林燕鳳，張北平，吳文斌，趙小青，吳小瓊（廣東省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，廣東廣州510120）

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回腸末端置入膽道支架解除回盲部惡性梗阻1例的手術(shù)配合

林燕鳳，張北平，吳文斌，趙小青，吳小瓊
（廣東省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，廣東廣州510120）

關(guān)鍵詞：腸梗阻；回腸末端；膽道支架；手術(shù)配合

支架置入解除腸道惡性梗阻是一種微創(chuàng)治療的新技術(shù)。對(duì)于可以耐受手術(shù)的患者，梗阻部位的支架置入不僅能解除癌性梗阻，而且能改善患者的腸道乃至全身狀況，從而為手術(shù)提供充分的腸道準(zhǔn)備時(shí)間，同時(shí)也可以減少手術(shù)并發(fā)癥，避免二次手術(shù)[1]。隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的進(jìn)步，全大腸內(nèi)放置金屬支架已不再是難題，但若梗阻累及小腸，受小腸解剖結(jié)構(gòu)等因素的影響，放置金屬支架就相對(duì)困難。我科通過(guò)討論和評(píng)估認(rèn)為，針對(duì)此類患者，在不違背醫(yī)學(xué)倫理的情況下可嘗試使用塑料的膽道支架，且置入后效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　臨床資料

患者女，80歲，因“反復(fù)下腹痛、腹瀉5個(gè)月余，加重16 d，肛門停止排便排氣3 d”于2014年4 月16日收住廣東省中醫(yī)院消化科?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹絞痛，進(jìn)食后加重，伴腹瀉，為黃色水樣便，無(wú)黏液膿血及惡心嘔吐等不適，曾于外院間斷治療，癥狀稍有緩解。16 d前患者再次出現(xiàn)下腹絞痛，伴腹瀉3次，為黃色水樣便，在外院診治，從4 月12日起患者肛門停止排氣排便，行腹平片提示：腹部散在多個(gè)短小液氣平面，考慮不完全性腸梗阻，4月15日外院內(nèi)鏡下擬行腸道支架置入不成功，遂于4月16日轉(zhuǎn)至本院診治。查消化系統(tǒng)腫瘤指標(biāo)：癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）：94.63 ng/ml；CA199：391.6 u/ml；CA724：300.0 u/ml；CA242：>200 IU/ml；腹部CT平掃提示：升結(jié)腸癌；盆腔腸管積液，考慮腸梗阻。

圖1　支架置入前內(nèi)鏡下回盲部直視圖

圖2　支架置入后內(nèi)鏡下回盲部直視圖

2014年4月16日入院當(dāng)天17∶00行清潔灌腸后送內(nèi)鏡室行腸鏡檢查，循腔送鏡至回盲部，于升結(jié)腸近回盲瓣見(jiàn)一腫物生長(zhǎng)，堵塞腸腔致管腔狹窄，內(nèi)鏡無(wú)法進(jìn)入，見(jiàn)圖1。與患者及家屬詳細(xì)交代病情及預(yù)后并簽署知情同意書后，立即行腸鏡下支架導(dǎo)入術(shù)，先以三腔刀攜帶導(dǎo)絲插管，進(jìn)入回腸末端后注入碘海醇造影，見(jiàn)一長(zhǎng)約3.0 cm線性狹窄，留置導(dǎo)絲，循導(dǎo)絲先后置入Boston 7F雙豬尾塑料支架、Boston 10F一體式塑料支架，見(jiàn)圖2。支架放置固定后，可見(jiàn)較多糞水溢出，過(guò)程順利，予退鏡。術(shù)后患者肛門可自主排氣排便，解稀水樣大便，梗阻癥狀得以解除。

支架置入后，患者可自主排氣排便，大便1次/d，腸鳴音4～5次/min。進(jìn)一步做好腸道準(zhǔn)備及手術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)備后，患者于2014年4月20日在本院外科行腹腔鏡下右半結(jié)腸根治性切除術(shù)，術(shù)中距回盲部20.0 cm切斷回腸，于橫結(jié)腸右1/2處切斷結(jié)腸，組織活檢病理提示黏液腺癌（pT3，pN1b，pMx）。術(shù)后患者傷口愈合較好，病情穩(wěn)定，不適癥狀改善，并于2014年5月6日出院。

2　圍手術(shù)期評(píng)估及觀察

2.1術(shù)前評(píng)估

2.1.1心理指導(dǎo)囑咐患者放松心情、積極配合。

2.1.2患者準(zhǔn)備術(shù)前了解患者的病情，如現(xiàn)病史、既往史和過(guò)敏史等，并查看患者既往的內(nèi)鏡報(bào)告、腹部平片及CT檢查報(bào)告等相關(guān)資料，了解患者的生命體征及梗阻腸道的狹窄情況。器械與附件準(zhǔn)備。

2.2術(shù)中觀察及手術(shù)配合

2.2.1體位及監(jiān)護(hù)患者取左側(cè)屈膝臥位，做好保暖工作，并保護(hù)好患者的隱私。指導(dǎo)患者全身放松，緩慢深呼吸，積極配合醫(yī)生。給予持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者的神志、面色和生命體征等情況，如發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)及生命體征出現(xiàn)異?；蚋雇措y忍，及時(shí)告知醫(yī)生處理[2]。

2.2.2操作時(shí)的配合內(nèi)鏡送達(dá)至腸道梗阻狹窄部位后，插入切開(kāi)刀及導(dǎo)絲，在X線下觀察導(dǎo)絲是否通過(guò)梗阻部位，導(dǎo)絲通過(guò)后，切開(kāi)刀跟進(jìn)，注入造影劑后X線透視下觀察狹窄段腸腔情況，以選擇適宜長(zhǎng)度和直徑的支架，然后退出切開(kāi)刀，保留導(dǎo)絲，借助導(dǎo)絲經(jīng)支架內(nèi)芯引入腸道支架，當(dāng)支架中點(diǎn)到達(dá)狹窄段中點(diǎn)時(shí)即停止插入，再次確定支架位置無(wú)誤后在X線密切監(jiān)視下與醫(yī)生同步緩慢邊釋放邊調(diào)整，保證支架釋放到最佳位置后退出釋放器及導(dǎo)絲，內(nèi)鏡直視下可見(jiàn)引流通暢[3]。

2.3術(shù)后監(jiān)測(cè)及觀察

常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，并觀察患者的體溫、脈搏等變化情況。觀察患者有無(wú)腸穿孔、出血和感染等的先兆癥狀。詢問(wèn)患者腹痛、腹脹等不適癥狀是否改善，肛門排氣排便功能是否恢復(fù)，以了解腸梗阻的緩解情況。囑患者臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，因劇烈活動(dòng)可引起支架移位[3]，而支架移位可能會(huì)導(dǎo)致腸道出血，甚至再發(fā)腸道梗阻。如支架向遠(yuǎn)端移位達(dá)下段直腸，可表現(xiàn)為里急后重感、直腸疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大便失禁等癥狀，需在X線等檢查下明確原因并行進(jìn)一步處理[4]。囑患者半流進(jìn)食或流質(zhì)飲食，選擇含優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、高維生素和易消化的食物，每日需飲水至少1 000 ml[5-6]。

3　討論

對(duì)于腸道惡性梗阻不能耐受手術(shù)的患者，支架置入由于既能免去患者人造肛門的痛苦，還可以保持生理狀態(tài)的排便，已被作為一種姑息性、永久性的治療手段并廣泛采用。對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)證并能耐受手術(shù)的患者，梗阻部位的支架置入則能通過(guò)暫時(shí)解除癌性梗阻為手術(shù)提供充分的腸道準(zhǔn)備時(shí)間。在臨床實(shí)踐中，受腫瘤生長(zhǎng)部位、腫瘤大小和個(gè)體差異等多重因素影響，支架置入部位、支架材質(zhì)與類型的選擇至關(guān)重要。目前，在回腸末端放置支架治療梗阻狹窄的相關(guān)報(bào)道較少。通過(guò)對(duì)本例患者治療及愈后的反饋和隨訪，筆者認(rèn)為經(jīng)內(nèi)鏡置入塑料支架解除回腸末端梗阻是可行的。

在本例中，患者腫瘤部位生長(zhǎng)在回末-升結(jié)腸交界處，腫物阻塞導(dǎo)致管腔狹窄。一方面，考慮到小腸腸腔小且該部位彎曲、有轉(zhuǎn)折角，內(nèi)鏡無(wú)法進(jìn)入，亦無(wú)法將腸腔拉直，此時(shí)放置金屬支架在通過(guò)時(shí)有造成腸腔穿孔的風(fēng)險(xiǎn)；而且患者已確定擇期手術(shù)，選擇塑料支架是一種比較經(jīng)濟(jì)、安全的做法；另一方面，食物進(jìn)入小腸后形成的食糜為糊狀黏稠液體，到大腸后才形成糞便，如放置膽道支架，消化的食物仍可經(jīng)膽道支架引出到大腸形成糞便。因此，本研究選擇了放置塑料的膽道支架，既達(dá)到了治療的目的，解除了梗阻癥狀，又將腸道穿孔等風(fēng)險(xiǎn)降到了最低。

參考文獻(xiàn)：

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[2]方夏英,王維紅,翁杏花,等.內(nèi)鏡下腸道內(nèi)金屬支架置入術(shù)治療惡性腸梗阻的圍手術(shù)期護(hù)理[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2012,24(8): 944-945.

[3]王俊梅.經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架置入術(shù)的手術(shù)配合及護(hù)理[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2013,22(1): 112-114.

[4]葉娟娟.內(nèi)鏡下放置自膨式腸道金屬支架的配合及護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2013,4(29): 61-62.

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[6]鐘捷,吳云林,孫波,等.左半結(jié)腸惡性梗阻的金屬支架置入治療[J].中華消化雜志,2004,24(1): 23-26.

（曾文軍編輯）

[通信作者]張北平，E-mail：doctorzbp@163.com；Tel：020-81887233-38205

收稿日期：2015-04-28

文章編號(hào)：1007-1989（2016）01-0109-02

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.028

中圖分類號(hào)：R574.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：D