妊娠合并糖尿病

閆慧

【摘要】糖尿病包括兩種類型：①糖尿病合并妊娠，是指在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠。又稱孕前糖尿病（pregestational diabetes mellitus，PGDM）。②妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常。

【關(guān)鍵詞】妊娠；糖尿??；護(hù)理

【妊娠對糖尿病的影響】

妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病病人的病情加重。

（一）妊娠期

1.妊娠早期 由于胎兒不斷從母血中攝取葡萄糖，使孕婦空腹血糖水平低于非妊娠時期。早孕時出現(xiàn)的嘔吐、食欲不振等早孕反應(yīng)，使應(yīng)用胰島素治療的糖尿病的患者容易出現(xiàn)低血糖，嚴(yán)重者可發(fā)生酮癥酸中毒。

2.妊娠中、晚期 隨著妊娠的進(jìn)展，體內(nèi)各種內(nèi)分泌激素，如生長激素、腎上腺皮質(zhì)激素和甲狀腺素的分泌量均有所增加；加之胎盤分泌胎盤催乳素、雌激素和孕激素，這些激素均有使血糖升高的作用。導(dǎo)致妊娠晚期抗胰島素物質(zhì)增多，胰島素的用量也隨之增加。另外，胎盤催乳素在母體周圍組織中有分解脂肪的作用，使機(jī)體周圍的脂肪分解成甘油與脂肪酸，后者大量氧化分解，產(chǎn)生酮體，故糖尿病孕婦容易發(fā)生酮癥酸中毒。

（二）分娩期

由于子宮肌肉的收縮活動，消耗大量糖原；孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)后進(jìn)食又較少，脂肪酸的氧化分解增強(qiáng)等，也容易發(fā)展為酮癥酸中毒。

（三）產(chǎn)褥期

產(chǎn)后隨著胎盤的排出，全身內(nèi)分泌激素逐漸恢復(fù)到非妊娠時期的水平，胎盤分泌的抗胰島素物質(zhì)迅速減少，所以胰島素的需要量也相應(yīng)減少。若不及時調(diào)整胰島素用量，容易發(fā)生低血糖。

【糖尿病對妊娠的影響】

妊娠合并糖尿病對母兒的影響及影響程度取決于糖尿病的病情及血糖控制水平。凡病情較重或血糖控制不良者，對母兒影響極大。

（一）對孕婦的影響

1.妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增加 糖尿病患者多有小血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚及管腔狹窄，容易并發(fā)妊高征，其發(fā)生率較非糖尿病孕婦高4～8倍。因此，子癇、胎盤早剝、腦血管意外的發(fā)生率隨之增高。

2.感染發(fā)生率增多 糖尿病患者白細(xì)胞有多種功能缺陷，趨化性、吞噬作用、殺菌作用均明顯下降。因此，糖尿病患者極易發(fā)生生殖泌尿系統(tǒng)感染，嚴(yán)重者甚至發(fā)生敗血癥。

3.羊水過多 羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍。其原因不明，可能與胎兒高血糖、高滲性利尿?qū)е绿ツ蚺懦鲈龆嘤嘘P(guān)。

（二）對胎兒的影響

1.巨大兒發(fā)生率增加 發(fā)生率高達(dá)25%～40%。這與血糖增高通過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)，而胰島素不能通過胎盤，使胎兒長期處于高血糖環(huán)境有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，除血糖外，其他物質(zhì)如氨基酸、脂肪均可刺激胎兒胰島細(xì)胞，引起胰島素過度分泌，促進(jìn)胎兒在宮內(nèi)過度增長發(fā)育，而發(fā)生巨大兒。

2.胎兒生長受限 發(fā)生率為21%左右。多見于糖尿病伴有血管病變的患者，因其胎盤血管管腔狹窄和供血不足，導(dǎo)致胎兒生長受限。

（三）對新生兒的影響

1.新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高 高血糖刺激胎兒胰島素分泌增加，形成高胰島素血癥，后者具有拮抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺泡Ⅱ型細(xì)胞表面活性物質(zhì)合成及釋放的作用，使胎兒肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生及分泌減少，胎兒肺成熟延遲。

2.新生兒低血糖 新生兒脫離母體高血糖環(huán)境后，高胰島素血癥仍存在，若不及時補(bǔ)充糖水，容易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重時危及新生兒生命。

【護(hù)理評估】

（一）病史

評估過去有無糖尿病病史及糖尿病家族史，既往分娩史中有無不明原因的死胎、死產(chǎn)、巨大兒、畸形兒，胎兒生長發(fā)育受限和新生兒死亡的情況；本次妊娠孕婦體重是否驟增、是否明顯肥胖或出現(xiàn)多飲、多食、多尿的臨床癥狀；有無反復(fù)發(fā)作外陰、陰道的念珠菌感染病史。

（二）身心狀況

1.癥狀與體征孕婦在妊娠期體重驟增、明顯肥胖，或出現(xiàn)三多一少（多食、多飲、多尿和體重減輕）癥狀；亦可出現(xiàn)外陰瘙癢、陰道及外陰假絲酵母菌感染等；重癥者可出現(xiàn)酮癥酸中毒伴昏迷，甚至危及生命。

2.評估妊娠合并糖尿病的程度采用White分類法，根據(jù)患者的發(fā)病年齡、病程長短以及是否存在并發(fā)癥進(jìn)行分級。這種分類方法有助于判斷病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后。

A級：妊娠期糖尿病。

A.級：用飲食治療即可控制血糖。

A：級：需用胰島素控制血糖。

B級：20歲以后發(fā)病，病程<10年。

C級：10～19歲發(fā)病，或病程長達(dá)10～19年。

D級：10歲以前發(fā)病，或病程≥20年，或眼底單純性視網(wǎng)膜病變。

F級：糖尿病性腎病。

R級：眼底有增性視網(wǎng)膜病變或玻璃體積血。

H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

T級：有腎移植史。

（三）診斷檢查

1. 糖尿病合并妊娠者已在妊娠前確診。但妊娠期糖尿?。℅DM）通常無明顯自覺癥狀，空腹血糖可能正常；因此，常規(guī)空腹血糖檢查及尿糖測定不能確診妊娠期糖尿?。℅DM）。妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷要依靠糖篩查試驗(yàn)，異常者再行葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）。

2. 50g葡萄糖篩查 常在妊娠24～28周時進(jìn)行，具體做法是：將50g葡萄糖粉溶于200ml溫水中，5分鐘內(nèi)服完，從開始服葡萄糖水計算時間，1小時抽取靜脈血測定血糖，若服糖后1小時血糖值≥7.8mmol/L（140mg/dl），為糖篩查異常。應(yīng)進(jìn)一步作葡萄糖耐量試驗(yàn)。

3. 葡萄糖耐量試驗(yàn) 進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）前三日正常飲食，禁食8～14小時后口服75g或100g葡萄糖水。我國多采用將75g葡萄糖加入400ml水中口服。測空腹和服糖水后1小時、2小時、3小時四個時點(diǎn)的血糖，若在4項中有2項或2項以上異常，可診斷妊娠期糖尿病（GDM），僅一項異常，診斷為妊娠期糖耐量減低（gestational

impaired glucose tolerance，GIGT）。

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