李小兵　郭強　方君　裴濟民

【摘要】 目的 觀察全膝關節(jié)置換術中應用氨甲環(huán)酸灌注關節(jié)腔減少術后出血的臨床療效。方法 30 例（60膝）因雙膝骨關節(jié)炎行膝關節(jié)置換的患者， 左右膝分別納入對照組和實驗組。實驗組在關閉關節(jié)腔后通過引流管灌注氨甲環(huán)酸， 對照組僅注入生理鹽水。對比兩組術后24 h的出血量， 評價臨床療效。結果 對照組的總失血量顯著高于實驗組（P<0.05）；對照組隱性失血量高于實驗組， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；對照組的顯性失血量顯著高于實驗組（P<0.05）。兩組均無感染病例及下肢深靜脈血栓發(fā)生。結論 人工全膝關節(jié)置換術中應用氨甲環(huán)酸灌注關節(jié)腔， 可顯著減少術后失血， 且不增加相關血栓性并發(fā)癥的發(fā)生， 值得應用推廣。

【關鍵詞】 人工全膝關節(jié)置換術；出血量；氨甲環(huán)酸

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.149

全膝關節(jié)置換是關節(jié)外科開展最為普遍， 技術最為成熟的手術之一。但手術過程中需廣泛松解軟組織并大量截骨， 組織創(chuàng)傷面大、滲血多， 如何減少出血成為關節(jié)外科醫(yī)生研究的熱點， 本實驗應用氨甲環(huán)酸灌注關節(jié)腔以減少出血， 并對比同一患者在間隔3個月的2次手術后24 h的出血量， 評定臨床療效， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機選取2010～2013年因雙膝骨關節(jié)炎在本科分期行全膝關節(jié)置換的30例（60膝）患者， 左右膝分別納入對照組和實驗組， 男7例， 女23例， 年齡62～73歲， 平均年齡65.8歲， 手術采用椎管內(nèi)麻醉， 同一組醫(yī)生完成手術， 使用相同假體， 髕骨未行置換。納入標準：①成年雙膝骨關節(jié)炎患者， 男女不限；②X 線片顯示， Kellgren-Lawrence分級[1]達到Ⅲ～Ⅳ級；③血凝檢查在正常范圍；④未服用影響凝血系統(tǒng)的藥物或停藥>1周。排除標準： ①凝血機制異常；②合并嚴重心腦血管或其他系統(tǒng)基礎疾病；③既往有膝關節(jié)手術史、兩側(cè)膝關節(jié)畸形差異明顯。

1. 2 試驗方法 兩組均由同一組醫(yī)生手術， 全程使用止血帶。切開暴露， 切除滑膜及軟組織松解時嚴格止血， 釘孔及假體未覆蓋的截骨面用骨蠟封閉。實驗組在關閉關節(jié)腔后通過引流管灌注氨甲環(huán)酸1 g/100 ml， 對照組僅注入生理鹽水100 ml。術后兩組均間斷開放引流管， 24 h后拔除。記錄項目包括失血總量、術中失血量及術后24 h引流血量， 同時在術前及術后6個月按美國膝關節(jié)外科學會（HSS）評分標準評分。術后處理措施：術后下肢彈力繃帶加壓包扎， 局部間斷冷敷， 麻醉清醒后開始指導患者進行股四頭肌及踝關節(jié)功能鍛煉， 3～5 d后下地練習行走， 術后定期檢查血常規(guī)、凝血及生化指標等。

1. 3 觀察指標及評價標準 治療前后采用HSS評分系統(tǒng)評定兩組患者膝關節(jié)功能情況， 觀察監(jiān)測兩組患者失血總量、顯性失血量、隱形失血量的差異[2]。失血總量=術前血容量×（術前紅細胞壓積-術后紅細胞壓積）。血容量（男性）=0.3669×身高（m）3+0.03219×體重+0.6041；血容量（女性）=0.3561×身高（m）3+0.03308×體重+0.1833。顯性失血量=術中失血量+術后引流血量；隱性失血量=失血總量-顯性失血量。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者術后24 h失血量的比較 對照組的總失血量顯著高于實驗組（P<0.05）；對照組隱性失血量高于實驗組， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；對照組的顯性失血量顯著高于實驗組（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術前及術后組間HSS評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。對照組術前HSS評分為（46.0±8.4）分， 術后為（48.0±7.9）分；實驗組術前HSS評分為（90.0±3.5）分， 術后為（89.0±2.8）分。兩組均無感染及下肢深靜脈血栓發(fā)生。

3 討論

全膝關節(jié)置換術以及關節(jié)鏡下清理術是目前減輕骨關節(jié)炎， 改善關節(jié)功能較為可靠的兩個治療辦法[3]， 膝關節(jié)置換手術廣泛的截骨與軟組織剝離， 以及開通骨髓腔導致的髓腔內(nèi)出血， 且術后需要應用抗凝藥物和早期行康復功能鍛煉[4]， 使術后出血較多， 減少出血對于維持生命體征平穩(wěn)， 使患者安全度過圍手術期具有重大意義。

為了減少術后出血， Gasparini等[5]于全膝關節(jié)置換術結束前應用1∶200000 濃度腎上腺素行關節(jié)腔注射， 發(fā)現(xiàn)術后失血量、血紅蛋白下降值、紅細胞壓積下降值及異體輸血例數(shù)方面均較對照組顯著減少。又因關節(jié)內(nèi)的氨甲環(huán)酸分子能夠增加纖維蛋白凝血塊的穩(wěn)定性， 這將有效減少受損傷組織表面的血液丟失[6]。

綜上所述， 全膝關節(jié)置換術是目前治療骨關節(jié)炎行之有效的方法， 而術后出血對手術安全性產(chǎn)生極大的影響， 在術中采用氨甲環(huán)酸灌注關節(jié)腔， 并未增加靜脈應用的不良并發(fā)癥， 同時有效減少圍手術期出血， 操作簡單， 在控制人工膝關節(jié)置換術后失血中有一定的臨床應用價值。

參考文獻

[1] Kellgren JH， Lawrence JS. Radiological assess mento fosteoarthritis.Ann Rheum Dis， 1957， 16（4）：494-502.

[2] Nakahara M， Sakahashi H. Effect of application of atourniquet on bleeding factors in dogs. J Bone Joint Surg Am， 1967， 49（7）：1345-1351.

[3] 高福強， 李子劍， 張克， 等.初次全膝關節(jié)置換術后隱性失血的影響因素研究.中華外科雜志， 2011， 49（5）： 419-423.

[4] Li B， Wen Y， Wu H， et al. The effect of tourniquet use on hidden blood loss in total knee arthroplasty.Int Orthop， 2009， 33（5）：1263-1268.

[5] Gasparini G， Papaleo PP. Local infusion of norephinephrine reduces blood losses and need of transfusion in total knee arthroplasty. Int Orthop， 2006， 30（4）：253-256.

[6] Roy SP， Tanki UF， Dutta A， et al. Efficacy of intra-articular tranexamic acid in blood loss reduction following primary unilateral totaI knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2012， 20（12）：2494-2501.

[收稿日期：2015-10-09]