胡汶斌，袁順達(dá)，俞幼林，朱錦龍，張康，王海勇，何斌軍，王彬（.浙江省紹興市立醫(yī)院胸外科，浙江紹興3000；.浙江省紹興市人民醫(yī)院胸外科，浙江紹興3000）

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結(jié)核性毀損肺微創(chuàng)治療初步探討

胡汶斌1，袁順達(dá)1，俞幼林1，朱錦龍1，張康1，王海勇2，何斌軍2，王彬2
（1.浙江省紹興市立醫(yī)院胸外科，浙江紹興312000；2.浙江省紹興市人民醫(yī)院胸外科，浙江紹興312000）

摘要：目的探討肺結(jié)核毀損肺胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的可行性。方法回顧分析紹興市立醫(yī)院與紹興市人民醫(yī)院近6年來，使用胸腔鏡輔助小切口（VAMT）施行結(jié)核性毀損肺切除術(shù)45例患者。結(jié)果行右肺上葉切除術(shù)11例，右全肺切除術(shù)2例，左肺上葉切除術(shù)20例，左全肺切除術(shù)12例，全組未作胸廓成形術(shù)。手術(shù)時(shí)間3.0～5.5 h，術(shù)中出血量200～2 000 ml，輸血35例，輸血量400～2 000 ml。術(shù)后并發(fā)胸腔滲血3例，心律失常15例，心衰10例，均采用相應(yīng)的治療而痊愈。死亡2例，均為健肺肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭，其余43例隨訪2～70個(gè)月，效果滿意，生活質(zhì)量明顯提高。結(jié)論VAMT行結(jié)核性毀損肺切除術(shù)，具有損傷少、容易分離粘連、暴露好、無死角和出血少等優(yōu)點(diǎn)，在肺結(jié)核外科手術(shù)中值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：結(jié)核；毀損肺；微創(chuàng)；肺切除術(shù)

結(jié)核性毀損肺是指因結(jié)核菌的反復(fù)感染導(dǎo)致肺組織廣泛的干酪病變、空洞、纖維化和支氣管狹窄或擴(kuò)張，肺功能基本喪失，抗結(jié)核藥物治療又難以奏效，且成為感染源，反復(fù)發(fā)生化膿菌或霉菌感染咯血，結(jié)核性毀損肺的外科治療一直是胸外科研究的難題，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多。2009年1月-2014年11月本院及紹興市人民醫(yī)院共收治45例肺結(jié)核毀損肺患者，使用胸腔鏡輔助小切口（video-assisted mini-thoracoscopy，VAMT）施行結(jié)核性毀損肺切除術(shù)，對(duì)其可行性及療效進(jìn)行初步分析，以期提高對(duì)此類患者的治療水平?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

男30例，女15例，年齡38～70歲，平均55歲。左肺毀損32例，右肺毀損13例，其中左全肺毀損12例，右全肺毀損2例。病程5～10年半，均經(jīng)內(nèi)科正規(guī)抗結(jié)核治療半年以上，療效差。

1.2臨床癥狀及術(shù)前合并癥

咳嗽、咳痰45例，胸悶、氣促、胸痛25例；咯血23例，咯血量最多600～1 000 ml/d；反復(fù)發(fā)熱15例。并存左上葉結(jié)核性空洞20例，12例空洞內(nèi)伴曲球菌團(tuán)，1例左上、左下巨大空洞均伴有曲球菌感染并支氣管擴(kuò)張，對(duì)側(cè)陳舊性肺結(jié)核22例，藥物性肝損害2例，糖尿病2例，心律失常7例。

1.3相關(guān)輔助檢查

1.3.1痰檢痰抗酸桿菌涂片陽性15例，痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性2例，痰真菌培養(yǎng)毛霉菌1例，曲球菌1例。

1.3.2支氣管鏡常規(guī)檢查支氣管黏膜充血、水腫28例，支氣管狹窄22例，支氣管腔內(nèi)滲血或出血15例。

1.3.3心電圖檢查電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位、肺型P 波11例，竇性心律不齊6例，低電壓、ST-T變化3例，頻發(fā)室早1例。全部患者均行心臟彩超檢查，左心室射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）均>50.0％。

1.4手術(shù)方式

均采用VAMT行肺結(jié)核毀損肺切除，將傳統(tǒng)的手術(shù)與電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)有機(jī)地結(jié)合。

1.5手術(shù)方法

均采用吸入與靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣。先在手術(shù)側(cè)做胸腔鏡穿刺套管第一切口，按層切開，進(jìn)胸腔時(shí)，因?yàn)檎尺B，用手指鈍性分離，形成一間隙；再于第1或第4肋間做第2小切口約8～10 cm，并將第1與第2切口分離貫通；并從第1切口置套管插入胸腔鏡，電鉤分離粘連至一定空間后再做肩胛角下第3切口。之后便可任意操作。肺血管處理及支氣管處理都采用一次性切割縫合器。

2　結(jié)果

本組左肺毀損32例（圖1），右肺毀損13例（圖2），其中左全肺毀損12例（圖3），右全肺毀損2例（圖4）。全組病例均在VAMT下行胸膜內(nèi)全肺切除、肺葉切除術(shù)。其中，行右肺上葉切除術(shù)11例，右全肺切除術(shù)2例，左肺上葉切除術(shù)20例，左全肺切除術(shù)12例。全組未作胸廓成形術(shù)。手術(shù)時(shí)間3.0～5.5 h。術(shù)中出血量200～2 000 ml，輸血35例，輸血量400～2 000 ml。術(shù)后出現(xiàn)快速型心律失常15例，心衰10例，胸腔滲血3例，均采用相應(yīng)的治療而痊愈。圍手術(shù)期死亡2例，占4.4％，死亡原因均為健側(cè)肺部感染導(dǎo)致急性呼吸衰竭。其余43例隨訪2～70個(gè)月，效果滿意，生活質(zhì)量明顯提高，復(fù)查胸部CT肺復(fù)張良好（圖5～7）。

圖1　術(shù)前CT提示左下肺毀損

圖2　術(shù)前CT提示右肺上葉毀損伴左上肺曲球菌形成

圖3　術(shù)前CT提示左全肺毀損

圖4　術(shù)前CT提示右全肺毀損

圖5　左下肺毀損術(shù)后復(fù)查

圖6　右肺上葉毀損伴左上肺曲球菌形成術(shù)后復(fù)查

圖7　左全肺毀損術(shù)后復(fù)查CT

3　討論

結(jié)核性毀損肺患側(cè)肺功能基本喪失，內(nèi)科藥物治療基本無效，且降低生活質(zhì)量和生存期，而手術(shù)能夠徹底將肺部病灶去除，且術(shù)后能明顯改善通氣/血流比值，提高氧分壓、血氧飽和度，改善各臟器組織氧供，減輕臟器慢性損傷，延長(zhǎng)生存期[1-2]。但結(jié)核性毀損肺的外科手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高?，F(xiàn)就VAMT優(yōu)勢(shì)，圍手術(shù)期處理，VAMT下的操作要點(diǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的處理作簡(jiǎn)要討論。

傳統(tǒng)開胸手術(shù)，往往需要30 cm左右切口，需將切口所經(jīng)肌肉切斷，有時(shí)需切除部分肋骨，對(duì)患者創(chuàng)傷大，且分離毀損肺胼胝狀粘連時(shí)局部暴露不清楚，存在死角，操作不自如，因而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，VAMT于1991年首次應(yīng)用于肺大皰及惡性胸水的治療，后來逐漸應(yīng)用于肺葉切除、肺癌根治術(shù)和毀損肺切除等[3]。本研究45例入選病例均將傳統(tǒng)的手術(shù)與電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)有機(jī)地結(jié)合在一起，筆者體會(huì)相比傳統(tǒng)的開胸手術(shù)優(yōu)勢(shì)：①創(chuàng)傷小，術(shù)后止痛藥使用少，利于術(shù)后排痰，減少肺部感染等并發(fā)癥[4-5]；②分離胸腔胼胝樣粘連時(shí)能將深部的傳統(tǒng)手術(shù)視野的盲區(qū)、死角很好的暴露，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[6-7]。以往認(rèn)為胸膜肥厚、粘連嚴(yán)重者是胸腔鏡手術(shù)的禁忌，但筆者體會(huì)是在腔鏡輔助充分的暴露下手術(shù)操作顯得更安全，反而是一種優(yōu)勢(shì)。

有效地圍手術(shù)期的處理是患者順利度過手術(shù)和康復(fù)的關(guān)鍵：①術(shù)前制定合理地抗結(jié)核方案，正規(guī)抗結(jié)核治療3個(gè)月以上，有效降低術(shù)后結(jié)核擴(kuò)散及支氣管胸膜瘺的發(fā)生率；②糖尿病患者控制空腹血糖8.0 mmol/L以下；③術(shù)前需對(duì)患者的心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估[8]；④對(duì)于術(shù)前痰量多者予以超聲霧化吸入?yún)f(xié)助排痰，痰量控制在50 ml/d以下；⑤加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療，白蛋白維持在≥35 g/L[9]；⑥術(shù)前充分備血；⑦麻醉過程中，密切關(guān)注術(shù)中因體位改變，病肺粘連分離復(fù)位等導(dǎo)致的氣管導(dǎo)管移位[10]；⑧全肺術(shù)后注意胸腔引流管的壓力調(diào)節(jié)，保持縱膈居中；⑨術(shù)后加強(qiáng)抗感染，規(guī)范抗結(jié)核治療12個(gè)月以上。

VAMT下操作時(shí)在分離粘連過程中勿將空洞、膿腫等剝破而污染胸腔，處理肺斷面要求無結(jié)核病灶，以免出現(xiàn)術(shù)后肺斷面瘺或膿胸[11-12]。毀損肺患者一般肺門以上粘連較肺門下重，外周較肺門粘連重，為避免術(shù)中損傷血管大出血，手術(shù)中可在奇靜弓上或主動(dòng)脈弓上分離縱膈粘連，以吸引器伸入粘連較輕的間隙中挑起后再分離致密粘連。左上縱膈注意勿損傷喉返神經(jīng)，胸膜頂避免損傷鎖骨下血管及神經(jīng)。若肺門凍結(jié)，可采用心包內(nèi)處理血管的方法。

肺結(jié)核患者肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺發(fā)生率可高達(dá)2.0％～6.0％[13]。本組處理支氣管均使用一次性切割縫合器，無1例出現(xiàn)支氣管胸膜瘺。也有報(bào)道采用結(jié)扎加一次性支氣管自動(dòng)縫閉器閉合支氣管殘端[14]，或用肋間肌肉支氣管殘端加固以達(dá)到更牢靠的目的也取得良好效果[15]。筆者體會(huì)是處理支氣管殘端時(shí)殘端游離不宜過長(zhǎng)，避免有張力，保證殘端的血液供應(yīng)。本組患者結(jié)核病史長(zhǎng)，胸腔粘連重，剝離創(chuàng)面大及術(shù)中止血不徹底等均可導(dǎo)致創(chuàng)面持續(xù)滲血，3例術(shù)后滲血，均予以止血引流等治療后治愈。心律失常、心衰均發(fā)生在全肺切除的年齡偏大患者，多由于伴隨基礎(chǔ)疾病，心肺功能減退，在加上手術(shù)麻醉應(yīng)激，術(shù)后疼痛刺激，缺氧，電解質(zhì)紊亂，術(shù)后補(bǔ)液的不當(dāng)?shù)纫壮霈F(xiàn)心律失常和心衰[16]。本組15例心律失常，10例心衰均通過心律平、胺碘酮抗心律失常，西地蘭強(qiáng)心及利尿擴(kuò)血管等及時(shí)處理痊愈。肺部感染易導(dǎo)致急性呼衰，是圍手術(shù)期致死主要原因，本組2例均為健側(cè)肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。因此，防治肺部感染至關(guān)重要。具體做法：①加強(qiáng)呼吸道管理，有效肺叩霧吸，必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰，出現(xiàn)呼吸衰竭，盡早使用呼吸機(jī)；②確切止痛，避免因傷口疼痛而影響咳嗽咳痰；③水封瓶早期負(fù)壓吸引促進(jìn)肺復(fù)張；④術(shù)后使用高效抗生素，正規(guī)抗結(jié)核12個(gè)月以上；⑤術(shù)前并發(fā)真菌感染者術(shù)后常規(guī)抗真菌治療2個(gè)月以上。

綜上所述，結(jié)核性毀損肺外科手術(shù)難度大，VAMT治療肺結(jié)核毀損肺較傳統(tǒng)手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，在肺結(jié)核外科手術(shù)中值得推廣應(yīng)用。在正確選擇術(shù)式同時(shí)術(shù)中的仔細(xì)操作、合理地圍手術(shù)期處理、及時(shí)有效地并發(fā)癥的防治是治療結(jié)核性毀損肺行之有效的方式。

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（吳靜編輯）

Preliminary discussion on minimally invasive treatment of tuberculosis-destroyed lung

Wen-bin Hu1,Shun-da Yuan1,You-lin Yu1,Jin-long Zhu1,Kang Zhang1,Hai-yong Wang2,Bin-jun He2,Bin Wang2
(1.Department of Thoracic Surgery,Shaoxing Municipal Hospital,Shaoxing,Zhejiang 312000,China; 2.Department of Thoracic Surgery,Shaoxing People's Hospital,Shaoxing,Zhejiang 312000,China)

Abstract:Objective To discuss the feasibility of thoracoscopic minimally invasive operation of tuberculosis destroyed lung.Methods Retrospective analysis of Video-assisted Mini-thoracoscopy (VAMT) for Complete Resection of 45 Cases of tuberculosis-destroyed lungs in the Thoracic Surgery Department of Shaoxing Municipal Hospital and Shaoxing People's Hospital in recent 6 years.Results The right upper lobectomy in 11 cases,right pneumonectomy in 2 cases,left upper lobectomy in 20 cases,left pneumonectomy in 12 cases.The whole group without thoracoplasty.The Operation time was 3.0 h to 5.5 h,the total volume of hemorrhage was 200 ml to 2000 ml,35 cases with blood transfusion,the volume of blood transfusion was 400 ml to 2000 ml.After operation,3 cases were complicated with pleural hemorrhage,15 cases with arrhythmia and 10 cases with heart failure,all the complications were managed accordingly.2 cases of automatic discharge after operation (died 2 days after leaving hospital),mortality was 4.4％.The reason of the 2 cases were pulmonary infection in respiratory failure.Follow-up was available in 43 patients for up to 2 to 70 months,the effect was satisfactory and the quality of life was improved obviously.Conclusion Video-assisted Mini-thoracoscopy for Complete Resection of tuberculosis-destroyed lungs with minimal tissue injury,easy separating adhesion,good exposure,no dead angle,few blood loss,it is worth being widely used in pulmonary tuberculosis.

Keywords:tuberculosis; destroyed lung; minimally invasive surgery; pneumonectomy

[通信作者]袁順達(dá)，E-mail：ysd51@163.com；Tel：13906755179

收稿日期：2015-01-10

文章編號(hào)：1007-1989（2016）01-0099-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.025

中圖分類號(hào)：R521

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B