劉會欣 王銘 楊學(xué)橋 李海濱 付洪睿

腕關(guān)節(jié)鏡 TFCC修整并解剖學(xué)重建治療下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)

劉會欣 王銘 楊學(xué)橋 李海濱 付洪睿

目的 探討腕關(guān)節(jié)鏡腕三角纖維軟骨復(fù)合體（Triangular fibrocartilage complex,TFCC）修整解剖學(xué)重建治療下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)的手術(shù)方法及效果。方法15例慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者，男12例，女3例。年齡22～48歲，平均32.6歲，采用腕關(guān)節(jié)鏡TFCC修整并解剖學(xué)重建重建下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。結(jié)果全部患者獲得隨訪，隨訪時間6～47個月，平均26.5個月，采用腕關(guān)節(jié)Green-O'Brien功能評定方法進(jìn)行評定：優(yōu)13例，良2例。結(jié)論腕關(guān)節(jié)鏡 TFCC修整并下尺橈關(guān)節(jié)韌帶解剖學(xué)重建術(shù)治療下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)，恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，明顯改善腕關(guān)節(jié)功能，手術(shù)創(chuàng)傷小，取自體掌長肌腱，方法簡單，預(yù)后理想，值得臨床推廣。

關(guān)節(jié)鏡；TFCC；韌帶解剖學(xué)重建；下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)

急性下尺橈關(guān)節(jié)損傷常與腕部骨折或脫位伴發(fā)，但急性期大部分都未經(jīng)早期診斷和積極治療，最終導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)[1]。慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)臨床上較多見，保守治療多無效，嚴(yán)重影響腕部旋轉(zhuǎn)功能，需積極手術(shù)治療治療，否則遠(yuǎn)期出現(xiàn)尺腕撞擊癥及下尺橈關(guān)節(jié)炎，韌帶解剖學(xué)重建手術(shù)時機(jī)失去而需行關(guān)節(jié)置換，造成患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2009年6月～2014年11月，我科行腕關(guān)節(jié)鏡下TFCC修整結(jié)合下尺橈關(guān)節(jié)韌帶解剖學(xué)重建術(shù)治療下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)15例，療效滿意，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男12例，女3例。年齡22～48歲，平均32.6歲。均為單側(cè)疼痛，腕關(guān)節(jié)傷后疼痛至手術(shù)時間3個月～1年，保守治療無效。8例陳舊性橈骨遠(yuǎn)端骨折，2例為摔倒時手腕撐地?fù)p傷不合并骨折，5例陳舊性尺橈骨遠(yuǎn)端骨折。

所有患者臨床均有尺腕部疼痛，旋轉(zhuǎn)功能受限，術(shù)前均經(jīng)過至少3個月保守治療，包括口服非甾體抗炎藥，護(hù)腕制動，理療等，癥狀無改善，部分表現(xiàn)為夜間痛，影響睡眠。查體：下尺橈關(guān)節(jié)明顯松弛，有漂浮感、摩擦感，壓痛明顯，研磨試驗陽性，軸移試驗陽性。術(shù)前常規(guī)行腕關(guān)節(jié)中立位、旋前位、旋后位正側(cè)位拍片以評價尺骨變異率，除外關(guān)節(jié)畸形。腕部重建CT明確不穩(wěn)的方向，腕關(guān)節(jié)MRI用于對TFCC的檢查。其中陽性尺骨4例，TFCC損傷15例。按照Palmer分型，其中ⅠA型6例，ⅠB型8例，ⅠD型1例。

1.2手術(shù)方法

臂叢麻醉，仰臥位，肩外展，屈肘90°固定于手術(shù)床，2、3、4指用手指套牽引，在3/4入口為常規(guī)檢查入路插入2.7mm關(guān)節(jié)鏡，4/5入口為操作入路，鏡下進(jìn)一步明確下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，探針確認(rèn)TFCC損傷情況，鏡下清理增生水腫滑膜，ⅠA及ⅠD型損傷鏡下行清創(chuàng)修整退變纖維軟骨盤，ⅠB型軟骨盤撕裂嚴(yán)重修復(fù)困難鏡下予以去除。對于4例陽性尺骨，鏡下磨削尺骨小頭遠(yuǎn)端部分骨質(zhì)，變成陰性尺骨，然后進(jìn)行下尺橈關(guān)節(jié)韌帶解剖學(xué)重建。取下尺橈關(guān)節(jié)背側(cè)縱切口，拉開小指伸肌腱，切開腕背側(cè)鞘管，顯露下尺橈關(guān)節(jié)背側(cè)及尺腕關(guān)節(jié)，明確不穩(wěn)方向及程度，取腕掌尺側(cè)縱形切口，取掌長肌腱，長度約10cm，兩端編織縫合留尾線（留待重建用），顯露下尺橈關(guān)節(jié)掌側(cè)，于橈骨尺側(cè)緣鉆前后方向骨道，尺骨莖突偏橈側(cè)向尺骨頸鉆斜行骨道，將游離掌長肌腱先行橈骨骨道拉出，分別繞過下尺橈關(guān)節(jié)掌側(cè)、背側(cè)后穿尺骨骨道，再從尺骨頸處纏繞1周，腕關(guān)節(jié)中立位復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)后拉緊肌腱打結(jié)固定，修復(fù)腕背側(cè)鞘管，屈肘90°，腕關(guān)節(jié)中立位石膏固定。（見圖1-4，彩圖見插頁）

圖1 尺骨頸處拉出重建的韌帶

圖2 下尺橈韌帶解剖學(xué)重建（背側(cè)觀）

圖3 掌側(cè)觀

圖4 切取自體同側(cè)掌長肌腱

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后腕部加壓包扎，局部間斷冷敷，積極手指屈伸活動鍛煉。術(shù)后12天切口拆線切口均一期愈合。術(shù)后石膏固定4周。4周后正規(guī)康復(fù)鍛煉。

2 結(jié)果

15例患者獲得隨訪，隨訪時間6～47個月，平均26.5個月，采用改良Mayo腕關(guān)節(jié)評分方法[2]，從疼痛、工作能力、活動度、握力4個方面進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評分：每項25分，共100分，其中優(yōu)：90～100分，良80～89分，可65～79分，差＜65分，數(shù)值以最后一次隨訪測量為準(zhǔn)。15例患者腕尺側(cè)疼痛明顯減輕，握力增加，旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)。改良Mayo腕關(guān)節(jié)評分：術(shù)前平均分67分，術(shù)后平均分95分，全部患者恢復(fù)正常工作生活，其中13例患者對手術(shù)效果滿意，其中1例從事汽修工作，對手術(shù)效果基本滿意，其中1例從事體育運(yùn)動對手術(shù)效果不滿意。（見圖5-8，彩圖見插頁）

圖5 術(shù)前腕關(guān)節(jié)旋前功能

圖6 旋后功能

圖7 術(shù)后腕關(guān)節(jié)旋前功能

圖8 旋后功能

3 討論

3.1 下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)的診斷

據(jù)報導(dǎo)22.4%的腕部骨折伴有下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)[3]，臨床上往往重視骨折而忽視了下尺橈關(guān)節(jié)損傷的診斷。急性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)逐漸演變?yōu)槁圆环€(wěn)。慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷：⑴時間：傷后時間＞3個月。⑵查體：下尺橈關(guān)節(jié)較健側(cè)松弛，有漂浮感、摩擦感、感覺疼痛，研磨試驗及軸移試驗陽性。⑶影像學(xué)檢查X線、CT和MRI三者缺一不可。X線攝片包括中立位、旋前位和旋后位正側(cè)位片。除外關(guān)節(jié)內(nèi)外畸形、陽性尺骨。CT掃描更可以定量評價下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[4]。腕部MRI明確TFCC損傷程度及類型。

3.2 腕關(guān)節(jié)鏡TFCC修整的優(yōu)勢

TFCC是下尺橈關(guān)節(jié)的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，由三角纖維軟骨盤、尺-月和月-三角韌帶、背側(cè)和掌側(cè)尺橈韌帶、尺側(cè)副韌帶和尺側(cè)腕伸肌腱鞘、半月板同系物等結(jié)構(gòu)組成，TFCC是尺腕部重要的力學(xué)結(jié)構(gòu)，起著維持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定和緩沖壓力的作用[5]。下尺橈關(guān)節(jié)的主要穩(wěn)定因素是三角纖維軟骨復(fù)合體，文獻(xiàn)報道在腕部遠(yuǎn)端骨折中，撕裂的比例高達(dá)78%[6]，下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)常合并TFCC損傷。本組15例患者均合并TFCC損傷，均在腕關(guān)節(jié)鏡下予以修整。自從1998年Roth和Whipple報告用關(guān)節(jié)鏡治療TFCC損傷后，腕關(guān)節(jié)鏡經(jīng)過多年發(fā)展，已成為治療TFCC損傷的首選方式[7]。較傳統(tǒng)的切開手術(shù)，創(chuàng)傷小，對腕關(guān)節(jié)干擾小，鏡下進(jìn)一步對下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)明確診斷，同時進(jìn)一步明確不穩(wěn)方向。對下尺橈關(guān)節(jié)損傷的探查及診斷更直觀化，確診同時予以治療，方便快捷。15例患者均合并TFCC損傷，均在腕關(guān)節(jié)鏡下予以修整，術(shù)后效果理想。

3.3 重視慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)中陽性尺骨的處理

正常腕關(guān)節(jié)X線正位片，橈骨長于尺骨或兩者等長，如尺骨短于橈骨為陰性尺骨。尺骨負(fù)向變異提示可能有腕部韌帶松弛。若尺骨較橈骨長2mm，為陽性尺骨，多提示尺腕骨撞擊綜合征、月三角韌帶損傷、TFCC撕裂等。陽性尺骨導(dǎo)致尺骨傳遞腕關(guān)節(jié)負(fù)荷自18%增至42%，如不予以處理，必然導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)炎[8]。傳統(tǒng)手術(shù)行切開尺骨短縮術(shù)，尺骨下段橫行截斷切除小段尺骨后達(dá)到中性變異后鋼板固定，其缺點是易發(fā)生尺骨延遲愈合且二期取內(nèi)固定。本手術(shù)在鏡下采用磨鉆磨削陽性尺骨為陰性尺骨，手術(shù)創(chuàng)傷小，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想。

3.4 韌帶解剖學(xué)重建術(shù)的適應(yīng)癥

慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)很難通過非手術(shù)治療獲得好轉(zhuǎn)，重建穩(wěn)定的下尺橈關(guān)節(jié)，緩解疼痛，完全恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)范圍為手術(shù)治療的首要目標(biāo)。慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)臨床上較為多見，依病因機(jī)制有韌帶損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)畸形和關(guān)節(jié)外畸形三大類。韌帶損傷包括TFCC尺骨側(cè)、橈骨側(cè)撕裂，莖突基底骨折和環(huán)狀撕脫骨折；關(guān)節(jié)內(nèi)畸形包括橈骨乙狀切跡畸形和尺骨頭畸形；關(guān)節(jié)外畸形造成橈骨乙狀切跡與尺骨頭關(guān)節(jié)面匹配異常，包括成角-旋轉(zhuǎn)畸形和長度缺失畸形。解剖學(xué)重建韌帶并不適用于所有的慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，只適用于不伴有下尺橈關(guān)節(jié)畸形及關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)面匹配的慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)。對伴有下尺橈關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎改變者及關(guān)節(jié)內(nèi)外畸形者則不推薦使用[9]。另外對于骨骺未閉的青少年，此手術(shù)方式不推薦使用。

3.5 下尺橈關(guān)節(jié)韌帶解剖學(xué)重建術(shù)的手術(shù)技巧

下尺橈關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，橈骨乙狀切跡和尺骨小頭關(guān)節(jié)面并不完全吻合，下尺橈關(guān)節(jié)的運(yùn)動是旋轉(zhuǎn)和位移相結(jié)合。在中立位時，橈骨乙狀切跡關(guān)節(jié)面最佳地覆蓋尺骨小頭的關(guān)節(jié)面；旋前或旋后時，關(guān)節(jié)面的接觸逐漸減少，其中尺橈韌帶（背側(cè)和掌側(cè)）是穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)的最重要的結(jié)構(gòu)[10]。Watanabe等研究提示，背側(cè)尺橈韌帶損傷導(dǎo)致旋前位下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，掌側(cè)尺橈韌帶損傷導(dǎo)致旋后位下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)[11]。由于尺橈韌帶為穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)的最重要的結(jié)構(gòu)，對慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者在遠(yuǎn)尺橈韌帶走行方向上重建韌帶，經(jīng)生物力學(xué)試驗證實，可提供前臂旋轉(zhuǎn)所需要的穩(wěn)定性[12]，經(jīng)臨床證實術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定，疼痛減輕，效果滿意。為達(dá)到韌帶解剖學(xué)重建骨道位置為手術(shù)成功關(guān)鍵，橈骨遠(yuǎn)端尺背側(cè)骨道鉆孔位置：距離月骨窩和乙狀切跡關(guān)節(jié)面各約5～8mm處鉆孔。尺骨處骨道鉆孔位置：在尺骨頸和頸突隱窩之間鉆孔[13]。掌長肌腱，將其一端通過橈骨骨道穿至掌側(cè)，再用止血鉗經(jīng)三角纖維軟骨盤下方透過掌側(cè)關(guān)節(jié)囊，將其引至背側(cè)。將肌腱兩個斷端經(jīng)尺骨隧道引至尺骨頸處，再把其中一端繞過尺骨頸。將前臂置于中立位，抽緊縫合肌腱。韌帶達(dá)到解剖學(xué)位置重建預(yù)后理想。

采用自體同側(cè)掌長肌腱為移植物。掌長肌腱于手掌處延續(xù)為掌腱膜，有緊張掌腱膜協(xié)同屈腕功能，位置表淺利于切取且對腕關(guān)節(jié)功能沒有影響。Espinosa-Gutierrez等采用掌長肌腱移植重建下尺橈關(guān)節(jié)韌帶，術(shù)后隨訪并電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月移植掌長肌腱再血管化，纖維結(jié)構(gòu)重建，接近正常韌帶組織，認(rèn)為該方法值得更深入研究[14]。（見圖4）

總之，腕關(guān)節(jié)鏡TFCC修整并解剖學(xué)重建治療下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)，恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，明顯改善腕關(guān)節(jié)功能，手術(shù)創(chuàng)傷小，取自體掌長肌腱，方法簡單，預(yù)后理想，值得臨床推廣。

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R681

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.02.021

swgk2015-10-00199

劉會欣（1972-）女，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：骨科臨床。

2015-10-09）

河北省青縣人民醫(yī)院骨一科，河北青縣062650