李京，龔連生，劉磊，趙黎花，章鏵予（.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙40008；.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧5300）

?

數(shù)字化內(nèi)窺鏡松解隆乳術(shù)后包膜攣縮20例

李京1，龔連生1，劉磊2，趙黎花2，章鏵予2
（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410008；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011）

摘要：目的探討隆乳術(shù)后數(shù)字化內(nèi)窺鏡松解包膜攣縮的臨床體會(huì)和手術(shù)方法。方法該科室從2013年6月-2014年12月應(yīng)用內(nèi)窺鏡經(jīng)腋下切口松解隆乳術(shù)后包膜攣縮20例，觀察其手術(shù)情況。結(jié)果20例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后門(mén)診隨訪時(shí)間分別為3個(gè)月、6個(gè)月和1年，患者包膜攣縮完全改善，乳房外形形態(tài)良好，手感柔軟，活動(dòng)度好，無(wú)明顯假體移位和雙峰畸形，無(wú)乳頭乳暈的感覺(jué)缺失。結(jié)論數(shù)字化內(nèi)窺鏡下的包膜松解，它可以通過(guò)設(shè)備的引導(dǎo)，放大視野，定位準(zhǔn)確，止血徹底，利用精確的解剖分離，實(shí)現(xiàn)直視下的包膜攣縮完全松解，減少了盲視下手術(shù)的眾多并發(fā)癥，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：包膜攣縮；內(nèi)窺鏡；隆乳

隆乳術(shù)后的纖維包膜攣縮是隆乳二次手術(shù)的主要因素，給求美者帶來(lái)了巨大的身心痛苦，也是每一名乳房整形外科醫(yī)師不得不面對(duì)的棘手難題。纖維包膜攣縮的程度目前仍根據(jù)經(jīng)典的Baker分級(jí)法：Ⅰ級(jí)：乳房完全自然，觸摸不到假體的存在；Ⅱ級(jí)：包膜輕度收縮，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可觸及存在，受術(shù)者不能；Ⅲ級(jí)：包膜中度收縮，患者可感覺(jué)或觸及質(zhì)硬的乳房；Ⅳ級(jí)：包膜明顯收縮，外觀即可看到乳房形態(tài)牽拉改變，患者感覺(jué)疼痛，觸壓有不適感[1]。對(duì)于纖維包膜攣縮目前的處理方法主要是包膜形成后的松解治療。筆者對(duì)隆乳術(shù)后的乳腺纖維包膜攣縮在數(shù)字化內(nèi)鏡下進(jìn)行了松解并假體再置入，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料和方法

1.1臨床資料

于2013年6月-2014年12月共收治隆乳術(shù)后纖維包膜攣縮患者20例，年齡20～42歲，平均30歲。所有患者均為Baker分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)，均訴自覺(jué)胸部不適感，乳房外形形態(tài)欠佳（圖1），要求重置假體。其中，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)12例曾行乳腺下平面隆乳術(shù)，8例行胸大肌下平面隆乳術(shù)。

圖1　術(shù)前情況

1.2手術(shù)設(shè)備

數(shù)字化內(nèi)窺鏡系統(tǒng)顯示器，攝像機(jī)，光源，電凝器和圖像視頻存儲(chǔ)設(shè)備，10 mm 30°硬質(zhì)內(nèi)鏡，內(nèi)窺鏡隆胸專(zhuān)用U形拉鉤，內(nèi)鏡抓持器，內(nèi)鏡電鉤，負(fù)壓吸引器。

1.3手術(shù)方法

囑患者先取站立位，重新設(shè)計(jì)放置假體所需的剝離范圍。按照乳腺腺體能覆蓋胸大肌斷端為原則，假體上極達(dá)第2肋間水平，外側(cè)部分越過(guò)胸大肌外側(cè)緣在前鋸肌上達(dá)腋前線，內(nèi)側(cè)部分達(dá)胸骨旁中線1.5cm左右，胸大肌離斷高度為乳房下皺襞上方1.0 cm左右?；颊卟捎萌砺樽?，仰臥位，雙上肢外展90°，沿皮紋方向切開(kāi)腋窩皮膚長(zhǎng)度約為5.0 cm，若患者既往行腋窩切口隆乳，則按原切口進(jìn)刀，順便切除瘢痕組織。在腋窩脂肪墊層面以上分離至胸大肌外側(cè)緣，在胸大肌下間隙置入10 mm 30°的內(nèi)窺鏡，采用此大口徑內(nèi)鏡可以增加大視腔的透光量，另外，它們不太容易在操作過(guò)程中被損壞[2]，會(huì)發(fā)現(xiàn)灰白色的纖維包膜（圖2），用抓持器提起包膜，用電鉤剝離一個(gè)口，然后抓持器和電鉤配合分離包膜和假體的粘連，完整取出假體。置入電鉤，打開(kāi)纖維包膜組織，腔隙剝離至術(shù)前設(shè)計(jì)范圍，殘余的包膜予放射狀切開(kāi)，打斷包膜的連續(xù)性。檢查腔隙是否完全松解，無(wú)明顯活動(dòng)性出血后，重新置入在慶大霉素鹽水中浸泡過(guò)的假體。術(shù)后留置負(fù)壓引流管，并行切口內(nèi)縫合，加壓包扎。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)指導(dǎo)患者胸部按摩。

圖2　術(shù)中電鉤松解包膜攣縮

2　結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為90～120min，平均時(shí)間為106 min，術(shù)中出血量25～50 ml；術(shù)后引流2～3 d，平均術(shù)后第1天單側(cè)乳房引流量為30 ml。術(shù)后門(mén)診隨訪時(shí)間分別為3個(gè)月、6個(gè)月和1年?；颊呷榉客庑涡螒B(tài)良好，手感柔軟，活動(dòng)度好，無(wú)明顯假體移位和雙峰畸形（圖3），無(wú)乳頭乳暈的感覺(jué)缺失。

圖3　術(shù)后情況

3　討論

嚴(yán)格意義上說(shuō)，纖維包膜攣縮屬于人體正常的機(jī)體對(duì)外來(lái)異物的免疫反應(yīng)，它給隆乳求美者帶來(lái)了巨大的身心傷害，對(duì)于它的發(fā)生，目前仍無(wú)很明確的機(jī)制，主要認(rèn)為與假體的類(lèi)型、假體置入的層次、局部的炎癥和血腫有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為在預(yù)防纖維包膜攣縮形成上，假體的選擇應(yīng)為毛面假體，因?yàn)楦哔|(zhì)量的毛面假體可以避免硅膠顆粒的外滲，同時(shí)凹凸不平的表面在某種程度上打斷了纖維包膜的連續(xù)性，減少了纖維包膜的形成[3]。手術(shù)操作上遵循無(wú)菌原則，同時(shí)因?yàn)檠[可以刺激包膜形成，數(shù)字化內(nèi)窺鏡輔助下進(jìn)行隆乳手術(shù)應(yīng)成為首選，因其能在直視下手術(shù)，止血徹底，且術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置引流管。另外，有學(xué)者認(rèn)為假體放置的層次在胸大肌和乳腺的雙平面，能很大程度減少包膜攣縮的發(fā)生，因?yàn)樗C合考慮了假體位置及軟組織覆蓋的相對(duì)關(guān)系，優(yōu)化了腺體-肌肉-假體三者間的動(dòng)力學(xué)關(guān)系，它適用于各種類(lèi)型乳房，能避免“雙峰”畸形，術(shù)后乳房下部形態(tài)美觀，同時(shí)解除了肌肉對(duì)假體的壓迫，原理上提供了纖維包膜的攣縮的空間，使包膜與假體間有一定的空間。放置假體的同時(shí)，有的人推薦在腔隙內(nèi)注入類(lèi)固醇激素，可以抑制炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后假體周?chē)w維和膠原的形成。在操作上相對(duì)傳統(tǒng)纖維包膜攣縮松解術(shù)，數(shù)字化內(nèi)窺鏡輔助下隆乳術(shù)感染、血腫的發(fā)生率較低，術(shù)中止血徹底，直視下視野清楚，損傷血管、神經(jīng)的幾率較低，最大程度地減少了術(shù)后包膜攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生。其局限性在于雖然可對(duì)深部組織進(jìn)行切除但懸吊操作上比較困難。如何解決于腔內(nèi)進(jìn)行組織縫合固定的問(wèn)題，尚需進(jìn)一步研究與探討[4]。

對(duì)于已形成的纖維包膜，有的人認(rèn)為乳房包膜殘留會(huì)產(chǎn)生乳房硬結(jié)，有影響日后乳腺檢查的可能，并且是日后滋養(yǎng)細(xì)菌的潛在高危因素。因此，建議將包膜完整取出[5]。但由于包膜剝離過(guò)程會(huì)出血較多，完整取出包膜必然會(huì)損失部分皮下脂肪組織，對(duì)于那些皮下脂肪較薄的患者來(lái)說(shuō)，下極假體的覆蓋會(huì)更加不足，而且纖維包膜形成是機(jī)體的免疫反應(yīng)的必然過(guò)程，即使把包膜剝離干凈，術(shù)后仍會(huì)再發(fā)，從以上意義上看，筆者推薦單純的松解攣縮的包膜，擴(kuò)大腔隙，重置假體即可，沒(méi)必要再進(jìn)行包膜的完整切除。在預(yù)防包膜形成上，國(guó)外的Hardwicke的Meta分析認(rèn)為沒(méi)有足夠的證據(jù)證明預(yù)防性使用抗生素有降低隆乳術(shù)后的感染的機(jī)會(huì)，但是他同時(shí)也承認(rèn)在包膜形成上，由于例數(shù)太少而無(wú)法進(jìn)行分析。因此，筆者仍認(rèn)為隆乳術(shù)應(yīng)預(yù)防性使用抗生素[6]。而有術(shù)者實(shí)行的是腔內(nèi)注射抗生素[7]，一般是將假體在體外浸泡在慶大霉素鹽水中，這樣可使假體表面比較均勻的布滿抗生素，避免了死角的出現(xiàn)。術(shù)后的常規(guī)按摩，可防止包膜的過(guò)度攣縮，保持假體與包膜之間的間隙。申志惠等[8]在家兔上進(jìn)行了假體埋置后膠原酶注射實(shí)驗(yàn)，膠原酶能有效降解包膜組織的膠原纖維，可以減少包膜的形成，從而對(duì)包膜攣縮有一定的防治意義。

隆乳術(shù)后的纖維包膜攣縮松解，并不是為了減少和預(yù)防包膜的形成，而是在已知包膜必定會(huì)形成的情況下，盡量為假體創(chuàng)造一個(gè)合適的腔隙，減少包膜攣縮的程度。內(nèi)窺鏡下的包膜松解，使“盲視”操作轉(zhuǎn)變成了“直視”操作，易于控制剝離程度及進(jìn)行精細(xì)的止血而不改變手術(shù)的基本性質(zhì)[9]，它可以通過(guò)設(shè)備的引導(dǎo)，放大視野，定位準(zhǔn)確，止血徹底，實(shí)現(xiàn)直視下的包膜攣縮松解，減少了盲視下手術(shù)的眾多并發(fā)癥。因?yàn)槌鲅?，剝離精細(xì)，組織損傷小，減輕了患者術(shù)后的不適，與國(guó)外報(bào)告的病例情況一致[10]，術(shù)后效果良好，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1] Berry MG,Cucchiara V,Davies DM.Breast augmentation: Part II-Adverse capsular contracture [J].Journal of Plastic,Reconstructive & Aesthetic Surgery: JPRAS,2010,63(12): 2098-2107.

[2]陳育哲,余力.內(nèi)鏡整形手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011: 282.

[3] Hwang K,Sim HB,Huan F,et al.Myofibroblasts and capsular tissue tension in breast capsular contracture[J].Aesthetic Plastic Surgery,2010,34(6): 716-721.

[4]徐培,薛宏斌,師軍.內(nèi)鏡技術(shù)在乳房整形中的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(11): 869-871.

[5]劉長(zhǎng)松,陳偉華.雙平面法假體再置入在隆乳術(shù)后包膜攣縮治療中的應(yīng)用[J].第七屆中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)美容與整形醫(yī)師大會(huì)論文集,2010: 3.

[6] Hardwicke JT,Bechar J,Skillman JM.Are systemic antibiotics indicated in aesthetic breast surgery? A systematic review of the literature [J].Plastic and Reconstructive Surgery 2013,131 (6): 1395-1403.

[7]朱金土,車(chē)菲,尚興紅,等.內(nèi)鏡在乳房假體取出和包膜取出術(shù)中的應(yīng)用[J].2013年全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)美容學(xué)術(shù)交流大會(huì),2013: 4.

[8]申志惠,王黔,莊強(qiáng),等.膠原酶對(duì)減少假體包膜的形成及攣縮的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[J].科學(xué)中國(guó)人,2015,9(26): 64.

[9] Omakobia E,Porter G,Armstrong S,et al.Silicone lymphadenopathy: an unexpected cause of neck lumps[J].J Laryngol Otol,2012,126(9): 970-973.

[10] Wang Z,Li S,Wang L,et al.Polyacrylamide hydrogel injection for breast augmentation: another injectable failure[J].Med Sci Monit,2012,18(6): 399-408.

（吳靜編輯）

Digital endoscopic release after breast augmentation capsular contracture (20 cases)

Jing Li1,Lian-sheng Gong1,Lei Liu2,Li-hua Zhao2,Hua-yu Zhang2
(1.Xiangya Hospital,Central South University,Changsha,Hunan 410008,China; 2.Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanning,Guangxi 530011,China)

Abstract:Objective To investigate the complications after breast augmentation with endoscope pine clinical experience and operation method of capsular contracture.Methods From 2013 June to 2014 December from the application of endoscopic transaxillary incision 20 cases of capsular contracture release long after breast conservative surgery.Results 20 patients were successfully completed the operation,postoperative follow-up time was 3 months,6 months,1 year,patients with capsular contracture improve breast shape,good appearance,soft,good activity,no obvious deformity prosthesis displacement,without loss of sensation of nipple and areola.Conclusion Release capsule endoscope under,it can be a boot device,expand their horizons,accurate positioning,complete hemostasis,the use of precise dissection,under direct vision to achieve complete capsular contracture release,reducing blind surgeries many complications,worthy of promotion.

Keywords:capsular contracture; endoscope; breast augmentation

收稿日期：2015-04-03

文章編號(hào)：1007-1989（2016）01-0093-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.023

中圖分類(lèi)號(hào)：R655.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B