朱恒鵬

2016年最新一期的《求是》雜志上，財(cái)政部部長樓繼偉撰文稱，要改革醫(yī)療保險制度，研究實(shí)行職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策。

這不是政府層面首次提出研究退休職工繳納醫(yī)保政策。早在2015年11月底，公開發(fā)布的“十三五規(guī)劃”就已提出了這一改革方向。

縱觀眾多社保政策調(diào)整，但凡提出增加個人繳費(fèi)，一定會招致反對。樓繼偉話音剛落，“7200萬退休人員不需繳納醫(yī)保就可享受醫(yī)保待遇的日子還有多久”就登上頭條。理解者有之，更多人反對。化解醫(yī)保支出壓力，盯緊退休職工“錢袋子”能管多大用？

是趨勢，羊毛不可能出在牛身上

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度自1998年建立以來，一直采用退休職工不繳費(fèi)、在職人員繳費(fèi)“供養(yǎng)” 退休人員的籌資模式，有其歷史原因。時逢國企改革等歷史浪潮，需要通過這種方式減輕建立現(xiàn)代社保體系的改革壓力以及那一批退休人員面臨的企業(yè)破產(chǎn)、重組之外的生活壓力。

17年間，我國迎來了經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、社會繁榮變遷。然而，人口結(jié)構(gòu)也發(fā)生了巨大變化，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的撫養(yǎng)比快速下降，年輕一代繼續(xù)為退休人員醫(yī)療保障“托底”，負(fù)擔(dān)日趨沉重，矛盾日趨激烈。

中國社會保險整體繳費(fèi)水平已超基本工資的50%，屬于繳費(fèi)比例最高的國家之一。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保擴(kuò)面即增加在職職工繳費(fèi)人數(shù)的空間已基本沒有，甚至維持既有繳費(fèi)人數(shù)規(guī)模也已困難，而退休人員及其帶來的費(fèi)用壓力卻在快速增加。

有觀點(diǎn)認(rèn)為，面對這樣的基金壓力，首先應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任的是政府，也就是財(cái)政資金。然而，醫(yī)?；鹗潜ｋU而非福利，這筆錢只能從參保人中來，如果退休職工不繳費(fèi)，則壓力將全部由在職職工承擔(dān)。即便強(qiáng)令財(cái)政資金擔(dān)下這份責(zé)任，也不過是增加全民的稅收負(fù)擔(dān)，“羊毛不會出在牛身上”。

另外，現(xiàn)在退休人員的境況也已與職工醫(yī)保建立伊始有很大不同。彼時，國企改革浪潮中的退休職工，還可被視作“弱勢群體”，但時至今日，2005年到2015年間國家連續(xù)十一年上調(diào)企業(yè)退休人員養(yǎng)老金，退休職工具有承擔(dān)一定醫(yī)保繳費(fèi)的能力。

沒有道理再讓年輕人群和企業(yè)戴著鐐銬沉重前行。當(dāng)然，退休職工的繳費(fèi)規(guī)則還需進(jìn)一步精算設(shè)計(jì)，但至少退休職工繳費(fèi)將有助于企業(yè)和在職職工負(fù)擔(dān)減輕，毋庸置疑。

當(dāng)然，減輕醫(yī)保基金壓力，重啟退休人員繳費(fèi)只是基金“開源”的重要手段之一，“節(jié)流”即控制醫(yī)療費(fèi)用快速增長，更是政府不可忽視的重任。

控制醫(yī)療費(fèi)用快速增長才是最該啃的“硬骨頭”

周衍濱（民營企業(yè)人力資源部總經(jīng)理）

我看到兩組數(shù)字：一是截至2014年，我國已有185個統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支;二是人社部數(shù)據(jù)顯示，2010年醫(yī)療保險基金累計(jì)結(jié)余3007億元、2011年為3518億元、2012年為4187億元、2013年為4807億元、2014年為5537億元。

有專家說，結(jié)存是假象，結(jié)存逐年遞增是假象，結(jié)存會很快耗盡。但老百姓只能看到數(shù)據(jù)打架，若要作選擇，他們自然更愿選擇“醫(yī)保基金結(jié)余過多應(yīng)當(dāng)降費(fèi)”的邏輯，聲討“為了解決醫(yī)保資金可持續(xù)性、應(yīng)對人口老齡化帶來的醫(yī)保資金缺口，退休職工應(yīng)當(dāng)繼續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)用”的政策調(diào)整。

讓退休人員繳費(fèi)，得先算清醫(yī)保賬，到底虧空了么？窟窿多大？是職工繳費(fèi)過少還是另有“始作俑者”？

之前的延遲退休、現(xiàn)在的調(diào)整退休職工醫(yī)保繳費(fèi)政策都引發(fā)激烈討論，再加上媒體一直在談的“養(yǎng)老保險個人賬戶做空導(dǎo)致青年逃保逃費(fèi)、中年抱病早退”等現(xiàn)象，是不是在一定程度上說明我國目前社會保障存在“制度矛盾”亟需消化？

專業(yè)人士認(rèn)為，退休職工續(xù)繳醫(yī)保費(fèi)用是趨勢，因?yàn)獒t(yī)保的基金負(fù)擔(dān)過重是事實(shí)，最直接的“開源”辦法只有兩個，一是提高在職人員的醫(yī)保繳納額度，二是讓退休職工續(xù)繳醫(yī)保。鑒于中國社會保險整體繳費(fèi)比例已居世界前列，前者不可行，就只有后一條路可走。

真的是最優(yōu)選擇、不二選擇么？導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，醫(yī)保基金支出增加、負(fù)擔(dān)加重的原因又何在呢？有數(shù)據(jù)表明，2014年全國衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)35312億元，是醫(yī)改啟動前（2008年）的2.4倍，由此可知，醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革才是真正該啃的“硬骨頭”。否則即便退休職工續(xù)繳醫(yī)保基金，也是舍本逐末。

合法、公平、科學(xué)是前提

嚴(yán)?。▽ν饨?jīng)貿(mào)大學(xué)法學(xué)博士后）

只要滿足三個前提條件，推行職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策，不是不可以有。

首先要有法可依。退休人員續(xù)繳醫(yī)保費(fèi)用的新政策落地之前必須解決合法性的問題。因?yàn)楝F(xiàn)行《社會保險法》第27條明確規(guī)定，“參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達(dá)到法定退休年齡時累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。”

凡屬重大改革都要于法有據(jù)，社會醫(yī)保體系是全民共有，任何相關(guān)政策調(diào)整都繞不過現(xiàn)行法規(guī)門檻，必須周密論證、審慎修法。

其次要確保公平。人力資源和社會保障部官員在2015年“兩會”期間接受媒體采訪時說，取消公費(fèi)醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保并軌”已在全國普遍推進(jìn)，但還有3省份有待推進(jìn);另外中央在京國家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位也沒有參加職工醫(yī)療保險。

醫(yī)療保障制度要改，就要用盡一切手段改得更公平、更可持續(xù)。醫(yī)保并軌和公費(fèi)醫(yī)療等公平問題尚未完全解決，緊盯退休人員的“錢袋子”做文章是否有違社會保障制度互助共濟(jì)的設(shè)計(jì)初衷呢？

第三要科學(xué)評估。政策調(diào)整之前，要先反思：妨礙醫(yī)保運(yùn)行的體制障礙是什么？收不抵支的虧空困境從何而來？如要推行退休人員醫(yī)保繳費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如何制定？畢竟，全國各個統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和職工醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余情況差異巨大。

應(yīng)統(tǒng)籌考量的參數(shù)必須包括當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療費(fèi)用水平、醫(yī)?；鹬Ц兜膲毫λ?、延遲退休政策對當(dāng)前醫(yī)?；饓毫Φ臏p負(fù)水平等，以上種種問題沒有想清楚、攤明白，“退休人員繳納醫(yī)?！本驼劜簧虾戏?、合情、合理。

建立公平、

可持續(xù)的醫(yī)保制度不能避重就輕

胡繼曄（中國政法大學(xué)法和經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中心教授）

世界上沒有完全免費(fèi)的醫(yī)療，高福利通常也與高稅收相伴。一個核心觀點(diǎn)是，為建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度，所有人都該為占有醫(yī)療資源、接受醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)。

朝著更加公平、更可持續(xù)的目標(biāo)，正在和可以繼續(xù)推進(jìn)的方向有二：

一方面，中國目前有三個醫(yī)保制度并存：即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（編者注：國務(wù)院近日發(fā)布意見稱，將整合后兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度）。盡管后兩者跟前者相比，籌資水平和保障水平不足，但總算做到了“擴(kuò)面”：即把相當(dāng)一部分原先“100%自費(fèi)”看病的人納入社會保障體系中。

另一方面，如果退休職工有必要為醫(yī)?；鹑笨诼駟?，干部群體是否同樣應(yīng)該告別公費(fèi)醫(yī)療時代？如果能同樣拿出“壯士斷腕”的勇氣，如推進(jìn)養(yǎng)老金并軌一般，割掉公費(fèi)醫(yī)療這條計(jì)劃經(jīng)濟(jì)遺留的“尾巴”，也能極大減輕醫(yī)保負(fù)擔(dān)，釋放醫(yī)療資源。

此外，醫(yī)保個人賬戶應(yīng)該徹底取消。個人賬戶的存在導(dǎo)致賬戶濫用的惡性膨脹，分散了醫(yī)保制度的資金統(tǒng)籌能力，無助于社會互助共濟(jì)作用的發(fā)揮。取消個人賬戶，既可以還資金于企業(yè)和個人，實(shí)現(xiàn)“減負(fù)”功能;也可以全部納入統(tǒng)籌基金，以進(jìn)一步擴(kuò)大報銷范圍，提高報銷比例。