文文 佘遠舉 熊健

內(nèi)固定物取出困難的對策及預(yù)防

文文 佘遠舉 熊健

目的總結(jié)骨折愈合后內(nèi)固定物取出困難的對策，并提出預(yù)防措施。方法將我科2006年1月～2013年1月間52例內(nèi)固定物取出困難者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 52例中，有6枚螺釘、1例斷裂的髓內(nèi)釘遠端、2例鋼絲、1塊脛骨鎖定鋼板未取出；固定物部分遺漏2例，經(jīng)再次手術(shù)取出，其余病例均一次性手術(shù)取出。結(jié)論 術(shù)前應(yīng)做好充分的準備工作，術(shù)中根據(jù)具體情況仔細操作，并注意取出的方法和技巧，可減少內(nèi)固定取出困難的發(fā)生。

骨折；內(nèi)固定物；取出困難

隨著金屬內(nèi)固定材料在治療骨折時的應(yīng)用日趨廣泛，骨折愈合后的內(nèi)固定物取出術(shù)已成為骨科最常見的手術(shù)。內(nèi)固定取出術(shù)看似沒有技術(shù)含量的小手術(shù)，但實際工作中會碰到較多困難，若沒有充分的術(shù)前準備，并根據(jù)術(shù)中具體情況做出恰當?shù)奶幚恚赡軙粝码[患甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛?；仡櫡治鑫铱?006年1月～2013年1月骨折內(nèi)固定物取出困難52例的臨床資料，總結(jié)內(nèi)固定物取出困難的對策及預(yù)防方法，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共52例，其中男32例，女20例；年齡16～67歲。椎弓根螺釘9例，取出困難原因均為斷釘；鎖骨鋼板4例，其中3例原因為螺釘尾帽滑絲，另1例為骨折畸形愈合致鋼板移位；肱骨干鋼板4例，其中3例為螺釘尾帽滑絲，另1例為鋼板外1枚螺釘與經(jīng)鋼板的螺釘影像重疊（致遺漏）；肱骨遠端雙鋼板6例，其中3例原因為器械不配套，3例為過厚的骨痂將鋼板緊密包裹；橈骨鋼板6例，其中3例原因為螺釘尾帽滑絲，2例為器械不配套，1例為骨痂過厚包裹鋼板；股骨頸空心釘4例，原因均為骨痂將釘尾包埋過深，不易發(fā)現(xiàn)釘尾，其中1例甚至發(fā)生墊片被遺漏；股骨鋼板 7例，其中4例原因為螺釘尾帽滑絲，2例鋼板加鋼絲固定，骨痂環(huán)形包繞鋼板鋼絲致取出困難，1例為斷釘；股骨髓內(nèi)釘4例，取出困難原因為初次手術(shù)置入髓內(nèi)釘時尾帽安裝困難而放棄，骨痂長入尾帽孔內(nèi)，致取出工具安裝困難；脛骨鎖定鋼板5例，原因均為鎖定螺釘尾帽滑絲；脛骨髓內(nèi)釘3例，原因1例為髓內(nèi)釘斷裂，另2例為器械不配套。時間最長為術(shù)后20年，最短為術(shù)后8個月。

1.2 方法

調(diào)閱上內(nèi)固定物時的手術(shù)記錄、查看內(nèi)固定物標簽，了解手術(shù)過程和內(nèi)固定物的型號及生產(chǎn)廠家。術(shù)前常規(guī)攝 X線片，確定內(nèi)固定物的數(shù)量，有無斷裂、移位，以及骨痂包裹內(nèi)固定物的嚴重程度，備齊相應(yīng)工具，針對具體情況行內(nèi)固定物取出。

2 結(jié)果

本組經(jīng)治療仍有6枚螺釘在體內(nèi)未取出，包括2枚斷釘（其中1枚是斷裂的椎弓根螺釘，另1枚是股骨內(nèi)斷釘）和4枚滑絲的螺釘；1例斷裂脛骨髓內(nèi)釘遠端未被取出；2例纏繞股骨的鋼絲因骨痂太多未取出；1例脛骨鎖定鋼板因螺釘滑絲多達4枚而未取出；內(nèi)固定物被遺漏2例，再次手術(shù)取出。器械不配套7例中內(nèi)六角起子不配套5例、髓內(nèi)釘尾部螺紋與打拔器連接桿螺紋不配套2例，均被取出。除上述外，其余病例均一次性手術(shù)取出。

3 討論

3.1 術(shù)中內(nèi)固定取出困難的處理

3.1.1 斷釘?shù)奶幚?/p>

螺絲釘斷裂最常見的部位是螺絲釘頸部，若殘釘露出于骨外，可使用斷釘取出器、咬骨鉗或者老虎鉗取出。若露出部分太短甚至沒有露出骨面，可使用空心環(huán)鉆在斷釘周圍鉆孔后取出，此時應(yīng)注意環(huán)鉆的方向應(yīng)與釘?shù)婪较蛞恢?，否則環(huán)鉆與斷釘?shù)那懈顚⒑馁M大量時間，且將發(fā)生新的釘體殘留。也可用電鉆在螺釘四周緊貼螺釘?shù)墓敲嫔香@幾個小孔，然后用骨刀將螺釘四周骨質(zhì)去除少許，使殘釘外露部分增加便于器械咬合，用尖嘴咬骨鉗使斷釘活動后將其取出。斷裂的髓內(nèi)釘先取出靠切口近端的部分，遠端部分的橫向鎖定釘暫不取出，然后把直徑3.5mm的攻絲經(jīng)近端的髓腔插入并用力擰入遠端髓內(nèi)釘（鋼鐵制成的攻絲比鈦合金制成的髓內(nèi)釘硬度更高），此時應(yīng)借助遠端的橫向鎖定釘防旋，待攻絲與斷裂的鎖釘遠端緊密連接后取出遠端的橫向鎖定釘，通過攻絲向外拔出遠端髓內(nèi)釘[1]。

3.1.2 螺釘尾帽滑絲的處理

若螺釘尾帽為內(nèi)六角孔型，可將細的鋼絲（一般用直徑0.7mm）與螺絲刀一并插入內(nèi)六角孔內(nèi)，使螺絲刀不在內(nèi)六角孔內(nèi)滑動，旋轉(zhuǎn)螺絲刀使螺釘退出，若1根鋼絲較細尚不足以使螺絲刀穩(wěn)定在內(nèi)六角孔內(nèi)，可將細鋼絲從中間折疊，將折疊的一端與螺絲刀一起插入內(nèi)六角孔內(nèi)后擰出螺絲。如果一塊鎖定鋼板上僅有1顆螺釘尾帽滑絲，可以先將其它螺釘取出，然后通過逆向旋轉(zhuǎn)鋼板，帶動該螺釘一起旋轉(zhuǎn)取出螺釘，普通鋼板用此法成功率低，因螺釘與鋼板沒有絕對固定，逆向旋轉(zhuǎn)鋼板螺釘可能在原地紋絲不動。鋼板太長在旋轉(zhuǎn)時受到骨和軟組織的阻擋，可用大力鉗將該螺釘近遠端的鋼板鉗斷，僅剩一小塊鋼板與該螺釘以便于旋轉(zhuǎn)。若使鋼板折彎便于旋轉(zhuǎn)時應(yīng)注意勿使應(yīng)力集中于骨骼，以免骨折。上述方法無效時可用鎢鋼鉆將滑絲的螺釘尾帽磨掉，打磨的同時使用生理鹽水沖洗以降溫，避免因局部高溫對骨組織造成損傷，盡量去除打磨產(chǎn)生的金屬碎屑，磨掉螺釘尾帽后取出鋼板，留在骨骼內(nèi)的螺釘按取斷釘?shù)姆椒ㄈ〕觯朔ㄟm用于鎖定和非鎖定鋼板，非鎖定螺釘尾帽更易被鎢鋼鉆磨去。

3.1.3 鋼絲取出困難的處理

主要原因是鋼絲被骨痂緊密包裹，致使鋼絲顯露和取出困難，尤其在骨痂較厚而鋼絲較細時，鋼絲容易斷裂難以取出?？梢匝劁摻z的走行用小骨刀去除表面骨痂，鋼絲鉗剪斷鋼絲，然后用持針器夾住鋼絲斷端并使持針器軸向旋轉(zhuǎn)，使鋼絲沿骨的切線方向被抽出，抽取鋼絲力量要均勻持久，避免暴力，以防鋼絲發(fā)生折斷、殘留或?qū)е鹿钦邸Ｈ绻丘栎^厚，鋼絲已被其牢固包裹，且環(huán)形骨痂顯露和去除困難時放棄取出鋼絲可能是最佳選擇，單是顯露環(huán)形骨痂即可能對周圍組織造成較大創(chuàng)傷，為取鋼絲而鑿除大量骨質(zhì)，將會得不償失。

3.1.4 鋼板取出困難的處理

鋼板取出困難較少見，可能的原因有鋼板被骨痂或者疤痕組織包裹、鋼板上螺絲釘未全部取出等，取鋼板前應(yīng)認真清除包裹在鋼板周圍的骨痂和疤痕組織，鋼板表面的疤痕組織用電刀切開，包裹鋼板的骨痂用骨刀切除，使鋼板完全顯露。核對螺絲釘?shù)臄?shù)目，務(wù)必全部取出。螺絲釘全部取完后鋼板仍難取出時應(yīng)注意鋼板上原來沒有上螺絲釘?shù)尼斂撞课皇欠癖话毯劾p繞包裹或者長入骨痂，此時將骨刀放在鋼板與骨之間，骨錘擊打骨刀尾部即可取出鋼板。

3.1.5 工具不配套的處理

當術(shù)中發(fā)現(xiàn)器械不配套時立即聯(lián)系相關(guān)人員并送來配套的工具，實在沒有配套工具的情況下仍可根據(jù)具體情況謹慎處置。若內(nèi)六角螺絲刀偏小，可以在內(nèi)六角內(nèi)插入細的鋼絲穩(wěn)定螺絲刀，有助擰出。也可用鎢鋼鉆將螺釘尾帽磨掉，取出鋼板，再按斷釘取出的方法取出螺釘。如果治療股骨頸骨折所用空心釘?shù)穆萁z刀不配套，可以用小骨刀緊貼螺帽周圍鑿去少許骨質(zhì)，露出釘尾，再用老虎鉗或三關(guān)節(jié)咬骨鉗，咬緊螺帽，擰出螺釘。若取髓內(nèi)釘?shù)拇虬纹髀菁y與髓內(nèi)釘?shù)穆菁y不配套，可以將髓內(nèi)釘尾帽擰出3mm左右，于螺釘尾帽下方纏繞鋼絲，擰緊尾帽，再通過鋼絲牽引，向外拔出髓內(nèi)釘。也可以去除部分骨質(zhì)，用尖嘴老虎鉗或咬骨鉗，咬緊髓內(nèi)釘尾部（此時尖嘴老虎鉗或咬骨鉗與髓內(nèi)釘呈垂直方向），用骨錘錘擊老虎鉗或咬骨鉗的手柄部分，錘擊方向與置入釘時相反，取出髓內(nèi)釘。術(shù)中若遇到髓內(nèi)釘被卡壓過緊的情況，在確保打拔器與髓內(nèi)釘良好連接的前提下可先用適中力量將髓內(nèi)釘往里敲打，然后再往外拔。如果髓內(nèi)釘拔出特別困難，要注意鎖釘是否全部取出。椎弓根釘棒系統(tǒng)螺絲刀不配套時，可以用大力鉗先鉗斷橫連桿，再鉗斷連接棒，最后擰轉(zhuǎn)螺釘，予以取出。

3.1.6 找不到內(nèi)固定物的處理

若內(nèi)固定物完全被骨質(zhì)包埋無法找到，用血管鉗或者克氏針作參照物，通過 C臂攝正、側(cè)位片，來確定內(nèi)固定物的位置，去除部分骨質(zhì)，找到內(nèi)固定物。

3.2 內(nèi)固定取出困難的預(yù)防

3.2.1 術(shù)前充分準備

克服取內(nèi)固定物是“小手術(shù)”的麻痹思想，做好充分的術(shù)前準備，應(yīng)對可能發(fā)生的困難。術(shù)前調(diào)閱病歷，通過內(nèi)固定物標簽、手術(shù)記錄等了解內(nèi)固定物型號、植入途徑和周圍是否有重要血管神經(jīng)可能損傷。如果不是本院上的內(nèi)固定，盡量讓患者復(fù)印第一次手術(shù)記錄及相關(guān)資料，確保能準備匹配的器械。術(shù)前應(yīng)認真閱片，初步判斷是否有斷釘，如顯示斷釘，準備好相應(yīng)的器械，若術(shù)前不能判斷內(nèi)固定物的型號，則盡可能多配備幾種型號的工具，力求有備無患。術(shù)前談話時應(yīng)把可能發(fā)生斷釘、滑絲等特殊情況而無法取出內(nèi)固定物、術(shù)中可能誤傷血管神經(jīng)等與患者本人及其家屬做好詳細的溝通。

3.2.2 植入內(nèi)固定物時的預(yù)防

在植入內(nèi)固定時，螺釘不可擰得過緊，否則會使螺釘尾帽滑絲，為內(nèi)固定的取出留下了隱患；上鎖定螺釘時，擰扭力螺絲刀聽到響聲后，不要再用普通螺絲刀繼續(xù)擰緊；自功螺釘?shù)陌疾蹜?yīng)盡量穿出對側(cè)皮質(zhì)，以免骨痂長入凹槽，導(dǎo)致取出困難。術(shù)中應(yīng)將血管、神經(jīng)遠離至鋼板螺釘?shù)奈恢?，留置較長的絲線結(jié)頭作標記，并在手術(shù)記錄中詳細記錄，以便取內(nèi)固定時查閱，尤其是肱骨中下段骨折手術(shù)。術(shù)后骨折一旦達到骨性愈合，即應(yīng)取出內(nèi)固定物，骨性愈合后時間越久，內(nèi)固定物取出遇到困難的可能性大[2]。下脛腓聯(lián)合分離使用的加壓螺釘在術(shù)后10周時應(yīng)予以取出[3]，延長留置時間會在以后功能訓(xùn)練和日?；顒又惺孤萁z釘發(fā)生斷裂，為取出帶來困難。

3.2.3 正確使用螺絲刀避免滑絲

不管是安裝內(nèi)固定還是取出固定，使用螺絲刀前一定要查看螺絲刀頭形狀是否是標準的六角形（或者四角形），不要使用已有明顯磨損的螺絲刀頭，因為其導(dǎo)致螺釘尾帽滑絲的可能性大。一定要在螺絲刀頭與螺釘尾部內(nèi)六角孔完全吻合后方可開始擰，且擰的過程中，力的方向與螺釘?shù)目v軸方向在一條直線上，避免釘尾凹槽受力不均導(dǎo)致滑絲。螺釘擰入時，一定要經(jīng)攻絲通道擰入，否則擰入時易滑絲，如發(fā)現(xiàn)有滑絲跡象，不能繼續(xù)強行擰入，應(yīng)取出后重新攻絲并更換螺釘。釘尾的內(nèi)六角在擰入時已發(fā)生部分磨損時一定要更換螺釘，以免遺留后患。

3.2.4 植入時材料的選擇

當鋼板和螺釘是鈦合金材質(zhì)時，因擰出鈦合金螺釘時需克服的扭力較不銹鋼大，且鈦合金材質(zhì)相對較軟，所以更容易滑絲[4]。我科以前常用某公司設(shè)計生產(chǎn)的鈦合金脛骨鎖釘鋼板，因其螺釘直徑較細（3.5mm），多次出現(xiàn)滑絲，本組1例脛骨鎖定鋼板及其4枚滑絲螺釘未取出即為該公司生產(chǎn)。后來我們選擇直徑較粗（4.5mm）的螺釘及配套的脛骨鎖定鋼板，滑絲發(fā)生率明顯下降。分析原因可能與直徑細的螺釘其螺絲刀接觸面積小，單位面積所受的力就越大，致螺釘尾帽變形滑絲。取髓內(nèi)釘時，應(yīng)先取鎖釘，留1枚鎖釘擰松后放在原位，避免全部鎖釘取出后，安裝打拔器時主釘?shù)羧胨枨?，待打拔器安裝牢固后取出最后1枚已經(jīng)擰松了的鎖釘。

3.2.5 避免遺漏

縫合切口前將取出的內(nèi)固定物點數(shù)，是否與術(shù)前讀片時一致，術(shù)后常規(guī) C臂透視，可避免發(fā)生內(nèi)固定物遺漏。本組內(nèi)固定物遺漏有1例為肱骨干骨折術(shù)后，在鋼板之外有1枚拉力螺釘與經(jīng)鋼板的螺釘影像完全重疊，術(shù)前點數(shù)時就遺漏了該螺釘，手術(shù)時取出經(jīng)鋼板的螺釘和鋼板后即縫合切口，術(shù)后復(fù)查 X片才發(fā)現(xiàn)遺漏，經(jīng)與病人家屬溝通后再次手術(shù)取出，導(dǎo)致不必要的麻煩。事后再次讀術(shù)前片時，發(fā)現(xiàn)拉力螺釘與經(jīng)鋼板的螺釘影像雖然重疊，但若仔細讀片，仍能發(fā)現(xiàn)該處螺釘影像密度較其它螺釘明顯偏高。

雖然內(nèi)固定物取出術(shù)中經(jīng)常會遇到各種意外導(dǎo)致取出困難，但只要做好充分的術(shù)前準備，合理選擇內(nèi)固定材料和配套操作器械，平時養(yǎng)成良好的操作習(xí)慣，遇到困難時沉著冷靜思考，一般情況下均能順利取出。遇到特殊困難時，不可魯莽行事，若完全取出內(nèi)固定物會影響骨骼的穩(wěn)定性時，可酌情保留部分內(nèi)固定物，以防止術(shù)中、術(shù)后再次發(fā)生骨折，導(dǎo)致不必要的醫(yī)療糾紛。

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10.3969/j.issn.1672-5972.2016.02.023

swgk2014-01-00005

文文（1976-）男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：脊柱外科。

*[通訊作者]佘遠舉（1965-）男，碩士，主任醫(yī)師。研究方向：脊柱外科。

2014-01-13）

湖北省荊州市中心醫(yī)院骨科，湖北荊州434020