劉秀娟，張 巍，袁 云

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癲癇后可逆性腦改變2例并文獻(xiàn)分析

劉秀娟，張 巍，袁 云

[摘要]目的 報(bào)道2例癲癇患者在癲癇發(fā)作后出現(xiàn)的可逆性腦改變，探討其MRI改變規(guī)律和可能的發(fā)生機(jī)制。方法 患者1為28歲男性，約8.5年前(2007年9月15日)曾出現(xiàn)左下肢一過(guò)性抽動(dòng)，次日在左下肢抽動(dòng)后迅速出現(xiàn)四肢強(qiáng)直伴意識(shí)喪失?；颊?為20歲女性，約9年前(2007年1月)反復(fù)發(fā)作四肢抽動(dòng)伴意識(shí)障礙，7.5年前(2008年7月)間斷出現(xiàn)精神行為異常。2例經(jīng)抗癲癇藥物治療后均能有效控制發(fā)作，神經(jīng)系統(tǒng)檢查和輔助檢查均未發(fā)現(xiàn)癥狀性癲癇的診斷依據(jù)?；颊?在癲癇發(fā)作后第3天(2007年9月18日)、1個(gè)月(2007年10月15日)和3個(gè)月(2007年12月20日)進(jìn)行了頭顱MRI檢查?；颊?在首次癲癇發(fā)作后1周(2007年1月17日)、1.5年(2008年7月)、約2年(2009年2月)及約3年(2010年2月)時(shí)進(jìn)行了頭顱MRI檢查。結(jié)果 患者1在癲癇發(fā)作后第3天(2007年9月18日)頭顱MRI出現(xiàn)雙側(cè)額葉以及左枕葉皮質(zhì)、皮質(zhì)下多發(fā)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)和彌散加權(quán)成像高信號(hào)；發(fā)作后1個(gè)月(2007年10月15日)異常信號(hào)范圍明顯縮小，3個(gè)月(2007年12月20日)異常信號(hào)近乎消失?；颊?在首次癲癇發(fā)作后1周(2007年1月17日)的頭顱MRI未見(jiàn)異常，發(fā)作后1.5年(2008年7月)頭顱MRI示右側(cè)顳葉皮質(zhì)長(zhǎng)T2信號(hào)，發(fā)作后約2年(2009年2 月)和約3年(2010年2月)復(fù)查頭顱MRI均未見(jiàn)異常。結(jié)論 癲癇發(fā)作可以造成可逆性的單個(gè)或多灶性腦損害，病灶出現(xiàn)在額葉、枕葉和顳葉，以皮質(zhì)受累為主。重復(fù)MRI檢查有利于診斷和避免對(duì)此類(lèi)病灶的過(guò)度治療。

[關(guān)鍵詞]癲癇；可逆性病灶；磁共振成像

[作者單位]100034北京，北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(劉秀娟，張 巍，袁 云)

癲癇后的可逆性病灶是在癲癇發(fā)作后出現(xiàn)的一過(guò)性腦改變。這些病灶經(jīng)常表現(xiàn)為輕微或一過(guò)性的神經(jīng)系統(tǒng)體征而僅僅在影像學(xué)檢查中被發(fā)現(xiàn)，在1次、多次發(fā)作或者癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者均可以見(jiàn)到可逆性腦改變[1-7]，推測(cè)其與癲癇發(fā)作造成的一過(guò)性血管源性或者細(xì)胞毒性腦水腫相關(guān)。這些異常的影像學(xué)改變經(jīng)常被誤認(rèn)為是癲癇的病因，或者在癥狀性癲癇患者成為提示原發(fā)病進(jìn)展的假象[8]而帶來(lái)臨床上的過(guò)度檢查或治療。因此，認(rèn)識(shí)此類(lèi)病灶并及時(shí)鑒別對(duì)疾病的正確處理非常重要。作者報(bào)道2例癲癇患者，均在發(fā)作后出現(xiàn)可逆性腦MRI改變，分析其診斷和鑒別診斷規(guī)律，并討論可能的發(fā)生機(jī)制。

1　資料與方法

1.1病例資料

1.1.1患者1 男性，28歲，約8.5年前(2007年8月末)因牙痛、頭痛伴高熱間斷給予氧氟沙星治療后好轉(zhuǎn)，此后20 d曾出現(xiàn)左下肢抽動(dòng)，持續(xù)數(shù)秒消失；次日凌晨再次出現(xiàn)左下肢抽動(dòng)，并迅速進(jìn)展為四肢抽動(dòng)伴意識(shí)喪失、呼吸急促、口吐白沫、雙眼向左上方凝視，持續(xù)十余秒后四肢抽動(dòng)漸停止；心電圖檢查示“頻發(fā)室性期前收縮”，腦電圖“未見(jiàn)異?！?；診斷為“癲癇，單純部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作”，給予卡馬西平0.2 g、3/d口服，未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。既往患者16年前(1999年)體檢曾發(fā)現(xiàn)“陣發(fā)性室性期前收縮”?；颊呱裰厩宄?，言語(yǔ)流利，高級(jí)皮質(zhì)功能檢查無(wú)異常。顱神經(jīng)檢查未見(jiàn)異常；感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常；雙側(cè)腹壁反射未引出，四肢腱反射對(duì)稱(chēng)活躍；雙上肢Rossolimo征陽(yáng)性，雙側(cè)Mayer反射和Leri前臂征均未引出，雙下肢未引出病理征。

輔助檢查:血、尿、便常規(guī)以及紅細(xì)胞沉降率、血生化、凝血功能和心肌酶譜正常；血清免疫學(xué)指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物均未見(jiàn)異常；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶水平正常；甲狀腺功能及甲狀腺抗體均正常；腦脊液壓力、細(xì)胞數(shù)、葡萄糖、蛋白和氯化物水平均在正常范圍，腦脊液IgG 24 h鞘內(nèi)合成率34.9mg/24 h(正常值＜7 mg/24 h)，腦脊液髓鞘堿性蛋白3.68μg/L(正常值＜3.5μg/L)，血髓鞘堿性蛋白11.47μg/L(正常值＜2.5μg/L)，血寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性，腦脊液寡克隆區(qū)帶陰性；血和腦脊液細(xì)菌、病毒以及原蟲(chóng)檢查未見(jiàn)異常；線粒體DNA 3243和DNA 8344位點(diǎn)均未發(fā)現(xiàn)突變；乳酸和丙酮酸最小運(yùn)動(dòng)量試驗(yàn)正常；肌肉活檢病理檢查正常。經(jīng)顱多普勒超聲、頸部血管彩色多普勒超聲、24 h動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)檢查正常；視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和體感誘發(fā)電位正常。

1.1.2患者2 女性，20歲，約9年前(2007年1月10日)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙上肢屈曲抽動(dòng)，持續(xù)十余秒自行緩解；次日患者睡眠中突然尖叫，四肢屈曲抽動(dòng)，意識(shí)不清，雙眼上吊，口吐白沫，舌咬傷，約1 min自行緩解；發(fā)作1周后(2007年1月17日)查頭顱MRI。7.5年前(2008年7月)患者睡眠中再次出現(xiàn)類(lèi)似的發(fā)作性四肢抽動(dòng)伴意識(shí)不清，進(jìn)一步查頭顱MRI。此后，患者漸出現(xiàn)發(fā)作性胡言亂語(yǔ)、不認(rèn)親人、視物變形和幻聽(tīng)，并有打人及自傷行為，每次持續(xù)20 min至2 h；給予卡馬西平0.2 g、2/d口服治療后，發(fā)作頻率明顯減少、程度明顯改善，僅遺留視物變形和幻聽(tīng)，近記憶力減退明顯。約6年前(2009年2月)患者視物變形和幻聽(tīng)基本消失，仍有近記憶力減退，查頭顱MRI后自行減量停藥。約5年前(2010年2月)患者出現(xiàn)數(shù)次面色蒼白，雙眼發(fā)直，數(shù)秒后緩解，無(wú)四肢抽動(dòng)，復(fù)查頭顱MRI；15 d后患者勞累后再次出現(xiàn)四肢抽動(dòng)伴意識(shí)不清，給予丙戊酸鈉0.5 g、2/d治療至今，未再出現(xiàn)發(fā)作?；颊呱裰厩宄?，欣快情緒，對(duì)自身疾病有自知力，定向力完整；計(jì)算力、記憶力正常；能聽(tīng)懂別人問(wèn)話，有找詞困難，能完整解釋成語(yǔ)含義；無(wú)其他高級(jí)皮質(zhì)功能受累表現(xiàn)；顱神經(jīng)檢查無(wú)異常；感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)無(wú)異常；雙側(cè)腹壁反射未引出，左側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、橈骨膜反射和左側(cè)膝腱反射均高于右側(cè)，雙側(cè)跟腱反射均未引出；病理征未引出。

輔助檢查:患者約9年前(2007年1月)腦電圖檢查正常；7.5年前(2008年7月)查乳酸和丙酮酸最小運(yùn)動(dòng)量試驗(yàn)及前臂半缺血運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)正常；腦電圖監(jiān)測(cè)中多次臨床發(fā)作，表現(xiàn)為右枕、后顳起源快波遞增節(jié)律，隨之棘波節(jié)律，最后呈尖波及慢波節(jié)律持續(xù)1～3 min；腦脊液壓力及常規(guī)、血生化均未見(jiàn)異常；肌電圖正常，肌肉活檢病理檢查未見(jiàn)異常。

1.2方法 患者1分別在首次癲癇發(fā)作后第3天(2007年9月18日)、1個(gè)月(2007年10月15日) 和3個(gè)月(2007年12月20日)行頭顱MRI檢查。患者2在首次癲癇發(fā)作后1周(2007年1月17 日)、1.5年(2008年7月)、約2年(2009年2月)和約3年(2010年2月)進(jìn)行頭顱MRI檢查。

2　結(jié)果

患者1在癲癇發(fā)作后第3天(2007年9月18 日)頭顱MRI示雙側(cè)額葉(圖1A)及左枕葉皮質(zhì)、皮質(zhì)下多發(fā)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，在彌散加權(quán)成像上為高信號(hào)；發(fā)作后1個(gè)月(2007年10月15日)的MRI示雙側(cè)額葉皮質(zhì)下和左枕葉異常信號(hào)范圍明顯縮小，彌散加權(quán)成像上未見(jiàn)異常信號(hào)；發(fā)作后3個(gè)月(2007 年12月20日)的MRI示雙側(cè)額葉皮質(zhì)下長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2信號(hào)消失(圖1B)，僅左枕葉皮質(zhì)下可見(jiàn)殘存小片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，彌散加權(quán)成像上未見(jiàn)異常信號(hào)改變。

患者2在首次癲癇發(fā)作后1周(2007年1月17 日)的頭顱MRI檢查無(wú)異常；發(fā)作后1.5年(2008 年7月)右側(cè)顳葉皮質(zhì)可見(jiàn)局限性長(zhǎng)T2信號(hào)，局部腦組織輕度腫脹(圖2A)；發(fā)作后約2年(2009年2月，圖2B)和約3年(2010年2月)復(fù)查頭顱MRI均未見(jiàn)異常信號(hào)改變。

2例在院外隨訪中均未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

圖1　患者1

圖2　患者2

3　討論

本組2例表現(xiàn)為不同的癲癇發(fā)作形式?；颊?為單純運(yùn)動(dòng)性發(fā)作繼發(fā)全面發(fā)作，提示發(fā)作起源于額葉；患者2主要表現(xiàn)為全面性發(fā)作和復(fù)雜部分性發(fā)作，病程中出現(xiàn)視物變形、幻聽(tīng)和記憶力減退，提示存在顳葉新皮質(zhì)和枕葉受累。2例均在癲癇發(fā)作后發(fā)現(xiàn)MRI長(zhǎng)T2信號(hào)，并隨時(shí)間推移逐漸減少和消失，提示病灶具有可逆性。研究顯示，癲癇發(fā)作時(shí)和發(fā)作后均可出現(xiàn)可逆性腦改變[1-7，9]，其發(fā)生時(shí)間從3 d到3個(gè)月不等[10]。和其他報(bào)道一樣[1]，本組2例也表現(xiàn)為皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)單發(fā)或多灶性長(zhǎng)T2信號(hào)和彌散加權(quán)成像高信號(hào)，腦組織結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，沒(méi)有明顯的占位效應(yīng)[1-7，9]。個(gè)別患者也可以出現(xiàn)鄰近軟腦膜的強(qiáng)化[2]，在癲癇發(fā)作后表觀彌散系數(shù)也有相應(yīng)下降[11]；除了報(bào)道的額葉、枕葉和顳葉受累外[3，9，12]，基底節(jié)、小腦、丘腦、胼胝體、頂葉受累也有報(bào)道[4-6，13]。本組2例的發(fā)作情況表明，不同類(lèi)型的癲癇發(fā)作均可造成可逆性腦損害，強(qiáng)直陣攣發(fā)作、驚厥和非驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)、部分癲癇持續(xù)狀態(tài)以及單純和復(fù)雜部分發(fā)作等[1，3，9，11-12，14-15]均有報(bào)道，以全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作和驚厥持續(xù)狀態(tài)多見(jiàn)。

盡管2例臨床檢查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)癥狀性癲癇的診斷依據(jù)，但是這一可逆性腦改變不僅可以出現(xiàn)在特發(fā)性癲癇，也可以出現(xiàn)在腫瘤[8]、感染、血管畸形[16]、偏頭痛[17]以及靜脈血栓形成所造成的癥狀性癲癇的患者。因此，任何癲癇患者在發(fā)作后出現(xiàn)的皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)損害，除了考慮癲癇發(fā)作后的可逆性腦改變而需要復(fù)查頭顱MRI外，也應(yīng)注意上述疾病的鑒別診斷以明確癲癇的病因。此外，明確該診斷還需要除外其他出現(xiàn)類(lèi)似臨床和MRI改變的疾病，包括低血糖昏迷[18]、腦炎、可逆性后部腦病綜合征[19-21]、卒中樣發(fā)作綜合征[22]、橋本腦病，以及抗癲癇藥物尤其是卡馬西平快速減量導(dǎo)致的一過(guò)性腦改變，后者病灶多位于胼胝體壓部[23]。

患者1發(fā)作后沒(méi)有明顯的局灶體征，而患者2則在發(fā)作后出現(xiàn)輕度持續(xù)性癥狀。多數(shù)出現(xiàn)可逆性病灶的癲癇患者缺乏與病灶相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，個(gè)別患者可表現(xiàn)為短暫性島蓋綜合征而出現(xiàn)一過(guò)性吞咽、咀嚼和語(yǔ)言障礙[15]。本組2例資料進(jìn)一步顯示，癲癇的預(yù)后與腦損害嚴(yán)重程度無(wú)相關(guān)性[12]。多數(shù)患者預(yù)后良好，甚至反復(fù)出現(xiàn)可逆性病灶；但少數(shù)患者在病灶消失之后出現(xiàn)相應(yīng)部位的局限性腦萎縮，造成這種現(xiàn)象的原因可能與癲癇發(fā)作控制不佳造成的持續(xù)腦缺氧有關(guān)[11，14]。

盡管對(duì)癲癇后的可逆性腦改變已經(jīng)有了諸多報(bào)道，但是其發(fā)病機(jī)制尚不明確，仍不能肯定這一改變是癲癇發(fā)作造成的結(jié)果，還是在1次癲癇發(fā)作前致癇灶反復(fù)過(guò)度放電所導(dǎo)致的異常MRI信號(hào)[13]。這種可逆性改變?cè)诓±砩巷@示為腦組織水腫[24]，而病理生理學(xué)的異常包括血管性、細(xì)胞毒性水腫及高灌注狀態(tài)[10]。白質(zhì)病灶主要緣于局部高灌注和血管通透性升高所致的血管源性水腫，而皮質(zhì)病灶則是由于局灶缺血和代謝異常引發(fā)的細(xì)胞毒性水腫[1-3]。因此，積極控制癲癇仍是縮短病灶持續(xù)時(shí)間以及避免不可逆性損害的重要措施。盡管這些病灶的出現(xiàn)并不被認(rèn)為是診斷癥狀性癲癇的依據(jù)，但是研究這些病灶的分布規(guī)律有可能為癲癇的發(fā)生機(jī)制以及癲癇的術(shù)前定位提供更多的信息。

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Reversible cranial lesions after epilepsy--report of 2 cases and literature review

LIU Xiujuan，ZHANGWei，YUAN Yun
(Deptartment of Neurology，the First Hospital，Peking University，Beijing 100034，China)

[Abstract]Objective To report the reversible postictal cranial MRI changes in two epileptic patients and to discuss the pathogenesis of the lesions.M ethods The first28 years old male patient suffered from a generalized seizure secondary to the partialized attack after fever and headache 8.5 year ago.The second female patient，20 years old，complained about episodes of generalized seizure for 9 years，psychomotor seizure for 7.5 years.The seizures stopped after antiepileptic drug treatment in both patients and the diagnosis of secondary epilepsy was ruled out based on the thorough physical examinations and laboratory tests.We evaluated the first patient'sMRIon the third day，1st and 3rd month after seizure.We also reviewed the second patient's MRIwhich was performed 1 week，1.5 years，2 and 3 years respectively after the first attack.Results The first patientwas revealed multiple，long T1，long T2 signals in the cortical and subcortical areas of bilateral frontal lobes and right occipital lobe on 3rd day after the attack.The MRI lesionswere found to elapse both in size and number in the following threemonths.In the second patient，cranialMRIshowed long T2 signal in the right temporal lobe 1.5 years after the firstattack.The further MRI inspectionswere unrevealing.Conclusion The reversible intracranial lesions could appear in epileptic patients after once ormore attacks.These lesions，whether single ormultiple，tend to locate in the area of frontal，occipital and temporal lobe.The dynamic MRI inspection can help to diagnose and avoid unnecessary examinations.

[Key words]Epilepsy；Reversible lesions；Magnetic resonance imaging(MRI)

(收稿日期:2015-12-22 本文編輯:徐海琴)

[通訊作者]張 巍，E-mail:neurozw@163.com

doi:10.3969/j.issn.2095-3097.2016.01.009

[中圖分類(lèi)號(hào)]R742.1；R445.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]2095-3097(2016)01-0034-04