鄭奎宏，馬 林，黃敏華，王亞明，夏德雨，王占宇，吳 慧，戚曉昆

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原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的顱腦MRI表現(xiàn)

鄭奎宏，馬 林，黃敏華，王亞明，夏德雨，王占宇，吳 慧，戚曉昆

[摘要]目的 全面分析原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤顱腦MRI表現(xiàn)，進一步探討MRI對該病的診斷價值，以期提高影像學(xué)對該病的診斷率。方法 回顧性分析經(jīng)立體定向活檢或開顱手術(shù)病理證實的150例原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤顱腦MRI表現(xiàn)，男性77例、女性73例，男∶女=1.05∶1，平均年齡53.2(28～87)歲，并復(fù)習(xí)相關(guān)臨床及文獻資料。結(jié)果 150例原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者中，單發(fā)病灶56例(37.3%)，多發(fā)病灶94例(62.7%)；幕上皮質(zhì)下及深部腦白質(zhì)為好發(fā)部位，小腦、腦膜、室管膜也可受累。平掃大部分病灶呈稍長T1、稍長T2信號，增強掃描148例病灶可見強化。增強病灶位于腦實質(zhì)的93例、可見腦室播散病灶的42例、可見硬腦膜強化的5例、累及柔腦膜的7例、累及神經(jīng)的1例。結(jié)論 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤大多為彌漫性大B細胞淋巴瘤，多發(fā)于中老年人，多發(fā)病灶多見，MRI表現(xiàn)各有特點，增強掃描表現(xiàn)具有一定特點及規(guī)律性。全面了解并掌握MRI表現(xiàn)特點對原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的診斷、鑒別診斷有重要價值，對臨床診治具有重要的指導(dǎo)作用，最終確診仍需依賴于病理診斷。

[關(guān)鍵詞]淋巴瘤；中樞神經(jīng)系統(tǒng)；磁共振成像；病理學(xué)

[作者單位]100853北京，解放軍總醫(yī)院放射診斷科(鄭奎宏，馬 林)；100048北京，海軍總醫(yī)院放射科(鄭奎宏，黃敏華，王占宇)，神經(jīng)外科(王亞明)，神經(jīng)內(nèi)科(夏德雨，戚曉昆)，病理科(吳 慧)

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是指局限發(fā)生于腦、脊髓、眼部或者柔腦膜，未見累及神經(jīng)系統(tǒng)以外證據(jù)的淋巴瘤，病理上大多為彌漫性大B細胞淋巴瘤。PCNSL病理上常多中心起源，往往彌漫性浸潤腦組織各個部位，所以其臨床及影像學(xué)表現(xiàn)常常變化多種多樣[1]。近年來，原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的發(fā)病率有逐年上升的趨勢[2]。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤影像學(xué)上具有一定特點，但因其表現(xiàn)千差萬別，非典型病例往往容易誤診，而術(shù)前激素的應(yīng)用增加了病理正確診斷的難度。所以，進一步全面理解、認識其影像學(xué)表現(xiàn)，避免術(shù)前應(yīng)用激素，對于臨床、病理提高正確診斷率具有特別重要的意義。術(shù)前影像學(xué)診斷的提示作用對于臨床活檢及治療方法的選擇具有重要意義，甚至可以避免不必要的手術(shù)[3]。作者系統(tǒng)性回顧分析海軍總醫(yī)院150例經(jīng)病理證實的原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者的臨床、病理及影像學(xué)資料，以期進一步加深對該病的認識，提高影像學(xué)診斷及鑒別診斷能力。

1　資料與方法

1.1臨床資料 搜集海軍總醫(yī)院2009年5月—2015年10月間具有完整臨床及影像學(xué)資料，經(jīng)過臨床及立體定向活檢或手術(shù)病理證實的原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性大B細胞淋巴瘤患者共150例，男性77例、女性73例，男∶女=1.05∶1，平均年齡53.2(28～87)歲，病程在3個月以內(nèi)的患者占大多數(shù)(78%)，臨床主要表現(xiàn)為頭痛、肢體活動障礙、失語、言語不清、記憶力下降、嗜睡。全部患者免疫功能均正常，且MRI檢查前均未做任何相關(guān)治療，檢查當(dāng)天行手術(shù)切除或活檢病理證實。

1.2檢查方法 采用GE Signa 1.5 T或GE EXCITE 3.0 T或采用Siemens 3.0 T超導(dǎo)型MRI系統(tǒng)?；颊呷⊙雠P位，頭部線圈，常規(guī)行T1加權(quán)像(T1weighted imaging，T1WI)、T2WI掃描。掃描參數(shù)T1WI、自旋回波(spin echo，SE)/反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，1.5 T:重復(fù)時間(time repeal，TR)2 000ms，間期(time interval，TI)750 ms，測定時間(time estimation，TE)10ms；或3.0 T:TR 3 000 ms，TI 1 050ms，TE 10 ms；T2WI，SE序列:TR 8 000 ms，TE 115 ms；層厚6 mm，層間距2 mm。150例術(shù)前均行定位掃描，對比劑采用釓噴酸葡胺，劑量為0.1 mmol/kg，經(jīng)肘靜脈注入后行軸位T1WI掃描，掃描參數(shù)T1WI、SE序列:TR 500 ms，TE 20 ms；層厚3 mm，層間距0 mm。

1.3圖像分析 所有150例MRI資料均由2名放射高級職稱醫(yī)師采用雙盲法對病變數(shù)目、形態(tài)及增強表現(xiàn)分別進行圖像判定，按照病變強化類型將其分為腦實質(zhì)強化、硬膜強化、柔腦膜強化、腦室播散型、神經(jīng)型及腦實質(zhì)內(nèi)病變不強化型，然后對意見不同病例共同分析，并最終取得一致意見。

1.4病理學(xué)檢查 全部病例經(jīng)開顱手術(shù)切除或立體定向穿刺活檢取得的腫瘤組織，所有組織均經(jīng)蘇木素和伊紅染色，淋巴瘤病理分型依據(jù)2008年世界衛(wèi)生組織淋巴瘤病理分類標(biāo)準(zhǔn)[4]；全部取得的腫瘤組織樣本均經(jīng)過石蠟包埋，進行免疫組織化學(xué)、分子表型分析，判定膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)、CD45、CD20、CD138、CD79a以及增殖核細胞核相關(guān)抗原Ki67/MIB-1，以細胞膜呈棕黃色為陽性，GFAP以細胞質(zhì)呈棕黃色為陽性，并最終得出病理綜合結(jié)論。

2　結(jié)果

150例原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者中單發(fā)病灶56例(37.3%)，多發(fā)病灶94例(62.7%)；幕上皮質(zhì)下及深部腦白質(zhì)為好發(fā)部位，小腦、腦膜、室管膜也可受累。150例中術(shù)前83例MRI診斷提示淋巴瘤可能；其中，32例手術(shù)病理證實為淋巴瘤，118例行立體定向穿刺活檢病理證實為淋巴瘤。

2.1MRI 150例中單發(fā)病灶最多累及額葉和基底節(jié)區(qū)；多發(fā)病灶個數(shù)不等，個別病灶常呈斑片、斑點狀改變，常累及兩側(cè)大腦半球深部白質(zhì)區(qū)、胼胝體以及室管膜下，小腦、硬膜、軟腦膜以及顱神經(jīng)也可見累及。

病灶T1WI絕大多數(shù)呈低或等信號，T2WI病灶多呈稍高信號。150例中，病灶可見短T2出血信號8 例(5.3%)。根據(jù)病灶累及部位及強化方式將腦內(nèi)淋巴瘤分為腦實質(zhì)內(nèi)強化型(圖1)、硬膜結(jié)節(jié)型(圖2)、柔腦膜型(圖3)、腦室播散型(圖4)、神經(jīng)型(圖5)及腦實質(zhì)內(nèi)病變不強化型(圖6)6型。本組2例(1.3%)病灶未見明確強化；148例(98.7%)病灶可見強化，其中增強病灶位于腦實質(zhì)內(nèi)的為93例(62.8%)、腦室內(nèi)可見播散病灶的42例(28.4%)、硬腦膜可見強化病變的5例(3.4%)、累及柔腦膜的7例(4.7%)、累及神經(jīng)的1例(0.7%)。

圖1　男性、34歲，發(fā)作性頭痛3個月余

圖2　女性、57歲，右側(cè)肢體進行性活動障礙2個月余

圖3　女性、75歲，頭暈伴惡心、嘔吐2個月

圖4　女性、47歲，間斷頭痛、視物模糊15 d余

圖5　男性、43歲，間斷性雙下肢麻木8年，加重伴無力1個月

圖6　女性、66歲，頭痛、頭暈6個月余，加重伴左側(cè)肢體無力2個月余

2.2病理 光鏡下可見腫瘤細胞聚集成結(jié)節(jié)、斑塊或條索，彌漫浸潤腦組織；腫瘤細胞包繞血管，并形成網(wǎng)狀血管周圍淋巴套。免疫組織化學(xué)染色表達CD45、CD20、增殖核細胞核相關(guān)抗原Ki67/MIB-1從15% 到90%以上不等，而GFAP、S-100、上皮膜抗原和廣譜角蛋白表達均陰性。

3　討論

PCNSL是指局限發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一組淋巴瘤，其常常侵犯腦實質(zhì)、脊髓、柔腦膜及硬腦膜、室管膜、顱神經(jīng)及脊神經(jīng)、眼球，腦血管內(nèi)也可見腫瘤性淋巴細胞侵犯；而中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有無內(nèi)在淋巴組織或淋巴循環(huán)卻一直存在爭議。傳統(tǒng)觀點認為大腦內(nèi)沒有淋巴回流系統(tǒng)，但近年來研究發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)也存在監(jiān)視系統(tǒng)，Louveau等[4]通過動物實驗確定大腦中存在淋巴管。病理上PCNSL的腫瘤細胞往往聚集于血管周圍間隙內(nèi)呈堆積性生長、呈離心性播散，常常沿血管周圍間隙向鄰近腦實質(zhì)浸潤，腫瘤細胞周圍血管聚集形成所謂的“袖套征”；腫瘤細胞也可以沿著神經(jīng)纖維束播散，或者沿著腦脊液流動通路種植以及蛛網(wǎng)膜下腔播散至柔腦膜、硬腦膜，或者侵犯至血管內(nèi)[1]。

PCNSL中98%以上為彌漫性大B細胞淋巴瘤，其余的為少見的T細胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、間變性大細胞淋巴瘤；本組150例經(jīng)病理證實均為彌漫性大B細胞淋巴瘤。PCNSL成人患者、中老年多見，本組患者中年齡最小28歲、最大87歲，均為免疫功能正?；颊?。PCNSL可以單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)更常見，本組多發(fā)病灶占62.7%。腫瘤往往彌漫性生長，幾乎可以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部分，包括脊髓、柔腦膜、神經(jīng)及血管，但最多發(fā)生于深部腦白質(zhì)側(cè)腦室周圍，也可同時累及幕上及幕下，皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)及灰質(zhì)也可累及。如果病變臨近腦表面或腦室，往往會沿著腦脊液通路播散、種植。本組42例可見腦室播散。病灶往往大小不等，病灶瘤周大多可見水腫，多數(shù)病灶存在輕度的占位效應(yīng)[3，5]。MRI上PCNSL多表現(xiàn)為T1WI呈稍低或等信號，T2WI呈稍高信號，病灶往往在彌散加權(quán)上呈高信號，MRI灌注成像局部腦血流量呈稍低灌注或輕中度升高；MRI波譜成像萘乙酸下降，膽堿峰抬高，出現(xiàn)明顯的脂質(zhì)及乳酸峰[6-7]。本組病灶T1WI絕大多數(shù)呈低或等信號，與正常腦組織分界較清；T2WI病灶多呈稍高信號。

本組病例根據(jù)病灶發(fā)生部位及MRI增強掃描強化方式將腦內(nèi)淋巴瘤分為腦實質(zhì)內(nèi)強化型、硬膜結(jié)節(jié)型、柔腦膜型、腦室播散型、神經(jīng)型以及腦實質(zhì)內(nèi)病變不強化型6型?；颊咧心X實質(zhì)內(nèi)強化型、腦室播散型為絕大多數(shù)，占總數(shù)的91.2%。PCNSL侵犯柔腦膜臨床罕見，是PCNSL的非典型表現(xiàn)，常常被稱為柔腦膜淋巴瘤，此種類型國內(nèi)鮮見報道，國外僅見個案報道[8]。本組7例MRI增強掃描可見柔腦膜廣泛強化。PCNSL侵犯硬腦膜者少見[6]，本組5例累及了硬腦膜，影像學(xué)呈腦膜瘤樣改變。在臨床上還有一類特殊表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤類型即大腦淋巴瘤病，影像學(xué)表現(xiàn)為斑片狀腦白質(zhì)病變，初期MRI可沒有強化，后期往往出現(xiàn)團塊信號并呈明顯腫塊樣強化。本組病例中有2例發(fā)病時MRI平掃為彌散的多發(fā)斑片狀稍長T2信號白質(zhì)病變，MRI增強掃描未見明確強化，穿刺活檢病理證實為淋巴瘤，與文獻報道相符合[9]。淋巴瘤可直接浸潤顱神經(jīng)及脊神經(jīng)[10]，本組中尚可見神經(jīng)淋巴瘤病1例，此病例彌漫性累及多組顱神經(jīng)，并侵犯馬尾神經(jīng)，影像學(xué)可見到顱神經(jīng)及馬尾神經(jīng)彌漫性增粗、強化。PCNSL中還有一種侵犯只局限發(fā)生于腦血管的特殊表現(xiàn)，病理上為惡性淋巴瘤血管內(nèi)型，稱之為血管內(nèi)淋巴瘤病，腫瘤細胞通常不會向血管外生長。本研究中尚未見此類病例[11]

雖然PCNSL影像學(xué)表現(xiàn)大部分病灶有一定的特征性，但部分特殊類型的PCNSL與其他顱內(nèi)病變在MRI表現(xiàn)上仍有一些重疊，常誤診為腦轉(zhuǎn)移瘤、腦膜瘤、腦膠質(zhì)瘤、脫髓鞘疾病、腦膜炎癥及腦白質(zhì)病，而發(fā)生腦室播散時常與生殖細胞瘤難以鑒別。腦實質(zhì)內(nèi)孤立腫塊性淋巴瘤往往需要與膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤鑒別；腦實質(zhì)內(nèi)多灶性淋巴瘤，往往需要與腦多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤及多中心性膠質(zhì)瘤或大腦膠質(zhì)瘤鑒別。腦轉(zhuǎn)移瘤多有原發(fā)腫瘤病史，病灶多位于腦灰白質(zhì)交界處，病灶邊界常較清楚，無融合趨勢，MRI信號往往不均勻，?？梢姵鲅?、壞死，MRI增強掃描多為明顯強化，結(jié)節(jié)狀和環(huán)形強化均可見，而尖角征、握拳征、缺口征及硬環(huán)征極其少見。單灶性膠質(zhì)瘤和多灶性膠質(zhì)瘤的病灶內(nèi)囊變、壞死及出血較淋巴瘤常見，瘤周水腫及占位效應(yīng)較淋巴瘤重，而同一病例中多個病灶MRI表現(xiàn)特性可相似也可不同，增強掃描強化方式可呈多樣，常?？梢姛o強化區(qū)，而在淋巴瘤中無此表現(xiàn)。PCNSL侵犯至腦室內(nèi)沿腦脊液播散時病灶位于腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔容易誤診為轉(zhuǎn)移瘤或生殖細胞瘤并腦室系統(tǒng)播散。除MRI檢查外，頭顱CT也有一定的診斷價值。PCNSL在CT上多呈稍高密度，且球形稍高密度更多見，增強CT掃描可見球形強化[12]。

綜上所述，PCNSL MRI增強掃描具有一定的特征性表現(xiàn)。全面了解PCNSL的增強MRI表現(xiàn)有助于作出正確的判斷。當(dāng)病變較難診斷時可根據(jù)其好發(fā)部位、占位效應(yīng)、強化程度及強化方式綜合評價，與其他顱內(nèi)多發(fā)病變進行鑒別，從而得出相對正確的判斷，為臨床選擇正確的診斷時機、合適的診治方法提供幫助。避免大劑量激素應(yīng)用給病理診斷帶來困難，避免不必要的開顱手術(shù)而造成不可逆的損傷。

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Cranial MRI findings of primary central nervous system lym phoma

ZHENG Kuihong1，2，MA Lin1，HUANGMinhua2，WANG Yaming3，XIADeyu4，WANG Zhanyu2，WU Hui5，QIXiaokun4
(1.Department of Diagnostic Radiology，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China；
2.Department of Radiology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；
3.Department of Neurosurgery，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；
4.Department of Neurology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；
5.Department of Pathology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

[Abstract]Objective To investigate the pathological and radiological characteristics of primary central nervous system lymphoma(PCNSL)and to discuss the MRIdiagnostic value in PCNSL comprehensively for better understanding of this disease.M ethods Clinical，pathological and radiological data of150 cases of PCNSL proved by pathology of stereotactic biopsy or surgery were analyzed retrospectively.There were 77 male and 73 female cases(male∶female=1.05∶1).Patients aged from 28 to 87 years.Results All cases were diffuse large-B cell non-Hodgkin's lymphoma. Fifty-six cases had single lesion and 94 cases had multiple lesions.Lesionsmainly occurred in the supratentorial region and located in the deep whitematter and subcorticalwhitematter.Enhancement lesion was seen in 148 cases，and no enhancementwas seen in other 2 cases.Parenchymal enhancementwas observed in 93 cases，ventricular disseminated enhancement was presented in 42 cases，dural enhancement was seen in 5 cases，leptomeningeal enhancement was found in 7 cases，and nerve enhancementwas observed in 1 case.Conclusion PCNSL often prefers the elderly.Most cases have multiple lesions.The comprehensive understanding of the characteristic features of on PCNSL is very important for diagnosis，especially the contrast-enhanced MRI imaging finding.The specific features of contrastenhanced MR imaging is of great value and might help to improve the accuracy of diagnosis.

[Key words]Central nervous system；Lymphoma；Magnetic resonance imaging(MRI)；Pathology

(收稿日期:2015-12-22 本文編輯:張在文)

[通訊作者]馬 林，E-mail:cjr.malin@vip.163.com

[基金項目]首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金(2009-2054)

doi:10.3969/j.issn.2095-3097.2016.01.007

[中圖分類號]R739.4

[文獻標(biāo)志碼]B

[文章編號]2095-3097(2016)01-0026-05