陳國(guó)仙　李玉軍　姜旭　及松潔　李國(guó)山

【摘要】 目的：探討氨甲環(huán)酸聯(lián)合引流管夾閉4 h減少同期雙側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期出血的有效性和安全性。方法：選擇2015年3-8月北京積水潭醫(yī)院同期行雙側(cè)人工全膝置換術(shù)患者40例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，試驗(yàn)組（n=25）上止血帶前靜滴氨甲環(huán)酸1 g（10 mL），手術(shù)結(jié)束后每側(cè)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸2 g，并將引流管夾閉4 h；對(duì)照組（n=15）未使用氨甲環(huán)酸及未夾閉引流管，僅在術(shù)后關(guān)節(jié)腔注射20 mL生理鹽水。記錄兩組術(shù)后引流量、總失血量、隱性出血量、輸血率、輸血量、血紅蛋白水平、D-二聚體及靜脈栓塞發(fā)生情況。結(jié)果：試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后總引流量分別為（188.6±101.2）mL和（809.9 ±223.6）mL，總失血量分別為（778.2±368.8）mL和（1582.2±452.4）mL，隱性失血量分別為（541.0±288.2）mL和（1023.6±567.8）mL，總輸血量分別為（1.5±1.2）U和（5.8±2.2）U，輸血率分別為52%（13/25）和100%（15/15），兩組各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后第7天血紅蛋白水平分別為（98.8±22.2）g/dL和（89.6±16.6）g/dL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后1 d D-二聚體含量均升高，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后7 d及術(shù)后3個(gè)月時(shí)靜脈栓塞發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：靜滴結(jié)合關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸并夾閉引流管4 h可減少同期雙側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血量，降低對(duì)輸血的需求，且不增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 氨甲環(huán)酸； 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 隱性出血； 靜脈血栓栓塞癥； 引流管

目前臨床已證實(shí)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝關(guān)節(jié)炎的有效方法，可以有效幫助患者減輕痛苦，重建關(guān)節(jié)功能，但由于術(shù)中截骨、軟組織剝離和擴(kuò)髓會(huì)造成術(shù)后創(chuàng)面滲血，導(dǎo)致部分患者需異體輸血治療貧血。有研究報(bào)道接受單側(cè)TKA，其輸血率為11%～53%[1-2]，接受雙側(cè)同期TKA其輸血率更高，然而輸血存在過(guò)敏、發(fā)熱、感染等一系列并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。很多學(xué)者們?yōu)榻鉀Q這一問(wèn)題提出了在圍手術(shù)期應(yīng)用促凝血藥物或抗纖溶藥物、術(shù)中自體血回輸、改良手術(shù)入路以及間斷夾閉引流管等方法[3-4]。近些年國(guó)內(nèi)外已有在TKA圍手術(shù)期使用氨甲環(huán)酸（Tranexamic Acid，TXA）減少術(shù)后出血的相關(guān)報(bào)道[5-9]。目前國(guó)內(nèi)氨甲環(huán)酸在TKA圍手術(shù)期的研究主要集中于單側(cè)TKA，對(duì)于雙側(cè)同期TKA圍手術(shù)期運(yùn)用氨甲環(huán)酸的研究報(bào)道較少。有研究報(bào)道TKA 術(shù)后失血84%發(fā)生在術(shù)后12 h內(nèi)[10]，術(shù)后早期夾閉引流管，可使關(guān)節(jié)腔形成一種填充效應(yīng)，增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，控制出血，但目前文獻(xiàn)對(duì)于術(shù)后引流管夾閉多久能最大限度地減少失血而又不增加并發(fā)癥的發(fā)生仍存爭(zhēng)議。Shen等[11]報(bào)告術(shù)后引流管夾閉4 h能有效地減少術(shù)后失血量。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的方法，觀察TKA術(shù)前靜脈和術(shù)中關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸聯(lián)合引流管夾閉 4 h能否減少患者術(shù)后失血量，降低其輸血率以評(píng)價(jià)其有效性，是否會(huì)增加術(shù)后下肢靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）形成風(fēng)險(xiǎn)以評(píng)價(jià)其安全性，從而為臨床上TKA提供一種更加有效、安全的圍手術(shù)期。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3-8月北京積水潭醫(yī)院同期行雙側(cè)人工全膝置換術(shù)患者40例，其中男18例，女22例，年齡60～80歲，平均（65.1±4.5）歲，病程 3～20年。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，其中試驗(yàn)組25例，對(duì)照組15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60～80歲；（2）雙膝骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者，保守治療效果不佳，符合TKA手術(shù)指征；（3）術(shù)前血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）>100 g/L，血小板、凝血功能均正常；（4）雙下肢靜脈彩超均未見(jiàn)異常；（5）所有患者均簽署知情同意書(shū)，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：具有以下其中1項(xiàng)及以上的患者，（1）有使用氨甲環(huán)酸的禁忌證：包括有血栓形成傾向患者（惡性腫瘤神經(jīng)血管病或血栓栓塞病史等 支架植入術(shù)后患者）；（2）嚴(yán)重的肝腎功能不全；（3）凝血功能紊亂；（4）Hb<100 g/L；（5）既往發(fā)生過(guò)深靜脈血栓（deep veinthrombosis，DVT）；（6）明確有氨甲環(huán)酸過(guò)敏；（7）TKA手術(shù)禁忌證。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、術(shù)前Hb、凝血功能等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組均行同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，采用持續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，手術(shù)開(kāi)始前0.5 h給予靜脈頭孢曲松鈉，試驗(yàn)組上止血帶前靜脈滴注氨甲環(huán)酸1 g（10 mL），止血帶壓力為患者收縮壓基礎(chǔ)上增加100 mm Hg。取膝正中切口髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路，術(shù)中注意血管斷端止血，采用后交叉韌帶替代型骨水泥固定人工膝關(guān)節(jié)假體，包括Vanguard 假體（Biomet 公司）及NRG假體（Stryker公司），仔細(xì)沖洗創(chuàng)面及止血后，傷口周?chē)捎谩半u尾酒”療法控制術(shù)后疼痛，逐層關(guān)閉切口，放置一條引流管，患者均不置換髕骨。在松開(kāi)止血帶前10 min，試驗(yàn)組向每側(cè)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入TXA 2 g（20 mL），夾閉引流管，而對(duì)照組向每側(cè)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入20 mL生理鹽水，未夾閉引流管，兩組均用彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后患肢均抬高30°，加壓包扎24 h，術(shù)區(qū)冰敷6 h。術(shù)后麻醉藥物失效后即刻行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，術(shù)后5 d可屈膝大于90°，下肢可完全伸直。術(shù)后48 h兩組拔除引流管，記錄引流量，并有條件下借助助步器或雙拐離床活動(dòng)。術(shù)后嚴(yán)格按照《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[12]行規(guī)范化抗凝治療。

1.4 觀察指標(biāo) （1）引流量：計(jì)量引流瓶?jī)?nèi)引流量，觀察組額外減去20 mL（2只氨甲環(huán)酸量）。（2）隱性失血量：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用止血帶，故而術(shù)中失血量忽略不計(jì)，隱性失血量相當(dāng)于計(jì)算出的總失血量減去引流量。（3）總失血量：應(yīng)用Nadler方程[13]計(jì)算患者血容量后根據(jù)紅細(xì)胞壓積的變化通過(guò)Gross方程[14]計(jì)算總失血量。（4）輸血率：輸血患者與各組全部患者的比值。輸血指征：（1）Hb<

70 g/L；（2）Hb 70～100 g/L的患者，但伴有頭暈、氣短、精神及食欲差以及心肺功能不能耐受時(shí)由負(fù)責(zé)醫(yī)師判斷是否給予輸血。（5）Hb含量：術(shù)后1、3、7、14 d檢查血常規(guī)，記錄Hb值，以術(shù)后7 d檢測(cè)紅細(xì)胞壓積水平計(jì)算總失血量。（6）術(shù)后7 d通過(guò)雙下肢靜脈彩超多普勒超聲檢查明確是否有VTE形成，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)通過(guò)門(mén)診及電話(huà)隨訪(fǎng)判斷是否發(fā)生癥狀性VTE及肺栓塞。（7）術(shù)后1 d檢查凝血功能，記錄D-二聚體情況。（8）術(shù)后3 d常規(guī)X線(xiàn)片復(fù)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均獲得6個(gè)月隨訪(fǎng)，試驗(yàn)組1例合并糖尿病者單側(cè)切口延遲愈合，對(duì)照組2例合并糖尿病者單側(cè)切口延遲愈合，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理3周后全部愈合。術(shù)前、術(shù)后雙膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢查情況，見(jiàn)圖1。

2.1 兩組各指標(biāo)比較 兩組術(shù)后總引流量、總失血量、隱性失血量、總輸血量、輸血率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1 d，試驗(yàn)組D-二聚體含量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后Hb變化情況比較 術(shù)后7 d，試驗(yàn)組與對(duì)照組血紅蛋白水平分別為（98.8±22.2）g/dL和（89.6±16.6）g/dL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后7 d 和3個(gè)月應(yīng)用彩超多普勒超聲檢查，兩組均未發(fā)現(xiàn)癥狀性VTE形成，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）能緩解患者疼痛，改善功能，提高生活質(zhì)量，已成為臨床上治療膝關(guān)節(jié)疾病的常規(guī)手術(shù)。一般常規(guī)單側(cè)TKA失血量為300～2200 mL[1-2]，TKA術(shù)后輸血率較高，輸血后可出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥[15-16]，加上患者多為高齡，對(duì)貧血的代償能力較差，易繼發(fā)心腦血管意外，因此減少TKA圍手術(shù)期的失血量，降低術(shù)后并發(fā)癥是臨床上十分關(guān)注的問(wèn)題。目前臨床上常用的降低TKA術(shù)后出血量的方法有低壓麻醉、減少止血帶使用時(shí)間、雙極電凝的使用、減少不必要軟組織剝離、抗纖溶藥物（TXA）及術(shù)后引流管的夾閉的使用等[17-18]，然而最佳的方式尚未明確。本研究采用術(shù)前靜脈注射和術(shù)后關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸與術(shù)后引流管夾閉相結(jié)合的方法來(lái)改善TKA圍手術(shù)期失血情況，并對(duì)此法的臨床療效及安全性加以研究分析。

TKA術(shù)后失血量與多種因素有關(guān)，有研究表明術(shù)中使用止血帶及手術(shù)創(chuàng)傷引起纖溶亢進(jìn)是導(dǎo)致TKA術(shù)后大量出血的主要原因，目前臨床醫(yī)師已經(jīng)關(guān)注抗纖溶藥物在TKA手術(shù)中的應(yīng)用[19]。TXA是一種抗纖溶藥物，其結(jié)構(gòu)與賴(lài)氨酸類(lèi)似，能競(jìng)爭(zhēng)抑制纖溶酶原在纖維蛋白上的吸附，防止其激活，保護(hù)纖維蛋白不被纖溶酶降解和溶解，從而達(dá)到止血的效果[20-21]。目前，TXA被越來(lái)越多應(yīng)用于TKA，但是其使用劑量，時(shí)間和方法尚未形成統(tǒng)一的意見(jiàn)。TXA使用方法包括全身用藥（靜脈滴注、口服和肌內(nèi)注射）及關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部使用。有研究表明，TXA全身用藥可拮抗全身纖溶系統(tǒng)，可減少TKA術(shù)后失血量，但是其具有增加DVT和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，并且這種作用與給藥濃度呈正相關(guān)[22]。本研究在術(shù)前止血帶充氣前靜滴1g TXA，希望小劑量的TXA能夠在手術(shù)的早期就可控制纖溶亢進(jìn)的發(fā)生，從而降低TKA術(shù)中及術(shù)后失血量。對(duì)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射TXA后，關(guān)節(jié)腔可維持高TXA血藥濃度，增強(qiáng)藥效，同時(shí)減少藥物的全身反應(yīng)[23-24]。本實(shí)驗(yàn)研究同樣證明術(shù)前靜脈小劑量運(yùn)用TXA聯(lián)合術(shù)后關(guān)節(jié)腔局部注射可以減少TKA圍手術(shù)期的失血量，降低輸血量和輸血率。本實(shí)驗(yàn)兩組術(shù)后7 d復(fù)查凝血相關(guān)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且術(shù)后7 d和3個(gè)月復(fù)查下肢靜脈彩超顯示均未出現(xiàn)下肢 DVT并發(fā)癥，說(shuō)明術(shù)前靜脈聯(lián)合術(shù)后關(guān)節(jié)腔注射TXA既達(dá)到控制TKA圍手術(shù)期失血量，又不影響患者凝血系統(tǒng)，沒(méi)有增加 DVT 的并不增加血栓風(fēng)險(xiǎn)事件。

目前關(guān)于術(shù)后引流管夾閉多久能最大限度地減少TKA術(shù)后失血量而又不增加其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生仍存爭(zhēng)議。理論上夾閉引流管可以促進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)產(chǎn)生一定壓力，并可保持TXA穩(wěn)定的血藥濃度，起到良好控制術(shù)后失血量效果，但理論上引流管夾閉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)增加關(guān)節(jié)內(nèi)血腫形成，下肢瘀斑及發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。既往有研究表明，術(shù)后引流管夾閉 2 h 后開(kāi)放并沒(méi)有減少TKA最終失血量[25]。還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸聯(lián)合引流管夾閉3 h的方法可以顯著減少 TKA術(shù)后失血量和輸血量，且作用明顯大于單獨(dú)使用TXA或單獨(dú)使用術(shù)后引流管夾閉的方法[26]。本研究采用術(shù)后夾閉引流管延長(zhǎng)至4 h并聯(lián)合TXA得到了相似的結(jié)果，減少TKA術(shù)后失血量、降低輸血率，并未增加下肢VTE風(fēng)險(xiǎn)。該方法促進(jìn)患者可以提早拔管，提早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，可更好恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。

總之，術(shù)前靜脈注射和術(shù)后關(guān)節(jié)腔注射TXA聯(lián)合引流管夾閉4 h的方法，可減少TKA術(shù)后失血量，降低輸血率，且不會(huì)增加下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，是一種良好控制TKA圍手術(shù)期失血量的方法。但是有臨床樣本量不足，并且未能對(duì)凝血相關(guān)指標(biāo)長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)，有待進(jìn)一步臨床研究。

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（收稿日期：2016-12-12） （本文編輯：程旭然）