IABP聯(lián)合機(jī)械通氣在急性心肌梗死合并心源性休克患者中的應(yīng)用及護(hù)理

陳健紅　鄧瑞珍　劉砂沙　林梅香

516001　惠州市　廣東省惠州市中心人民醫(yī)院心內(nèi)科

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IABP聯(lián)合機(jī)械通氣在急性心肌梗死合并心源性休克患者中的應(yīng)用及護(hù)理

陳健紅鄧瑞珍劉砂沙林梅香

516001惠州市廣東省惠州市中心人民醫(yī)院心內(nèi)科

摘要目的：探討主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)聯(lián)合機(jī)械通氣(MV)在急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克(CS)患者中的應(yīng)用效果及護(hù)理。方法：收集2010年3月～2014年12月我院心內(nèi)科治療的43例AMI合并CS患者行IABP聯(lián)合MV治療的臨床和護(hù)理資料，觀察患者臨床治療結(jié)局、治療前后血流動力學(xué)及呼吸相關(guān)指標(biāo)等。結(jié)果：43例患者中有26例搶救成功患者治療前后相關(guān)指標(biāo)明顯改善，且糾正了酸中毒狀態(tài)，患者的心功能指標(biāo)均較前明顯改善(P<0.05)；死亡17例。結(jié)論：IABP聯(lián)合MV是治療AMI合并CS患者的有效措施，采取嚴(yán)密措施保證管道安全、加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測、預(yù)防及減少并發(fā)癥是改善臨床治療效果的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞急性心肌梗死；機(jī)械通氣；心源性休克；主動脈內(nèi)球囊反搏；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.016

Usage and nursing of IABP combining with mechanical ventilation for patients with acute myocardial infarction and cardiac shock

CHEN Jian-hong,DENG Rui-zhen,LIU Sha-sha，et al(Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou516001)

AbstractObjective:To explore the effect and nursing of intra-aortic balloon pump (IABP) combing with mechanical ventilation (MV) for patients with acute myocardial infarction (AMI) and cardiac shock (CS).Methods:Clinical and nursing data of 43 cases of patients with acute myocardial infarction (AMI) and cardiac shock (CS) admitted to the cardiology department in our hospital from March 2010 to December 2014 were collected to observe the patients′ clinical outcome,relevant hemodynamic and respiratory indexes before and after the treatment.Results:The 17 cases of patients died，relevant indexes of 26 cases of successful rescued patients improved significantly before and after the treatment and the acidosis was corrected;cardiac functional indexes of the patients improved significantly than earlier (P<0.05).Conclusion:IABP combing with MV is the effective measure for the treatment of patients with AMI and CS,the key to improve the clinical therapeutic effect is taking strict measures to ensure pipeline safety, strengthening the monitoring of vital signs,preventing and reducing the complications.

Key wordsAcute myocardial infarction；Cardiac shock；Mechanical ventilation；Intra-aortic balloon pump；Nursing

急性心肌梗死(AMI)患者伴發(fā)心源性休克(CS)的發(fā)生率約5%～10%，其病死率高達(dá)80%～100%[1]，雖然冠狀動脈介入(PCI)治療可重新開通梗死的動脈，恢復(fù)冠脈血流以保護(hù)心臟功能，但對于存在血流動力學(xué)障礙的患者，其手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)將大大增加。主動脈球囊反搏術(shù)(IABP)是改善左心室功能的一種輔助治療方案，可在短時(shí)間內(nèi)糾正CS患者的血流動力學(xué)異常，穩(wěn)定患者的病情，為該類患者接受PCI治療贏得時(shí)機(jī)和提供安全保障[2]；但對于重度泵衰竭AMI患者可迅速出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，造成重要臟器不可逆損傷[3]，因此及時(shí)給予機(jī)械輔助通氣(MV)改善患者的缺氧狀態(tài)是搶救AMI患者的重要措施，然而IABP與MV均是有創(chuàng)性操作，在臨床護(hù)理中的難度較大，其并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)20%左右[4]，且并發(fā)癥的發(fā)生主要與器械本身和護(hù)理的技術(shù)有關(guān)[5]。本研究總結(jié)我科運(yùn)用IABP聯(lián)合MV治療AMI合并CS效果及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年3月～2014年12月在我院心內(nèi)科治療的43例AMI合并CS患者，搶救成功26例，17例患者死亡。搶救成功的26例患者中，男20例，女6例；年齡31～75歲，中位年齡46歲；APACHEⅢ>60分；其中ST 段抬高型AMI 22例，非ST段抬高型AMI 4例；AMI位于廣泛前壁19例，下壁5例，下壁+右室2例。所有患者均有胸前區(qū)持續(xù)壓榨性疼痛，病情進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，咳出粉紅色泡沫樣痰，雙肺部可聞及濕啰音，呼吸頻率35～44次/min，心率124～158次/min。心功能KillipⅢ級15例，KillipⅣ級11例，血?dú)夥治鰴z查提示PaO2波動于64～71 mmHg，PaCO226～30 mmHg(面罩吸氧6 L/min)。

1.2治療方法在入院后均常規(guī)給予臥床、抗感染、血管活性藥物等常規(guī)治療，對血壓難以恢復(fù)及出現(xiàn)休克的患者均緊急在床邊行IABP聯(lián)合MV治療，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下或喉鏡引導(dǎo)下建立人工氣道，給與呼吸機(jī)輔助通氣(壓力通氣模式)，常規(guī)初始參數(shù)設(shè)置為PSV=12～20 cmH2O，PEEP=4～8 cmH2O，呼吸=10～16次/min，吸呼比=1∶1.5～2，初始氧濃度100%，缺氧改善后調(diào)至50%以下，并根據(jù)患者呼吸困難程度及自主呼吸情況設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)。在建立人工氣道后，常規(guī)采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)或左側(cè)股動脈，通過8F鞘管將40 ml的球囊反搏導(dǎo)管(165 cm以下則選擇34 ml球囊)至左鎖骨下動脈開口以下2 cm和腎動脈開口上方的降主動脈腔內(nèi)，排氣，連接Datascope 98/100型IABP機(jī)，開機(jī)工作，設(shè)置為心電觸發(fā)，需根據(jù)壓力波形調(diào)整反搏時(shí)相，使患者保持良好的主動脈內(nèi)血流動力壓，在治療中嚴(yán)密監(jiān)測患者的血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的變化，逐步減少多巴胺的使用量，在血流動力學(xué)未受到明顯影響時(shí)，逐步降低反搏頻率，由1∶1(心動周期∶氣囊充氣)逐漸遞減為1∶3。在呼吸機(jī)及IABP的支持下做進(jìn)一步治療，在病情穩(wěn)定后行PCI介入治療。呼吸機(jī)脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)為患者呼吸困難癥狀明顯緩解或消失，可平臥，心功能改善I級或以上，肺部干濕啰音消退，動脈血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)，肺部X線提示雙肺陰影吸收良好，能夠自主咳嗽排痰[6]。IABP拔出標(biāo)準(zhǔn)為使用IABP 72 h后，患者尿量超過30 ml/h，肺部濕啰音消失，收縮壓>100 mmHg，平均動脈壓超過70 mmHg，心律平穩(wěn)且心率在每分鐘100次以下，將球囊輔助頻率降低至1∶3后觀察30 min，若生命體征穩(wěn)定，可拔出導(dǎo)管[7]。

1.3評價(jià)指標(biāo)觀察治療前后呼吸相關(guān)指標(biāo)變化情況，包括呼吸頻率、動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果(PaO2，PaCO2，SaO2，pH)。觀察治療前后循環(huán)相關(guān)指標(biāo)的變化情況，包括血壓(收縮壓和舒張壓)、心率、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮期末容積(LVESV)、左室舒張期末容積(LVEDV)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的比較采用配對t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1并發(fā)癥發(fā)生情況14例患者出現(xiàn)消化道出血及黑便，2例患者出現(xiàn)眼底出血，11例患者出現(xiàn)傷口滲血及發(fā)紺的癥狀，其中1例出現(xiàn)兩種以上的并發(fā)癥?；颊呓?jīng)B超檢查提示IABP置入側(cè)肢體血栓形成4例(15.38%)，發(fā)生VAP3例(11.54%)，導(dǎo)管相關(guān)血液感染(CRBSI)3例(11.54%)。

2.2治療前后患者呼吸相關(guān)指標(biāo)變化情況(表1)

±s)

2.3治療前后患者的血流動力學(xué)變化情況(表2)

表2　治療前后患者的血流動力學(xué)變化情況

3討論

3.1IABP聯(lián)合MV對AMI合并CS患者的實(shí)施效果分析由于AMI時(shí)大面積收縮功能的心肌壞死致心肌收縮力減弱，心臟泵血功能明顯降低而誘發(fā)CS，其死亡率高達(dá)80%～100%[1]。隨著近年來早期血管重建技術(shù)的發(fā)展，通過早期的治療AMI患者合并CS的發(fā)病率逐年下降，30 d內(nèi)的死亡率降低至50%左右[2]。IABP是通過物理機(jī)械輔助循環(huán)的方法提升主動脈舒張期壓力，增加冠狀動脈血供，減少左室后負(fù)荷，提升心臟指數(shù)及平均動脈壓，可及時(shí)改善心功能。AMI合并CS患者左室舒張末期容積增大，左室舒張末壓亦增加，可導(dǎo)致肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓的升高，從而導(dǎo)致肺泡性肺水腫或間質(zhì)性肺水腫，增加機(jī)體缺氧的癥狀[4]，因此單純使用IABP的治療效果有限，需要聯(lián)合呼吸機(jī)支持治療。我院收治的43例患者除17例因休克加重或其他并發(fā)癥死亡外，其他患者均在IABP及呼吸機(jī)的輔助下行PCI治療，治療中可增加平均動脈壓水平，改善冠脈灌注和氧合狀態(tài)，穩(wěn)定血流動力狀態(tài)，IABP術(shù)后近期療效十分滿意，可能與患者確診后早期預(yù)防性使用IABP有關(guān)。

3.2IABP聯(lián)合MV治療裝置的管理(1)建立打鉤式的IABP管道護(hù)理表。在患者身體各管道均設(shè)置明顯標(biāo)示，并加強(qiáng)對患者身體重要管道進(jìn)行檢查，觀察各管道是否移位、打折、受牽拉等情況，必要時(shí)候需要進(jìn)行X線定位。(2)在翻身時(shí)候注意管道的安全。翻身是預(yù)防壓瘡的主要措施，同時(shí)也是影響管道安全的重要環(huán)節(jié)，在翻身時(shí)需由4人同時(shí)進(jìn)行操作，其中1人負(fù)責(zé)保護(hù)氣管插管，在移動中需保持頭頸部與氣管插管移動相一致，1人負(fù)責(zé)球囊導(dǎo)管，防止避免管路打折、扭曲及預(yù)防電極貼的脫落而影響IABP的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，另外2人分別位于患者兩側(cè)采取床單軸線翻身法定期翻身，并且在翻身后需重新設(shè)定壓力換能器的零點(diǎn)，保持換能器與腋中線保持水平，以保證壓力監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性[8]。(3)防止非計(jì)劃拔管的發(fā)生。由于鎮(zhèn)靜效果受到多種因素的影響，因此需常規(guī)對患者進(jìn)行肢體約束，以防止非計(jì)劃拔管的發(fā)生。(4)保持反搏管道通暢。在治療中需要患者絕對臥床，穿刺側(cè)下肢伸直，由于屈膝曲髖等動作或?qū)е聦?dǎo)管打折，因此需約束患者踝關(guān)節(jié)，限制下肢及髖關(guān)節(jié)的活動。(5)加強(qiáng)抗凝期間的護(hù)理。在反搏治療期需使用肝素鹽水抗凝(生理鹽水50 ml+12 500 U持續(xù)靜脈泵入)，每2 h檢測ACT值并調(diào)整肝素用量，保持ACT為200～250 s；嚴(yán)密觀察管道連接部位有無松動、脫落、滲漏及反流等情況[9]。

3.3IABP聯(lián)合MV治療的護(hù)理(1)加強(qiáng)對患者呼吸功能的監(jiān)護(hù)。由于患者合并肺水腫，肺部分泌物明顯增多，且患者情緒較為緊張，14例患者在通氣早期會出現(xiàn)人機(jī)對抗，表現(xiàn)為氣道峰壓及潮氣量的不穩(wěn)定，煩躁不能夠耐受，將增加患者的呼吸肌負(fù)荷，加重心肌缺血缺氧[10]，在護(hù)理時(shí)需及時(shí)清理氣道分泌物，對不能緩解的患者給與鎮(zhèn)靜治療，人機(jī)對抗癥均明顯好轉(zhuǎn)，表1顯示，在聯(lián)合治療后患者的呼吸趨于平穩(wěn)，糾正酸中毒，機(jī)體缺氧癥狀明顯改善。(2)加強(qiáng)對患者心電及心功能的監(jiān)護(hù)。IABP可通過心電或壓力方式觸發(fā)，最為有效的心電觸發(fā)模式是竇性心律，要求心率波動在每分鐘 80～100次，R波的幅度>0.5mV，且需要將心電圖電極片固定穩(wěn)妥，防止電極片脫落至IABP停止反搏[11]。由于患者存在低心排，在聯(lián)合治療前需使用大劑量的正性肌力藥物，如多巴胺、腎上腺素及去甲腎上腺素維持循環(huán)狀態(tài)，且效果不佳，但是大劑量的正性肌力藥物的使用會增加血管阻力，加劇心肌缺血缺氧的癥狀。表2顯示，在接受聯(lián)合治療后患者的左心功能明顯改善，可逐步減少或停止正性肌力藥物的使用量，避免循壞指標(biāo)出現(xiàn)大弧度波動，在停止聯(lián)合治療時(shí)可適當(dāng)增加正性肌力藥物的劑量和種類，保持生命體征的平穩(wěn)。此外在IABP治療過程中需嚴(yán)密觀察血壓、反搏壓的變化情況，若顯示動脈收縮峰壓與舒張末壓均較反搏前有降低，且平均壓升高則表明反搏有效[9]；充氣提早或延遲都會對反搏造成影響，因此需監(jiān)測球囊放氣和充氣時(shí)相轉(zhuǎn)換的壓力波形情況，如有異常及時(shí)上報(bào)醫(yī)師并進(jìn)行處理。(3)加強(qiáng)對腎功能的監(jiān)護(hù)。本組有6例患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭，表現(xiàn)為無尿或少尿，考慮與聯(lián)合治療前使用大劑量收縮血管活性藥物及長時(shí)間低血壓狀態(tài)有關(guān)，在聯(lián)合治療后均給與連續(xù)腎臟替代治療，在護(hù)理中需加強(qiáng)對患者尿量、肌酐、尿素氮及電解質(zhì)的監(jiān)測，及時(shí)糾正酸堿及電解質(zhì)失衡。

3.4并發(fā)癥的預(yù)防與觀察(1)加強(qiáng)對出血傾向的觀察。由于氣囊長時(shí)間的充氣和放氣可破壞血細(xì)胞和血小板，影響患者正常的抗凝功能[12]，定期監(jiān)測血小板及凝血功能，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充血小板。(2)預(yù)防穿刺側(cè)肢體動脈栓塞。長時(shí)間制動及彈力繃帶的包扎將增加股動脈栓塞或血栓的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[13]，血栓可隨血液移至肺部并發(fā)肺栓塞而加重病情，常規(guī)患者的足背動脈搏動最為顯著處、雙側(cè)髕骨上下各15 cm處用油筆涂上標(biāo)識，每小時(shí)用IABP機(jī)上自備的超聲多普勒探頭監(jiān)測患者足背動脈搏動情況，并測量雙腿周徑及皮溫的變化情況，并對患側(cè)肢體行被動按摩，防止血栓形成。(3)預(yù)防氣囊破裂及處理。在治療中有2例患者出現(xiàn)氣囊破裂，表現(xiàn)為反搏壓降低、波形消失，氦氣腔及導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)血液，考慮與氣囊擴(kuò)張時(shí)壓迫鈣化的主動脈壁有關(guān)，應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)師取出球囊管，取頭低腳高位，防止腦部氦氣栓塞，經(jīng)評估后重新置入。(4)預(yù)防VAP及CRBSI的發(fā)生。本研究發(fā)生3例VAP和3例CRBSI，考慮與早期合并肺水腫將導(dǎo)致肺部分泌物增加，患者長期平臥且自身抵抗力下降有關(guān)，在護(hù)理中嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，加強(qiáng)氣道及口腔護(hù)理，并持續(xù)聲門下吸引，以降低VAP的發(fā)生率[14]。此外由于穿刺口位于腹股溝部位，容易滋生細(xì)菌，容易導(dǎo)致CRBSI的發(fā)生，每日更換敷料并保持局部的干潔，將尿管放置于健側(cè)，穿過大腿下方后連接尿袋，防止尿管污染穿刺口。

4結(jié)論

AMI合并CS患者的病情危重，且病死率高，早期給予IABP治療能夠增加冠脈灌注，改善左室功能[15]；聯(lián)合MV可改善患者的缺氧狀態(tài)，防止重要臟器因缺氧而發(fā)生不可逆的損害，IABP聯(lián)合MV不僅為患者的救治贏得時(shí)機(jī)，同時(shí)也為患者的進(jìn)一步搶救提供保障。然而由于兩者均為有創(chuàng)性操作，其并發(fā)癥發(fā)生率較高且對患者的影響較大，因此，在臨床護(hù)理中應(yīng)熟練掌握相關(guān)設(shè)備的維護(hù)和監(jiān)測要點(diǎn)，加強(qiáng)對患者生命體征的監(jiān)測，通過不斷的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，以改善臨床治療結(jié)局。

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(本文編輯劉學(xué)英)

(收稿日期：2015-02-14)

基金項(xiàng)目：惠州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(20140807)

陳健紅：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長

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