鄭彩虹周永宏張文斌董惠翔

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無創(chuàng)正壓通氣治療急性心源性肺水腫的護(hù)理觀察

鄭彩虹1周永宏2張文斌1董惠翔1

【摘 要】目的：研究臨床無創(chuàng)性正壓通氣治療急性心臟肺水腫療效。方法：在每組60例，根據(jù)診斷和治療規(guī)范的姿勢，氧氣療法，鎮(zhèn)靜劑，利尿、快速擴(kuò)張血管、強(qiáng)心苷等治療。在此基礎(chǔ)上治療組采用無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）通風(fēng)模式CPAP，BIPAP。結(jié)果：治療組明顯高于對照組顯效率（P＜0.05），有顯著性差異。結(jié)論：無創(chuàng)正壓通氣減少侵入性機(jī)械通氣率，提高輔助通氣治療的成功率，縮短治療時間，降低患者住院醫(yī)療費(fèi)用。有效的護(hù)理措施可以增加治療成功率。

【關(guān)鍵詞】無創(chuàng)正壓通氣 急性心源性肺水腫 護(hù)理

作者單位：1.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院 廣東 518172

2.深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院 廣東 518112

2015-12-21收稿，2016-02-18修回

本文探討無創(chuàng)正壓通氣治療急性心源性肺水腫的護(hù)理問題。

1　資料與方法

1.1儀器 深圳市康榮順科技有限公司美國BiPAP Focus無創(chuàng)呼吸機(jī)。

1.2一般資料 120例急性心臟肺水腫患者住院病例，包括住院和住院即急診病例。但不包括自主呼吸和氣道和血流動力學(xué)不穩(wěn)定。隨機(jī)分為對照組和治療組，每組60例。對照組:42例男性，女性18例，年齡在48～79歲。治療組:43例男性，女性17例，年齡在46～80歲。

1.3治療方法

1.3.1對照組 按診療規(guī)范給予體位、氧療、鎮(zhèn)靜劑、快速利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心甙等治療［1］。

1.3.2治療組 在對照組基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)正壓通氣。連接患者與通氣機(jī)的界面—鼻或口鼻面罩。通氣模式為CPAP和BIPAP。根據(jù)Marcelo Park等的臨床試驗(yàn)認(rèn)為在改善缺氧和減少呼吸功消耗方面BIPAP優(yōu)于CPAP，因?yàn)锽IPAP在CPAP的基礎(chǔ)上增加了吸氣過程中的壓力支持［2］。CPAP的壓力從5cmH2O左右開始，若患者動脈血氧飽和度（SaO2）＜90%，就每隔5min增加2.5cmH2O的壓力，直到（SaO2）＞90%，但最大的壓力不宜超過12.5cmH2O。以BIPAP治療的患者一般以吸氣末壓力（IPAP）=8cmH2O，呼氣末壓力（EPAP）=3cmH2O的水平起始通氣。根據(jù)血?dú)馇闆r調(diào)節(jié)壓力，常用IPAP=10cmH2O，EPAP=5cmH2O，正常人上段食管括約肌的張力是33±12mmHg，為避免通氣時發(fā)生胃脹氣，IPAP壓力的選擇，先由低向高調(diào)，成人IPAP最高不超過30cmH2O，嬰兒低于25cmH2O是較安全的［3］。而對高碳酸血癥呼衰患者，EPAP不超過4cmH2O可減低重復(fù)呼吸及PaCO2增高。當(dāng)患者的（SaO2）＞90%，呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率16～18次/分，心率＜100次/分時，可以考慮開始降低通氣壓力。用CPAP的患者，當(dāng)壓力降到5cmH2O左右可以停機(jī)觀察；用BIPAP則同時降低吸氣壓力和呼氣壓力，至BIPA和EPAP分別降到6～8cmH2O和2～4cmH2O時可停機(jī)觀察 。

1.4療效判定顯效 12h內(nèi)肺部干濕啰音消失或與發(fā)病前相同，血?dú)夥治鲅醴謮翰坏陀?0mmHg。有效：12h內(nèi)肺部啰音減少，血?dú)夥治鲅醴謮翰坏陀?0mmHg。無效：12h內(nèi)癥狀體征無改善。

2　結(jié) 果

2.1兩組患者的治療效果比較 對照組顯效33例，有效21例，無效6例，顯效率為55.0%，總有效率為90.0%。治療組顯效41例，有效9例，無效10例，顯效率為68.3%，總有效率為83.3%。治療組的有效率明顯高于對照組的有效率（P=0.036），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2不良反應(yīng)及并發(fā)癥 腹脹3例，予留置胃管后消失，無呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生。

3　護(hù) 理

3.1心理輔導(dǎo)治療 大多數(shù)病人與非侵入式通風(fēng)會產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理恐懼和焦慮，特別是在進(jìn)入病房沒有家庭護(hù)理人員，增加了恐懼和焦慮［4］。因此，護(hù)理人員應(yīng)積極配合醫(yī)生向患者解釋呼吸機(jī)治療和無創(chuàng)通氣的影響可能最初出現(xiàn)不適應(yīng)，鼓勵患者配合治療。

3.2指導(dǎo)患者人機(jī)配合 這是無創(chuàng)通氣治療的關(guān)鍵點(diǎn)。最初因?yàn)榛颊卟贿m應(yīng)，可能出現(xiàn)人機(jī)對抗及呼吸困難加重，護(hù)理人員指導(dǎo)患者隨呼吸機(jī)設(shè)置的適當(dāng)頻率及呼吸周期進(jìn)行呼吸，并告知患者勿用口吸氣以免吞入大量氣體造成腹脹，用鼻吸氣，用口呼氣，經(jīng)過多次訓(xùn)練，患者大多能與呼吸機(jī)配合，改善低氧血癥、減少呼吸做功。

3.3氣道護(hù)理 主要是氣道濕化及排痰。使用口鼻面罩無創(chuàng)通氣，患者呼吸道黏膜水分丟失快，須保證吸入氣體充分濕化，加入液體潤濕，潤濕的數(shù)量保持在500ml/d。為了幫助患者痰，應(yīng)每2 h回頭一次，每10分鐘。方法:雙手呈拱形，在背部自下而上、由外向內(nèi)依次拍打，為了促進(jìn)唾液的分泌。此外，鼻子和嘴巴面具使用呼吸機(jī)，咳痰排水不是很方便，護(hù)理人員應(yīng)告知患者，與獨(dú)立咳出痰尋呼機(jī)，要求護(hù)理人員暫時把面具立即放棄重置后咳嗽痰。如果發(fā)現(xiàn)患者無法咳痰，應(yīng)立即采用電動吸，必要的準(zhǔn)備氣管插管。

3.4密切觀察患者病情變化 主觀癥狀、心電圖監(jiān)測、血壓、患者自主呼吸頻率、節(jié)奏和深度，雙肺呼吸音、痰的性質(zhì)、黃萎病等等，如果任何異常改善報告醫(yī)生，重點(diǎn)觀察外周血氧飽和度指數(shù)，一般應(yīng)維持在90%以上。動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果則是判斷無創(chuàng)通氣治療是否有效及調(diào)整呼吸機(jī)工作參數(shù)最重要、最可靠的指標(biāo)。

3.5預(yù)防并發(fā)癥

3.5.1面部皮膚損傷 由于面具長期壓迫，加上水蒸氣，易引起鼻面部皮膚濕疹、腫脹疼痛，甚至破裂，護(hù)理人員應(yīng)在鼻梁兩側(cè)顴骨用紗布墊，已經(jīng)破損者用百多邦軟膏外涂，保持局部清潔，防止進(jìn)一步的鼻面部皮膚感染。

3.5.2腹脹 腹脹是由于氣道壓力高、食道括約肌張力下降，張口呼吸，誤咽引起?；颊呶改c脹氣后，應(yīng)該是胃管引流，時機(jī)內(nèi)負(fù)壓氣體球，完成胃管護(hù)理。

3.5.3吸入性肺炎 由于正壓通風(fēng)，容易胃腸動力紊亂，惡心、嘔吐、腹壓增加的同時，容易胃內(nèi)容回流。因此，在飲食中，當(dāng)管理氧吸入鼻腔導(dǎo)管常用在不到30分鐘，這樣可以避免誤吸。此外，螺紋管的水回流到呼吸道也成為吸入性肺炎的原因之一，在使用過程中保持低水設(shè)備，并嚴(yán)格做好呼吸機(jī)消毒，各種渠道的潤濕，30分鐘后用水2%戊二醛浸泡，流水沖洗干，一周2次，通過這些措施，可以大大減少吸入性肺炎的發(fā)生［5］。

4　討 論

ACPE患者在經(jīng)過吸氧及藥物治療無效后多表現(xiàn)有嚴(yán)重的低氧血癥和二氧化碳潴留，機(jī)械通氣可迅速糾正缺氧，通?？梢苑乐辜膊〉倪M(jìn)一步惡化。然而，有一個通風(fēng)（氣管插管或氣管切開術(shù)）有很多的風(fēng)險和后果，會導(dǎo)致呼吸道損傷，使其天然屏障功能減弱，容易寄生細(xì)菌，影響呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，插管過程中會出現(xiàn)誤吸，插管不成功則耽誤搶救時機(jī)，直接威脅病人的生命，氣管插管的病人不是口服攝入的食物和水，痰不易咳出，不能說話，容易煩躁。這些因素影響了機(jī)械通氣對ACPE的療效。

使用NPPV治療ACPE，方法簡單，易于構(gòu)建，可以連續(xù)使用。已經(jīng)成為了無創(chuàng)性正壓通氣治療急性心臟肺水腫的重要和有效的治療方法，減少入侵通風(fēng)，提高輔助通氣治療的成功率，縮短患者的治療和住院時間減少了醫(yī)療費(fèi)用，病人易于接受，并發(fā)癥更少，更少痛苦，只要患者配合呼吸機(jī)，明顯的療效，護(hù)士對病人的心理輔導(dǎo)，指導(dǎo)患者人機(jī)合作，有效的呼吸道管理，密切觀察病情，提高治療成功率，減少并發(fā)癥是不可或缺的。

參考文獻(xiàn)

1 陳灝珠，主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：1468～1471.

2 蔡柏薔，主編.高級醫(yī)師案頭叢書.呼吸內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：714～721.

3 朱元玨，主編.呼吸病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：609～616.

4 楊雪珍，葉婷.機(jī)械通氣中患者的心態(tài)與精神支持［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，1995，10（12）：19～20.

5 潘小麗，張賢玲，崔恩海.無創(chuàng)面、鼻罩機(jī)械通氣治療呼吸衰竭病人的護(hù)理［J］.山西護(hù)理雜志，1999，13（3）：124～125.

（編審：蘇春雨）

Nursing observation of non invasive positive pressure ventilation in the treatment of acute cardiac pulmonary edema

1.Longgang District People，s Hospital，Shenzhen 518172，Guangdong
ZHENG Cai-hong1，ZHOU Yong-hong2，ZHANG Wen-bin1，et al

Abstract:Objective:To investigate the clinical efficacy of noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of acute cardiac pulmonary edema.Methods:60 cases in each group， the control group were treated with body position，oxygen therapy，sedative，rapid diuretic，expanding blood vessel and cardiac glycosides.The treatment group in the control group based on the use of noninvasive positive pressure ventilation （NPPV） ventilation mode for the CPAP and BIPAP results in the treatment group was significantly higher than the control group significantly efficiency（P＜0.05），the difference was significant.Conclusion:non invasive positive pressure ventilation reduced the invasive mechanical ventilation rate，improved the success rate of assisted ventilation treatment and shortened the time of treatment and hospitalization，and decreased the cost of medical treatment.Effective nursing measures can increase the success rate of treatment.

Key Words:Non invasive positive pressure ventilation；Acute cardiac pulmonary edema；Nursing /

【中圖分類號】R473.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1671-8054（2016）02-0084-02