shí)采用加壓的方法，在腹部沿腹膜透析管導(dǎo)管移位方向的逆行方向快速震動(dòng)式按壓。

1.4.4健康教育

指導(dǎo)患者多量進(jìn)食富含膳食纖維的蔬菜及水果，鼓勵(lì)其適宜運(yùn)動(dòng)，保持大便通暢，避免或減輕便秘。同時(shí)注意正確的坐姿、臥姿、體位。

1.5結(jié)果

1.5.1腹膜透析管移位的情況

共21例維持性腹膜透析患者發(fā)生了透析管移位，臨床表現(xiàn)均為入液通暢暢，引流速度緩慢或停止、引流量銳減，超濾量減少。

1.5.2腹膜透析管移位時(shí)間

5例發(fā)生在腹膜透析置管術(shù)后2周，11例發(fā)生在腹膜透析置管術(shù)后3～12周，3例發(fā)生在腹膜透析置管術(shù)后4月，2例在腹膜透析置管術(shù)6月后。

1.5.3腹膜透析管移位位置

麥?zhǔn)宵c(diǎn)10例，髂前上棘5例，骨盆邊緣6例。

1.5.4腹膜透析管移位原因及誘因

皮下隧道出口過低造成皮內(nèi)段官腔呈現(xiàn)銳角2例，患者長期便秘8例（占38%），術(shù)后患者長時(shí)間臥床3例（占14%），術(shù)后患者喜睡健側(cè)者2例（占9.5%），盤腿久坐者1例（占4.8%），腹壓增加者2例（占9.5%），無明顯誘因3例（占14%）。

1.5.5復(fù)位情況

21例導(dǎo)管移位中，1）非手術(shù)復(fù)位成功者16例，方法分別為：通便+臥位手法復(fù)位8例，2～5d復(fù)位。通便+適量運(yùn)動(dòng)+立位手法復(fù)位8例，1～5d復(fù)位。復(fù)位成功率達(dá)76.2%；2）非手術(shù)復(fù)位不成功者5例，不成功率達(dá)23.8%，其中2例非手術(shù)復(fù)位失敗改為腹腔鏡下復(fù)位,1例拔管改血液透析治療；其余2例尿量大于1000mL且變換體位后可以可再引流出少許液體；患者要求繼續(xù)行腹膜透析治療。

2　討論

2.1引起導(dǎo)管移位的時(shí)間

導(dǎo)管移位可以發(fā)生在腹膜透析置管術(shù)后的任何時(shí)期，但以置管后2周多見[6]。在置管術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生導(dǎo)管移位的為5例，可能與腹膜透析置管手術(shù)方法術(shù)后首次透析時(shí)間延遲至術(shù)后2周有關(guān)。

2.2引起導(dǎo)管移位的原因與誘因

導(dǎo)管引流通暢是腹膜透析成功的首要條件，而導(dǎo)管位置則是保證充分引流的前體條件。通過分析我中心21例導(dǎo)管移位患者發(fā)現(xiàn)；1）皮下隧道的位置低下，與腹腔內(nèi)導(dǎo)管形成銳角，易造成腹膜透析導(dǎo)管移位，此種情況很難復(fù)位成功，必要時(shí)需拔管。我中心2例此種情況的患者手法復(fù)位均未成功；因此，置管時(shí)注意皮下隧道的位置與導(dǎo)管出口方向；2）患者便秘是造成腹膜透析導(dǎo)管移位的常見原因。便秘可影響腸蠕動(dòng)且腸腔有較多糞塊使腸腔膨大，把腹膜透析導(dǎo)管頂出盆腔正常位置。本研究中8例便秘患者均因積極灌腸通便聯(lián)合手法復(fù)位成功糾正。因此，我中心不僅已在腹透患者置管之前常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行清潔灌腸，而且術(shù)后加強(qiáng)患者宣教，便秘者常規(guī)每日一次灌腸一周左右，而且，腹透患者居家期間，鼓勵(lì)其適宜運(yùn)動(dòng)，多量進(jìn)食富含膳食纖維的蔬菜及水果，避免或減輕便秘；3）術(shù)后長時(shí)間臥床也是較為常見的誘因，可能與液面方向改變導(dǎo)致導(dǎo)管受到的浮力作用相應(yīng)發(fā)生改變有關(guān)；此外，術(shù)后反復(fù)牽拉導(dǎo)管、突然腹壓增加 （劇烈咳嗽、惡心、嘔吐）、經(jīng)常盤腿久坐、睡眠時(shí)喜側(cè)臥于腹透管置管出口對(duì)側(cè)者等誘因，也可引起導(dǎo)管移位，本研究中，類似于上述癥狀的8位患者經(jīng)手法復(fù)位成功6例。而3例不明原因者，經(jīng)積極手法復(fù)位，其中有2例成功。因此，對(duì)患者盡早進(jìn)行宣教，使其了解腹膜透析導(dǎo)管移位是腹膜透析常見的并發(fā)癥之一，正確的坐姿、臥姿、體位，保持大便通暢，適度運(yùn)動(dòng)，可減少或避免發(fā)生腹膜透析導(dǎo)管移位。由此可見，醫(yī)護(hù)人員共同針對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中置管、操作方法、術(shù)后護(hù)理、病人教育培訓(xùn)等多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，可降低腹膜透析導(dǎo)管移位的發(fā)生。

2.3導(dǎo)管移位復(fù)位的時(shí)機(jī)

導(dǎo)管移位是腹膜透析常見的機(jī)械并發(fā)癥之一，當(dāng)腹膜透析患者在換液時(shí)出現(xiàn)原有的會(huì)陰部刺激感覺消失或移位，引流速度緩慢或停止、引流量銳減時(shí)，必須引起高度重視，停止腹透，立即拍攝腹部x線立位平片以明確導(dǎo)管位置。一旦發(fā)生腹膜透析導(dǎo)管移位；重新評(píng)估腹膜透析的患者生活方式飲食，坐姿、臥姿、體位、活動(dòng)、通便等；尋找發(fā)生導(dǎo)管移位的原因與誘因，立即采取相應(yīng)對(duì)癥措施，在出現(xiàn)腹透液引流不暢12h內(nèi)先實(shí)施非手術(shù)方法復(fù)位，經(jīng)過通便、適量運(yùn)動(dòng)、手法復(fù)位等一系列措施后，大多數(shù)患者導(dǎo)管移位數(shù)日內(nèi)可以復(fù)位。復(fù)位成功率達(dá)76.2%。略高于國內(nèi)相關(guān)報(bào)道[7]。

手法復(fù)位的過程中不僅要注意觀察引流液的速度是否發(fā)生改變，患者的體力與耐受情況；不斷調(diào)整入液的壓力與給予腹部的手法復(fù)位的壓力。非手術(shù)復(fù)位需醫(yī)、護(hù)、患三方共同配合，信心與鍥而不舍的堅(jiān)持也是復(fù)位成功的最關(guān)鍵的因素之一。

另外，腹膜透析?？谱o(hù)士對(duì)于腹膜透析患者的宣教對(duì)于預(yù)防腹膜透析導(dǎo)管移位也有其重要意義。腹膜透析?？谱o(hù)士對(duì)腹膜透析患者的教育與培訓(xùn)應(yīng)滲透于各個(gè)階段。強(qiáng)化透析導(dǎo)管移位的臨床表現(xiàn)，如引流速度緩慢或停止、引流量銳減、超濾量減少、換液時(shí)原有的會(huì)陰部或肛門部刺激感覺消失或移位等；部分腹膜患者還可出現(xiàn)體重增加、下肢輕、中度浮腫。腹膜透析?？谱o(hù)士培訓(xùn)腹膜透析患者時(shí)，要時(shí)時(shí)強(qiáng)調(diào)導(dǎo)管移位常見的臨床癥狀、可能的誘發(fā)原因，避免因缺乏相關(guān)知識(shí)，難以早期察覺而延誤早期處理，錯(cuò)過手法復(fù)位的最佳時(shí)期。

3　結(jié)論

腹膜透析專科護(hù)士對(duì)腹膜透析患者嚴(yán)格的培訓(xùn)與監(jiān)督是早期發(fā)現(xiàn)早處理及時(shí)糾正導(dǎo)管移位的關(guān)鍵點(diǎn)之一。

腹膜透析導(dǎo)管移位是腹膜透析常見的并發(fā)癥之一，再次手術(shù)復(fù)位或重新置管不僅增加了患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且有再次腹膜透析導(dǎo)管移位風(fēng)險(xiǎn)。通過觀察研究分析，進(jìn)一步了解到非手術(shù)方法復(fù)位較安全、經(jīng)濟(jì)、有效且易掌握。

腹膜透析導(dǎo)管一旦發(fā)生移位，應(yīng)酌情先實(shí)施非手術(shù)方法復(fù)位，如指導(dǎo)患者適度運(yùn)動(dòng)、通便、?？谱o(hù)士或指導(dǎo)家屬采用正確的按摩手法、腹膜透析液加壓灌入等方法。本研究觀察分析發(fā)現(xiàn)，殘存腎功能較好的患者可有2周左右時(shí)間進(jìn)行非手術(shù)方法復(fù)位，但需密切觀察患者的體重、尿量及血壓等；而殘腎功能較差或少尿者應(yīng)酌情縮短觀察時(shí)間，及時(shí)使用手術(shù)方法復(fù)位，防止出現(xiàn)重度水腫或心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥。

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中圖分類號(hào)：R459.5

通訊作者：△張靜婕，副主任護(hù)師，Email:1916723960@qq.com.