羅書鋒，鄭業(yè)輝，李化升，黎 鋒，羅 超，梁烽揚(yáng)

長期滯留雙J管伴附壁結(jié)石8例的內(nèi)鏡治療

羅書鋒，鄭業(yè)輝，李化升，黎 鋒，羅 超，梁烽揚(yáng)

雙J管；附壁結(jié)石；膀胱鏡；輸尿管鏡；經(jīng)皮腎鏡

雙J管因其內(nèi)引流及支架的雙重作用，已在上尿路結(jié)石及成形手術(shù)中普遍應(yīng)用。長期滯留雙J管多伴附壁結(jié)石形成，部分可能出現(xiàn)雙J管斷裂，導(dǎo)致單純膀胱鏡下取管困難且極易引起嚴(yán)重醫(yī)源性損傷。2010年3月—2015年8月筆者所在醫(yī)院收治長期留置雙J管伴附壁結(jié)石患者8例，靈活應(yīng)用膀胱鏡、輸尿管鏡（URS）、經(jīng)皮腎鏡（PCN）等內(nèi)鏡聯(lián)合體外沖擊波碎石（ESWL）、鈥激光行內(nèi)鏡下治療均成功取管并處理附壁結(jié)石。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例。男5例，女3例；年齡31～72歲。左側(cè)2例，右側(cè)6例。雙J管留置時(shí)間12～48個(gè)月，平均22個(gè)月。雙J管長期滯留原因包括：（1）依從性差，未按囑返院拔除者6例；（2）醫(yī)源性疏忽，雙側(cè)雙J管僅拔除一側(cè)者2例。全部患者均經(jīng)超聲、腹部X線平片、CT掃描等影像學(xué)檢查確診雙J管滯留，8例患者均發(fā)現(xiàn)存在伴發(fā)附壁結(jié)石并合并尿路感染，結(jié)石主要附著于雙J管腎內(nèi)及膀胱內(nèi)蜷曲端，長度1.5～4.0 cm，其中滯留時(shí)間為48個(gè)月的患者出現(xiàn)雙J管中段斷裂。詳細(xì)影像學(xué)等資料見圖1～4。

圖1 右側(cè)雙J管兩端附壁結(jié)石形成

圖2 左側(cè)雙J管遠(yuǎn)端附壁結(jié)石形成

圖3 雙J管近端附壁結(jié)石形成

圖4 雙J管全長附壁結(jié)石形成

1.2 治療方法 為避免醫(yī)源性損傷8例患者均未嘗試單純膀胱鏡下取管。所有患者行內(nèi)鏡下取管手術(shù)前均應(yīng)用敏感抗生素控制尿路感染，明顯腎積水患者術(shù)前行患側(cè)腎穿刺造瘺。腎內(nèi)附壁結(jié)石＜2.0 cm且無明顯患側(cè)腎積水者行ESWL治療1～2次再經(jīng)膀胱鏡下碎石鉗夾碎膀胱端結(jié)石后取管共4例；腎內(nèi)附避結(jié)石壁＞2.0 cm或存在明顯患側(cè)腎積水者行URS聯(lián)合PCN下鈥激光碎石取管4例，其中1例雙J管全長附壁結(jié)石者URS下以鈥激光將中下段雙J管及其附壁結(jié)石粉碎后從尿道取出、上段雙J管及其附壁結(jié)石經(jīng)PCN手術(shù)取出。術(shù)后均重新留置雙J管4周。

2 結(jié)果

8例患者均內(nèi)鏡下一次性取管成功，無腎盂及輸尿管損傷，無出現(xiàn)尿源性膿毒血癥；術(shù)后CT掃描全尿路未見原雙J管及結(jié)石殘留。

3 討論

雙J管因具有內(nèi)引流及支架的作用，已普遍應(yīng)用予上尿路結(jié)石、成形等手術(shù)中。目前經(jīng)上尿路內(nèi)鏡手術(shù)后常規(guī)置雙J管4周。多數(shù)情況如腎或輸尿管切開取石術(shù)后置管3~5周即可，成形手術(shù)置管4~ 12周，需長期置管者每3~6個(gè)月?lián)Q管一次［1］。根據(jù)雙J管的質(zhì)量不同，有報(bào)道建議國產(chǎn)導(dǎo)管不超過4周，進(jìn)口導(dǎo)管不超過12周［2］。留置雙J管的短期并發(fā)癥主要有膀胱刺激征、血尿、腰痛等，經(jīng)對(duì)癥治療及取管后癥狀多可消失。長期滯留雙J管主要并發(fā)癥為雙J管附壁結(jié)石形成、尿路感染，部分患者尚可出現(xiàn)雙J管斷裂移位等，臨床處理困難，暴力拔管可能導(dǎo)致腎盂、輸尿管、尿道損傷甚至輸尿管黏膜撕脫、斷裂等嚴(yán)重不良后果。

雙J管附壁結(jié)石的形成原因尚不明確，可能與雙J管材料本身及其表面特性、尿液特性、體內(nèi)留置時(shí)間及尿路感染等因素有關(guān)。El－Faqih等［3］對(duì)大量患者取出的雙J管進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)附壁結(jié)石形成率，留置時(shí)間少于6周者為9.2%，6～12周者為47.5%，超過12周者為76.3%。曹祥明等［4］研究發(fā)現(xiàn)尿石癥患者原發(fā)結(jié)石形成的因素對(duì)于雙J管表面結(jié)石的形成同樣具有重要影響。王冬彪等［5］報(bào)道雙J管置入體內(nèi)后形成的生物膜既參與管周附壁結(jié)石的形成，也為細(xì)菌提供庇護(hù)、是雙J管相關(guān)性尿路感染的重要原因。雙J管斷裂臨床上較為罕見，主要原因可能為長期尿液侵蝕導(dǎo)致雙J管變性，置管時(shí)出現(xiàn)雙J管扭曲、折疊可能是加速雙J管變性、斷裂的重要原因，暴力拔管或ESWL亦可能造成變性的雙J管斷裂。

目前針對(duì)長期滯留雙J管伴附壁結(jié)石無統(tǒng)一的治療方法。國內(nèi)許多學(xué)者有不同治療方式并獲得成功的報(bào)道，如胡輝等［6］報(bào)告了25例雙J管滯留結(jié)石行單次或多ESWL治療后拔管獲得成功；候巖松等［7］對(duì)21例雙J管結(jié)石患者進(jìn)行經(jīng)輸尿管鏡碎石后成功更換雙J管。王恒兵等［8］則報(bào)道了13例采取不同內(nèi)鏡的處理方法拔除滯留雙J管取得良好的效果。Singh等［9］認(rèn)為雙J管伴輕中度附壁結(jié)石者可ESWL后試行拔除雙J管，重度附壁結(jié)石者聯(lián)合采用ESWL和URS，若失敗則采用URS聯(lián)合PCN的方法。Butitude等［10］認(rèn)為對(duì)于雙J管遠(yuǎn)端結(jié)石，可采用膀胱鏡鉗夾或輸尿管鏡下鈥激光碎石后拔管，雙J管近端結(jié)石應(yīng)先行ESWL，如結(jié)石較大或ESWL失敗，PCN則作為最終處理方案。而Alavantinos等［11］則認(rèn)為對(duì)于近端結(jié)石＞1.5 cm者，應(yīng)避免ESWL處理，PCN應(yīng)為首選治療方案。

對(duì)于長期滯留的雙J管伴附壁結(jié)石的治療，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：切忌暴力拔管以避免出現(xiàn)腎盂輸尿管穿孔、黏膜撕脫、斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥；未經(jīng)控制的尿路感染尚可能增加拔管時(shí)引發(fā)膿毒血癥的機(jī)會(huì)。所以此類患者首先需通過影像學(xué)檢查明確雙J管有無附壁結(jié)石及其大小、長度、分布，有無存在雙J管移位、斷裂；在控制尿路感染、改善腎功能受損的基礎(chǔ)上根據(jù)病情并結(jié)合已有醫(yī)療條件選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞健ｌ`活運(yùn)用膀胱鏡、URS、PCN等內(nèi)鏡聯(lián)合ESWL、鈥激光等碎石工具多可順利處理附壁結(jié)石并順利取出滯留的雙J管。

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［2016－02－15收稿，2016－03－11修回］ ［本文編輯：王 茜］

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10.14172/j.issn1671－4008.2016.08.014

537000廣西玉林，玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院泌尿外科（羅書鋒，鄭業(yè)輝，李化升，黎鋒，羅超，梁烽揚(yáng)）