李茂林，王祝峰，蔡長文，張耀東，劉寶軍，徐 鵬

?

側(cè)腦室-上矢狀竇分流術(shù)治療外傷性腦積水38例

李茂林，王祝峰，蔡長文，張耀東，劉寶軍，徐 鵬

腦積水；腦室-上矢狀竇分流術(shù)

腦積水是顱腦損傷后常見的并發(fā)癥之一，多見于腦挫裂傷之重型、伴有蛛網(wǎng)膜下腔與腦室出血者，系臨床較為難處理的病變[ 1.2 ]。腦積水的常用治療方法多為腦室-腹腔分流術(shù)，但該法會引起較多并發(fā)癥，如分流管堵塞、腦脊液(cerebrospinal fluid,CSF)過度引流或感染等。腦室-上矢狀竇分流術(shù)治療外傷性腦積水，可獲得較好的治療效果，且術(shù)后并發(fā)癥較少。筆者回顧性分析2012-01至2015-06本院采用腦室-上矢狀竇分流術(shù)治療外傷性腦積水38例的效果，以供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 38例中，男26例，女12例，年齡18～68歲，平均40.5歲。均經(jīng)頭顱CT或MRI掃描確診，采取腦室-上矢狀竇分流術(shù)進(jìn)行治療。臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭暈、惡心、嘔吐、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降，或伴有精神差、智力減退及步態(tài)不穩(wěn)等。經(jīng)影像學(xué)及腰椎穿刺發(fā)現(xiàn)：梗阻性16例，交通性腦積水22例，CSF化驗(yàn)未見明顯異常。CT或MRI掃描顯示雙側(cè)腦室擴(kuò)大，第三、四腦室擴(kuò)張。患者均有不同程度的顱骨骨折及顱內(nèi)血腫，全組均有蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中21例有腦挫裂傷伴出血，11例為急性硬膜下血腫，9例為腦室出血，6例系急性硬膜外血腫。

1.2 治療方法 全身麻醉下，于右額部中線旁、發(fā)際后各2 cm交匯處作一頭皮小直切口，分離并顯露顱骨后鉆孔，切開硬腦膜，穿刺右側(cè)腦室額角成功后，將分流裝置(Medtronic Inc，腦脊液分流裝置)的腦室端置于右側(cè)腦室內(nèi)，連接分流閥門至皮下隧道內(nèi)；再于頭顱正中線與雙側(cè)頂結(jié)節(jié)連線的交匯處、沿中線作一長約3 cm直切口，顯露顱骨之后鉆孔，見到上矢狀竇，將連接閥門的引流裝置遠(yuǎn)端由頭皮下隧道引至上矢狀竇的骨孔處，用5 ml帶針注射器穿刺上矢狀竇，確認(rèn)系此竇后，縱行切開竇壁約3 mm，見有竇內(nèi)靜脈血涌出，立即將分流裝置的遠(yuǎn)端置入竇腔之內(nèi)，其尖端朝向后方，置入的長度為7～8 cm，回抽后若無反流現(xiàn)象，即可將其用絲線縫合、固定在竇壁邊緣及骨膜上。分流管周圍如有滲血，可用明膠海綿局部填塞。此時可按壓分流裝置的閥門(25例為普通型，13例為可調(diào)壓型)，觀察CSF由分流管向上矢狀竇的流速良好時，便可縫合頭皮，結(jié)束手術(shù)[3]。

1.3 結(jié)果 經(jīng)0.5～3年頭顱CT或MRI復(fù)查，本組31例腦室系統(tǒng)之形態(tài)及大小基本恢復(fù)正常，有5例腦室系統(tǒng)仍擴(kuò)張、無明顯變化，但臨床癥狀卻有減輕(其中有1例因患者言語少，反應(yīng)淡漠經(jīng)體外調(diào)整壓力后好轉(zhuǎn)，1例因術(shù)后1周不思飲食經(jīng)體外調(diào)壓后好轉(zhuǎn))。有2例術(shù)后6個月又出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象，其中1例是分流泵松脫再次手術(shù)重新連接后好轉(zhuǎn)，另1例為分流管腦室端的顱骨鉆孔處堵塞更換腦室端引流管后好轉(zhuǎn)。

2 討 論

外傷性腦積水的主要原因是創(chuàng)傷引起的硬膜下血腫、腦出血、腦缺氧、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，使CSF的循環(huán)通路發(fā)生阻塞，導(dǎo)致腦室系統(tǒng)不同程度擴(kuò)大。腦積水常致使腦組織受到擠壓，引起組織損傷或壞死等。對這些患者，一旦確診為腦積水，必須抓緊治療，手術(shù)是唯一治療方法。

以往治療腦積水所采用的分流手術(shù)種類較多包括：腦室-腹腔、腦室-心房、腦室-腰大池、腰大池-腹腔、腦室-頸靜脈分流術(shù)等。有關(guān)V-P分流術(shù)問題，由于引流管皮下途徑較長且將CSF引流至腹腔內(nèi)，易發(fā)生顱內(nèi)或腹腔感染、引流管阻塞及脫出，以及腹腔端被大網(wǎng)膜包裹等并發(fā)癥，?？芍率中g(shù)失敗；有的因體位關(guān)系而出現(xiàn)CSF過度引流，產(chǎn)生低顱壓。據(jù)報道其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5%～44%[4]。而腰大池-腹腔分流術(shù)主要缺點(diǎn)有：其一，該術(shù)式只可考慮用于交通性腦積水，即腦室系統(tǒng)無阻塞且與腰大池交通完好的患者。有梗阻性腦積水者若施行此手術(shù)易導(dǎo)致腦疝，甚或死亡。其二，雖然該術(shù)式避免了顱內(nèi)操作，不會造成腦損傷，但與V-P分流術(shù)一樣，仍是將CSF引流到腹腔，破壞了它的生理循環(huán)通路，存在過度引流或分流管腹腔端被包裹及感染的可能。至于腦室-心房分流術(shù)，雖然也將CSF引流至靜脈血液中，但其繞過了可自動調(diào)節(jié)壓力的頸靜脈系統(tǒng)，需采用抗虹吸和調(diào)壓裝置，打破了CSF的生理循環(huán)，且分流裝置的心房端并發(fā)癥較多，目前已較少用。

筆者采用腦室-上矢狀竇分流術(shù)，為現(xiàn)今最先進(jìn)的腦積水分流術(shù)式，適合于各類腦積水的治療，特別是對腦室-腹腔分流術(shù)后無效的患者。對于小兒腦積水者，該技術(shù)具有優(yōu)勢，避免了體格發(fā)育、身體長高可能引起的分流管受牽拉的問題。而且本手術(shù)更符合CSF循環(huán)的生理特點(diǎn)，它直接進(jìn)入靜脈血液內(nèi)，隨體位的變動而影響不大[5]。

為保證手術(shù)的成功率，術(shù)中需注意：(1)術(shù)前CSF化驗(yàn)指標(biāo)必須正常；(2)兩個切口之間的皮下隧道要足夠?qū)捤?，顱骨鉆孔處骨緣必須修理，避免管道受折損；(3)分流管及閥門泵必須固定穩(wěn)妥，以防松脫；(4)分流管遠(yuǎn)端被置入矢狀竇后，應(yīng)回抽確認(rèn)無反流現(xiàn)象；(5)術(shù)后定期按壓閥門泵，并監(jiān)測患者的凝血功能，若發(fā)現(xiàn)分流不暢，應(yīng)及時處理，必要時可更換分流裝置。

筆者通過腦室-上矢狀竇分流術(shù)治療外傷性腦積水，對于患者神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的改善效果良好，且術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)較快，是一種值得提倡的治療方法。

[1] 楊武軍，譚德彩，譚遠(yuǎn)光，等，腦室-腹腔分流術(shù)治療外傷性腦積水32例[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010,15(2):104-105.

[2] 劉 軍，陳治標(biāo)，蔡 強(qiáng)，等，腦室-腹腔分流術(shù)治療成人外傷性腦積水分流管的選擇[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2013, 8(5):268-270.

[3] 張輝敏，張旭東，孟 陽，等.上矢狀竇-游離大隱靜脈段行腦室分流治療腦積水13例報告[J]. 河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2000, 6(3):79-80.

[4] 趙 旭，王樹凱，楊 波，等，腦室-腹腔分流術(shù)對治療外傷性腦積水的臨床效果分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2014,23(1): 41-42.

[5] 魏學(xué)忠，胡 深，孔令權(quán). 側(cè)腦室-上矢狀竇分流術(shù)治療腦積水20例報告[J].中華神經(jīng)外科雜志,1996,12(2)：92.

(2016-02-23收稿 2016-04-28修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

李茂林，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師。

710054 西安，武警陜西總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科

蔡長文，E-mail：236280960@qq.com

R605