李多，王文軍，熊彬，鄭俊蘭，范賢明（四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院.呼吸內(nèi)二科；.內(nèi)鏡中心，四川瀘州646000）

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便攜式纖支鏡肺泡灌洗對老年肺部感染呼吸衰竭有創(chuàng)機械通氣患者降鈣素原和超敏C反應(yīng)蛋白的影響及治療價值

李多1，王文軍1，熊彬1，鄭俊蘭2，范賢明1
（四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.呼吸內(nèi)二科；2.內(nèi)鏡中心，四川瀘州646000）

摘要：目的探討便攜式纖支鏡肺泡灌洗對老年肺部感染呼吸衰竭有創(chuàng)機械通氣患者血清降鈣素原（PCT）和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的影響及治療價值。方法80例老年肺部感染合并呼吸衰竭有創(chuàng)機械通氣治療的患者，予以抗感染、擴張氣道、祛痰和營養(yǎng)支持等治療，對照組40例予以常規(guī)吸痰管吸痰治療，觀察組40例加用便攜式纖支鏡經(jīng)氣管導(dǎo)管吸痰和支氣管肺泡灌洗、兩天1次。治療前及治療1周后檢測患者的血清PCT、hs-CRP、白細胞（WBC）、中性粒細胞比例（N）、動脈氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2），比較兩組治療前后各指標的變化；觀察并比較兩組患者有創(chuàng)通氣時間、住院時間、病死率和并發(fā)癥。結(jié)果治療1周后PCT、hs-CRP、WBC、N、PaO2和PaCO2與治療前比較兩組均有明顯改善（P<0.05），觀察組治療后各指標改善明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；有創(chuàng)通氣時間、住院時間和病死率比較，觀察組明顯低于對照組（P<0.05）。兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論便攜式纖支鏡肺泡灌洗可使老年肺部感染呼吸衰竭有創(chuàng)機械通氣患者的血清PCT和hs-CRP明顯下降，治療安全有效，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：便攜式纖支鏡；老年人；肺部感染；呼吸衰竭；治療

肺部感染是臨床常見病，老年人由于免疫力下降、容易發(fā)生肺部感染，治療效果不佳者容易發(fā)生呼吸衰竭，甚至多器官功能不全（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）或多器官功能衰竭（multiple organ failure syndrome，MOFS）導(dǎo)致患者死亡[1]。重癥呼吸衰竭的患者需行氣管插管有創(chuàng)機械通氣搶救治療，如何提高老年肺部感染有創(chuàng)機械通氣患者的治療效果是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點，也是臨床難點。支氣管鏡在肺部感染的診斷和治療、氣管插管的建立和管理方面具有積極的應(yīng)用價值[2-4]。本研究于2013年1月-2014年12月對40例老年肺部感染合并呼吸衰竭有創(chuàng)機械通氣治療患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用便攜式纖支鏡肺泡灌洗治療，取得了明顯的治療效果。現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年1月-2014年12月在本院呼吸內(nèi)二科住院的80例老年肺部感染患者。其中，男42例、女38例，年齡61～92歲，平均（67.0±8.6）歲。診斷符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的社區(qū)獲得性肺炎診斷標準[5]及呼吸衰竭診斷標準[6]。所有患者入院時呼吸衰竭嚴重予以氣管插管有創(chuàng)機械通氣搶救治療。按入院先后采用隨機數(shù)字表法將80例患者分為觀察組（纖支鏡組）40例和對照組40例，兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。觀察組無行支氣管鏡檢查及灌洗的禁忌證。

1.2治療方法

所有患者氣管插管有創(chuàng)機械通氣后均予以積極抗感染、擴張氣道、祛痰和營養(yǎng)支持等治療。所有患者均由護士予以常規(guī)吸痰管負壓吸痰治療。觀察組在常規(guī)吸痰治療基礎(chǔ)上加用便攜式纖支鏡經(jīng)氣管導(dǎo)管行支氣管肺泡灌洗和吸痰治療、兩天一次。具體方法為[4]：向患者家屬交代操作的治療意義和風(fēng)險，取得家屬簽署知情同意書授權(quán)操作后，由操作經(jīng)驗豐富的同一名呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師采用PENTAX FI-16BS型便攜式纖支鏡，在持續(xù)純氧機械通氣下通過Y形接頭經(jīng)氣管導(dǎo)管插入纖支鏡至氣管下段及雙側(cè)主支氣管和葉段支氣管，直視下經(jīng)纖支鏡吸痰，其后經(jīng)纖支鏡活檢孔道注入灌洗液（0.9％氯化鈉100 ml+鹽酸氨溴索注射液60 mg加溫至37℃，20 ml/次）行支氣管肺泡灌洗治療，輪流沖洗各段支氣管，重點為感染嚴重部位支氣管，總量為100 ml/次。灌洗過程中予以純氧通氣，注意觀察心電監(jiān)測有無室性心律失常、脈氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）下降等。當SpO2低于90％時退鏡密閉管道機械通氣，待SpO2上升大于90％時繼續(xù)操作。兩組患者均在肺部感染控制、自主呼吸能力增強達到脫機條件時脫機拔管，進行后續(xù)治療。

1.3觀察指標

兩組患者治療前及治療1周后抽血檢測血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（high sensitive c-reactive protein，hs-CRP）、白細胞（white blood cell，WBC）、中性粒細胞比例（neutrophil granulocyte ratio，N）、動脈氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）。觀察兩組患者治療后有創(chuàng)通氣時間、住院時間、病死率和吸痰灌洗治療的并發(fā)癥。病死率=病死患者例數(shù)/總例數(shù)× 100％。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前后各指標的比較

治療1周后PCT、hs-CRP、WBC、N、PaO2和PaCO2各指標與治療前比較兩組均有明顯改善（P<0.05）；觀察組治療后各指標改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組治療后觀察指標的比較

兩組患者治療后有創(chuàng)通氣時間、住院時間和病死率的比較，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組吸痰灌洗并發(fā)癥比較

觀察組與對照組并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表1　兩組治療前后血液指標的比較（±s）

表1　兩組治療前后血液指標的比較（±s）

注：1）同組治療后與治療前比較，P<0.05；2）觀察組與對照組治療后比較，P<0.05

組別　PCT/（ng/ml）　hs-CRP/（mg/L）　WBC/（×109/L）　N/％　PaO2/mmHg　PaCO2/mmHg觀察組（n=40）治療前　4.26±1.62　83.20±8.40　10.20±2.20　88.80±6.20　46.50±5.60　84.20±6.50治療前　4.35±1.48　84.30±6.20　11.20±2.80　87.60±5.80　45.40±4.80　83.80±5.50治療后　0.42±0.281）　12.50±8.401）　7.30±0.601）　74.60±3.501）　65.20±5.301）　52.30±7.601）治療后對照組（n=40）0.15±0.121）2）　4.30±5.201）2）　5.30±0.301）2）　53.60±4.601）2）　76.50±6.201）2）　40.30±8.701）2）

表2　兩組治療后觀察指標的比較

表3　兩組并發(fā)癥比較　例

3　討論

老年人容易發(fā)生肺部感染，肺部感染是老年人住院死亡的最常見誘因[1]。重癥呼吸衰竭老年肺部感染患者需行氣管插管有創(chuàng)機械通氣搶救治療。氣管插管有創(chuàng)機械通氣治療的患者，正?？人苑瓷涫艿揭种疲人耘盘道щy，需要進行吸痰以保障氣道通暢。傳統(tǒng)的經(jīng)氣管插管吸痰管吸痰僅能吸取氣管下段的痰液，對主支氣管及葉、段支氣管的痰液則不能吸引，且易發(fā)生氣道黏膜損傷出血。而經(jīng)支氣管鏡通過氣管插管吸痰能在直視下觀察和吸取氣管下段、雙側(cè)主支氣管及各葉段支氣管的分泌物，能保證充分吸引，保障氣道的通暢、解除局限性肺不張、促進炎癥的吸收。通過支氣管鏡應(yīng)用氨溴索溫鹽水行支氣管肺泡灌洗，能稀釋沖洗遠端支氣管的分泌物，促進氣道黏膜纖毛的擺動排痰，促進肺泡表面活性物質(zhì)的合成，增加支氣管肺部的抗菌藥物濃度，有利于改善呼氣峰流速（peak expiratory flow rate，PEF）、1 s用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、FEV1/FVC[7]；唐文學(xué)[3]研究發(fā)現(xiàn)纖維支氣管鏡肺泡灌洗能顯著降低呼吸機相關(guān)性肺炎機械通氣患者的氣道峰壓和氣道阻力、增加肺動態(tài)順應(yīng)性，從而改善肺泡通氣、糾正缺氧和二氧化碳CO2潴留。龍曉莉等[8]研究發(fā)現(xiàn)機械通氣與鹽酸氨溴索聯(lián)用能有效調(diào)節(jié)細胞抗炎因子產(chǎn)生、增強患者免疫力。張莉等[9]采用纖支氣鏡肺灌洗聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）治療重癥肺部感染患者，發(fā)現(xiàn)纖支鏡肺灌洗聯(lián)合NIPPV可明顯減低重癥肺部感染患者的血白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、腫瘤壞死因子-α及CRP水平，改善患者動脈血氣指標及預(yù)后。以上因素均利于呼吸衰竭的糾正和加速肺部感染的好轉(zhuǎn)。

肺部細菌感染時產(chǎn)生的內(nèi)毒素和IL-6、IL-8等炎癥因子，一方面可抑制PCT分解成降鈣素使得血清PCT含量增高，另一方面可刺激肝臟大量合成CRP。hs-CRP是采用超敏感檢測技術(shù)準確的檢測低濃度CRP，hs-CRP是診斷低水平炎癥狀態(tài)的敏感指標。PCT和hs-CRP在肺部感染的早期診斷和病情嚴重程度判斷中具有肯定的價值，抗感染治療有效后其血清含量急劇下降[10-11]。支氣管鏡灌洗能保障氣道的通暢、減輕炎癥反應(yīng)、促進炎癥的吸收[2-3]。本研究中，兩組患者治療前血PCT和hs-CRP均明顯升高，治療1周后復(fù)查血PCT和hs-CRP均明顯下降，治療后與治療前比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后PCT和hs-CRP的改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

便攜式纖支鏡采用鋰電池電筒作為光源，具有攜帶方便、成像清楚明亮、操作方便和適合床旁操作的優(yōu)點，在人工氣道的建立和管理中得到廣泛的應(yīng)用[4]。本研究通過床旁應(yīng)用便攜式纖支鏡對老年肺部感染呼吸衰竭有創(chuàng)機械通氣患者進行鹽酸氨溴索溫鹽水肺泡灌洗和吸痰，保障了氣道通暢、利于改善肺泡通氣、加快缺氧的糾正和CO2潴留的改善，也能增加抗菌藥物抗感染治療的作用、促進肺部感染的吸收好轉(zhuǎn)，加快患者自主呼吸功能的恢復(fù)，從而縮短患者有創(chuàng)機械通氣時間，早期拔除氣管導(dǎo)管，降低呼吸機相關(guān)性肺損傷和呼吸機相關(guān)肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）的發(fā)生風(fēng)險，縮短住院時間，提高了搶救治療成功率。本研究發(fā)現(xiàn)，治療1周后WBC、N、PaO2和PaCO2各指標與治療前比較兩組均有明顯改善（P<0.05）；觀察組治療后PaO2和PaCO2等指標的改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后有創(chuàng)通氣時間、住院時間和病死率的比較，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者行吸痰及肺泡灌洗治療無致死性嚴重并發(fā)癥，兩組患者并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，便攜式纖支鏡肺泡灌洗可使老年肺部感染呼吸衰竭有創(chuàng)機械通氣患者的血清PCT和hs-CRP明顯下降，具有安全有效、并發(fā)癥輕微的優(yōu)點，具有重要的臨床價值，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（吳靜編輯）

臨床研究

Clinical value and impact to PCT and hs-CRP of portable fiberbronchoscope alveolar lavage to invasive mechanical ventilation in the respiratory failure of pulmonary infection in the elderly patients

Duo Li1,Wen-jun Wang1,Bin Xiong1,Jun-lan Zheng2,Xian-ming Fan1
(1.Department of Respiratory Medicine; 2.Endoscopy Center,the First Affiliated Hospital,Sichuan Medical University,Luzhou,Sichuan 646000,China)

Abstract:Objective To investigate the clinical value and impact to PCT and hs-CRP of portable fiberbronchoscope alveolar lavage to elderly pulmonary infection respiratory failure in the treatment of mechanical ventilation.Methods 80 cases of pulmonary infection in the elderly patients with respiratory failure received invasive mechanical ventilation and anti-infection,expansion airway,expectorant,nutritional support treatment.The control group of 40 cases treated with conventional sputum suction tube suction phlegm.The observation group (bronchofiberscope group) of 40 patients added the use of portable fibrobronchoscope aspiration of sputum and alveolar lavage through tracheal intubation catheter,once every two days.Tested serum procalcitonin (PCT),high sensitive C reactive protein (hs-CRP),white blood cell (WBC),percentage of neutrophils (N),arterial partial pressure of oxygen (PaO2),arterial partial pressure of carbon dioxide (PaCO2) of two groups patients before the treatment and 1 week after the treatment.Change of each index were compared between the two groups before and after treatment.Invasive ventilation time,length of hospital stay,mortality and complications of the two groups were observed and compared.Results After 1book=87,ebook=92week treatment,PCT,hs-CRP,WBC,N,PaO2,PaCO2compared with before treatment in two groups were significantly improved (P < 0.05).The indicators of observation group after treatment improved significantly better than the control group (P < 0.05).The invasive ventilation time,length of hospital stay,fatality rate in observation group was significantly lower than the control group (P < 0.05).Complications were no significance between two groups (P > 0.05).Conclusion Portable fiberbronchoscope alveolar lavage in respiratory failure of pulmonary infection in the elderly significantly decreased serum PCT and hs-CRP.This treatment is safe and effective in the treatment of invasive mechanical ventilation,and has important clinical application value.

Keywords:portabl bronchofibroscope; elderly people; pulmonary infection; respiratory failure; treatment

收稿日期：2015-07-13

文章編號：1007-1989（2016）01-0086-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.021

中圖分類號：R563

文獻標識碼：A