陸　震，徐阿曼，袁　笑，陳開(kāi)偉，孫敏智，何俊童，吳　超

(安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院普外科，安徽 合肥　230022)

消化道腫瘤術(shù)后惡性腸梗阻姑息性手術(shù)27例分析

陸震，徐阿曼，袁笑，陳開(kāi)偉，孫敏智，何俊童，吳超

(安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院普外科，安徽 合肥230022)

摘要：目的探討消化道腫瘤術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移所致的惡性腸梗阻行姑息性手術(shù)的原則。方法回顧性分析27例胃和結(jié)直腸癌術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移所致惡性腸梗阻行姑息性手術(shù)的患者。結(jié)果術(shù)后獲益以進(jìn)半流飲食至少60 d為手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)，隨訪(fǎng)60 d，20例進(jìn)半流飲食或正常飲食，2例只能進(jìn)流質(zhì)飲食，2例發(fā)生吻合口瘺，3例手術(shù)無(wú)效，其中1例術(shù)后住院17 d死亡。結(jié)論精準(zhǔn)選擇消化道腫瘤術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移所致惡性腸梗阻患者，制定個(gè)性化手術(shù)方案，可以緩解癥狀，改善患者的生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：胃腸腫瘤/并發(fā)癥；腸梗阻；姑息療法；空腸回腸旁路術(shù)；胃旁路術(shù)

消化道腫瘤的術(shù)后隨著疾病的進(jìn)展，終末期28%的患者會(huì)出現(xiàn)惡性腸梗阻(Malignant bowel obstruction，MBO)[1]。臨床上對(duì)于術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移所致的MBO，缺乏有效的治療手段。保守及對(duì)癥治療，由于長(zhǎng)期住院和極低的生活質(zhì)量，加重了患者及患者家屬經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)。姑息性手術(shù)治療是否使患者受益也一直存在著爭(zhēng)議。因手術(shù)治療的指征、方法選擇等并無(wú)定論,臨床上缺乏系統(tǒng)的評(píng)估體系和標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)選擇上存在高度的經(jīng)驗(yàn)性?，F(xiàn)將收治的胃和結(jié)直腸癌術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移所致的MBO行姑息性手術(shù)的患者資料進(jìn)行回顧性分析，初步探討胃和結(jié)直腸癌術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移所致的MBO行姑息性手術(shù)的原則。

1資料與方法

1.1一般資料安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院普外科2008年9月至2015年10月收治的胃和結(jié)直腸癌術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的MBO行姑息性手術(shù)的患者27例，排除因局部復(fù)發(fā)可以完整切除腫瘤的腸梗阻患者，首次手術(shù)后出現(xiàn)惡性腸梗阻的時(shí)間3～53個(gè)月，平均20.1個(gè)月；胃癌術(shù)后15例，結(jié)直腸癌術(shù)后12例；男性21例，女性6例，年齡33～80歲，平均53.4歲；其中伴肺轉(zhuǎn)移2例，術(shù)前腹腔大量腹水3例，術(shù)后出現(xiàn)大量腹水1例；術(shù)前特殊檢查情況：?jiǎn)涡蠧T檢查9例， CT聯(lián)合消化道碘油造影4例，CT聯(lián)合腸鏡檢查4例，CT聯(lián)合鋇灌腸檢查2例，CT聯(lián)合消化道碘油造影和鋇灌腸檢查1例，PET-CT聯(lián)合腸鏡檢查1例，單行消化道碘油造影2例，結(jié)腸鏡聯(lián)合消化道碘油造影1例，3例僅行腹部立臥位平片檢查。23例術(shù)前明確診斷MBO，4例未明確診斷行剖腹探查術(shù)；術(shù)后10例患者進(jìn)行了化療。

1.2手術(shù)方式單純結(jié)腸造瘺11例，單純小腸造瘺5例，回腸乙狀結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合3例，回腸降結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合1例，部分回結(jié)腸切除聯(lián)合回腸橫結(jié)腸吻合術(shù)2例，部分結(jié)腸切除吻合1例，小腸部分切除吻合+回腸乙狀結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合1例，小腸部分切除+升結(jié)腸造瘺1例,2例為預(yù)防腸梗阻近期復(fù)發(fā)，1例行結(jié)腸造瘺+空腸預(yù)防性造口，1例行回腸升結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合+小腸預(yù)防性造瘺，準(zhǔn)備二期開(kāi)放。

2結(jié)果

術(shù)后獲益以進(jìn)半流食至少60 d為手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)[2]，全部病例隨訪(fǎng)60 d，20例進(jìn)半流飲食或正常飲食，2例只能進(jìn)流質(zhì)飲食， 2例術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥吻合口瘺，3例術(shù)后無(wú)效，其中 1例術(shù)后住院17 d死亡，2例放棄治療。

3討論

MBO是惡性腫瘤術(shù)后患者常見(jiàn)的晚期并發(fā)癥之一,尤其是起源于消化道和婦科的惡性腫瘤。一旦出現(xiàn)MBO，臨床上缺乏有效的治愈手段。雖然目前的藥物治療，可以有效緩解部分患者的臨床癥狀。但患者長(zhǎng)期住院，毫無(wú)生活質(zhì)量可言。姑息性手術(shù)可以使患者恢復(fù)飲食，在家中康復(fù)，使后續(xù)的抗腫瘤治療成為可能。姑息性手術(shù)是否使患者受益尚存爭(zhēng)議，最新的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)顯示，手術(shù)治療可使45%～75%患者可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食；而手術(shù)死亡率高達(dá)6%～32%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為7%～44%，并有6%～47%患者出現(xiàn)再次梗阻，而平均生存時(shí)間僅為26～273 d[3]。手術(shù)無(wú)效以及高死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，導(dǎo)致姑息性手術(shù)的決策過(guò)程異常的困難。而Tomoko在婦科腫瘤術(shù)后出現(xiàn)MBO的研究中發(fā)現(xiàn)行姑息性手術(shù)治療的生存期長(zhǎng)于保守治療的患者[2]。因此，對(duì)于術(shù)后MBO行姑息性手術(shù)手術(shù)原則的探討存在著必要性。

3.1本組手術(shù)失敗原因分析本組MBO行姑息性手術(shù)，成功率74%，嚴(yán)重并發(fā)癥率7%，術(shù)后死亡率4%，未使所有手術(shù)患者獲益。我們對(duì)失敗的原因進(jìn)行分析，3例術(shù)后未能進(jìn)食的患者，1例術(shù)前碘油造影，發(fā)現(xiàn)腸管擴(kuò)張不明顯，腸道通而不暢，1例剖腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管不擴(kuò)張，兩例都是粟粒狀結(jié)節(jié)腹膜、小腸及系膜廣泛轉(zhuǎn)移，腸系膜攣縮，合并大量腹水；1例胃癌術(shù)后3個(gè)月術(shù)前未明確MBO,剖腹探查術(shù)中行小腸部分切除吻合+回腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)頑固性低蛋白血癥和大量腹水，術(shù)后住院17 d死亡；1例術(shù)后只能進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前也合并大量腹水。2例嚴(yán)重的并發(fā)癥吻合口瘺，均行了廣泛的腸切除吻合術(shù)，1例行了部分回腸+升結(jié)腸+部分橫結(jié)腸切除+回腸橫結(jié)腸吻合術(shù)，1例術(shù)前結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌復(fù)發(fā)，PET-CT檢查未發(fā)現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移小腸與腹壁癌性黏連，而被迫行小腸切除腸吻合術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于結(jié)腸癌腹膜轉(zhuǎn)移所致的MBO,腹水量大于100 mL，可能由于癌負(fù)荷大，存在多階段腸管狹窄，患者不能從姑息性手術(shù)中獲益[4]。與我們的研究結(jié)果相似。我們認(rèn)為術(shù)前MBO診斷不明確、MBO的部位和性質(zhì)、對(duì)腸道動(dòng)力異常情況不了解、大量腹水、頑固的低蛋白血癥、以減瘤為目的的廣泛切除術(shù)都是導(dǎo)致手術(shù)失敗的原因。

3.2手術(shù)指征的選擇精準(zhǔn)選擇消化道癌癥患者術(shù)后MBO行姑息性手術(shù)，并使其受益，應(yīng)建立一個(gè)相對(duì)合理評(píng)估體系。結(jié)合患者的術(shù)前的腫瘤病理分期，常規(guī)行腹部平片及腫瘤指標(biāo)檢查，以腹部CT為首選的影像學(xué)檢查，但由于腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的MBO往往既有機(jī)械性原因同時(shí)伴有腸道動(dòng)力異常，還可能合并腫瘤及治療所致的纖維化，以及可能存在多部位的狹窄或多階段梗阻，而且CT對(duì)于小于0.5 cm的腹膜、盆底、小腸系膜和小腸壁轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，低于20%的陽(yáng)性率[5]。我們認(rèn)為輔以碘油消化道造影是必要的，碘油造影可以動(dòng)態(tài)觀察梗阻或狹窄的部位、腸道的動(dòng)力和擴(kuò)張腸管的長(zhǎng)度，而且碘油對(duì)非腫瘤引起的腸梗阻有治療作用。術(shù)前有條件的患者可選擇腸鏡或鋇灌腸檢查以全面了解消化道的情況。PET-CT檢查不作為常規(guī)推薦。術(shù)前明確(1)MBO以及梗阻的部位和性質(zhì),(2)腸道動(dòng)力無(wú)異常,(3)有足夠使用有彈性的小腸≥150 cm,(4)患者及患者家屬有強(qiáng)烈的手術(shù)意愿,(5)ECOG評(píng)分≤3分;排除(1)腹外及腹內(nèi)重要器官轉(zhuǎn)移影響生命的，(2)大量腹水，(3)頑固性低蛋白血癥，(4)惡液質(zhì)，(5)腸動(dòng)力異常；(6)基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)，有姑息性手術(shù)的指征。

3.3手術(shù)的目的和方式的選擇姑息性手術(shù)的目的是解除梗阻、緩解癥狀、改善患者的生活質(zhì)量。以達(dá)到減瘤為目的的廣泛切除術(shù)，患者不僅不能受益，反而會(huì)增加嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)應(yīng)以最簡(jiǎn)單、安全且有效的方法，力求控制損傷，手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果做個(gè)體化選擇。結(jié)腸或小腸造瘺術(shù)：本組病例中對(duì)于系膜攣縮或腫瘤廣泛黏連，腸管無(wú)法提出腹腔的，無(wú)需廣泛分離，可僅僅行擴(kuò)張的腸壁部分造瘺術(shù)；我們的經(jīng)驗(yàn)側(cè)側(cè)吻合的旁路手術(shù)是相對(duì)安全的，本組7例行側(cè)側(cè)吻合術(shù)，無(wú)一例發(fā)生吻合口瘺，旁路手術(shù)更能提高患者的生活質(zhì)量和信心。Lefevre等[6]總結(jié)20 年放射性腸炎術(shù)后腸梗阻(CRE) 外科治療經(jīng)驗(yàn)亦表明側(cè)側(cè)吻合較端側(cè)或端端吻合更為安全，吻合器側(cè)側(cè)吻合為首選。Hisato報(bào)道的姑息性手術(shù)中最多行了三個(gè)旁路手術(shù)中，而無(wú)并發(fā)癥的出現(xiàn)[4]。為達(dá)到手術(shù)目的和預(yù)防MBO 近期復(fù)發(fā)，也可以行簡(jiǎn)單的手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。

為減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)的細(xì)節(jié)也值得我們重視，如手術(shù)切口的選擇，我們通常行右側(cè)中腹經(jīng)腹直肌切口；為防止腹腔和切口的污染，在造瘺腸壁部位用蕈狀管造瘺減壓，后期撥除蕈狀管開(kāi)放造瘺口或經(jīng)自然通道肛門(mén)進(jìn)行減壓。另外，合理的圍手術(shù)期處理也會(huì)降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

消化道腫瘤術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移所致MBO的患者，應(yīng)精準(zhǔn)選擇行姑息性手術(shù)治療，制定個(gè)體化手術(shù)方案，可以降低嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，能改善患者癥狀和提高生活質(zhì)量。但對(duì)患者生存期的影響需進(jìn)一步研究，同時(shí)，我們擬建立多參數(shù)量化指標(biāo)，建立惡性腫瘤術(shù)后MBO姑息性手術(shù)的臨床路徑和精準(zhǔn)評(píng)估系統(tǒng)，對(duì)于腹腔內(nèi)外惡性腫瘤術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的MBO都可以借鑒。

參考文獻(xiàn)

[1]Ripamonti C,Bruera E.Palliative management of bowel obstruction[J].Int J Cynecol Cancer,2002,21(6):135-143.

[2]Tomoko Goto,Masashi Takano,Tadashi Aoyama,et al.Outcomes of palliative bowel surgery for malignant bowel obstruction in patients with gynecological malignancy[J].Oncology Letters,2012,4(5):883-888.

[3]Paul Olson TJ,Pinkerton C,Brasel KJ,et al.Palliative surgery for malignant bowel obstruction from carcinomatosis: a systematic review[J].JAMA Surg,2014,149(4):383-392.

[4]Hisato Higashi,Haruhiko Shida,Kanako Ban,et al.Factors Affecting Successful Palliative Surgery for Malignant Bowel Obstruction due to Peritoneal Dissemination from Colorectal Cancer[J].Jpn J Clin Oncol,2003,33(7):357-359.

[5]de Bree E,Koops W,Kr?ger R,et al.Peritoneal carcinomatosis from colorectal or appendiceal origin: correlation of preoperative CT with intraoperative findings and evaluation of interobserver agreement[J].J Surg Oncol,2004,86(2):64-73.

[6]Lefevre JH,Amiot A,Joly F,et al.Risk of recurrence after surgery for chronic radiation enteritis[J].Br J Surg,2011,98(12):1792-1797.

通信作者：徐阿曼，男，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：胃腸腫瘤，E-amil:xuaman166@sina.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.040

(收稿日期：2016-02-21，修回日期：2016-04-03)