淺析葉氏《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)門》

文建華，侯俊明

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

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淺析葉氏《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)門》

文建華1，侯俊明2*

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

葉氏《臨證指南醫(yī)案》內(nèi)容全面，使用性強(qiáng)，不僅在溫?zé)岵∩嫌衅洫?dú)到的見解，而且在婦科、兒科等各科雜病上都有其豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，甚是值得我輩學(xué)習(xí)。筆者認(rèn)真研讀《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》一門，收益頗多。葉氏認(rèn)為肝為風(fēng)木之臟,內(nèi)有相火，體陰而用陽。其性剛烈，主動(dòng)主升。而其剛烈之性靠腎水涵養(yǎng)，血液濡潤，肺金肅降平之，中宮脾土培育，則剛烈之性得以柔和。如果體內(nèi)精液虧虛，肝陰得不到滋養(yǎng)，肝陰虧損，不能制約肝陽，肝陽順勢上亢于頭，則出現(xiàn)頭目不清，眩暈跌仆，甚則痙厥等癥。葉氏多采用緩肝之急以熄風(fēng)，滋腎之液以驅(qū)熱；主清營熱，輔攝神志；泄肝安胃，溫補(bǔ)陽明；主以固護(hù)正氣，佐以宣利上焦痰熱等治法。方選地黃飲子、滋腎丸、酸棗仁湯、二陳龍薈、枕中丹等方加減。藥多投以生地、阿膠、熟地等血肉有情之品滋養(yǎng)精液，天門冬、玄參、知母等寒涼藥物清上亢之熱。

肝風(fēng)；葉桂；肝木

《臨證指南醫(yī)案》原為清代著名醫(yī)家葉桂所著，門人華岫云根據(jù)葉氏豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)而整理編寫。此書涵蓋葉氏學(xué)術(shù)思想的精髓，深得后世醫(yī)家推崇。筆者所說肝風(fēng)，為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的病癥，屬于中風(fēng)范疇。中風(fēng)是中醫(yī)的稱法，西醫(yī)的腦血栓、腦梗死以及腦出血也屬于中風(fēng)范疇[1]。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)一般指以眩暈、麻木、震顫、抽搐、猝然昏仆、半身不遂等為主要臨床表現(xiàn)的一類病證[2]。與《素問·風(fēng)論》“肝風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，善悲，色微蒼，嗌干，善怒，時(shí)憎好，診在目下，其色青?！彼摳问茱L(fēng)邪所致的疾患不同。肝風(fēng)為患往往善行數(shù)變，來去無蹤，類似“風(fēng)勝則動(dòng)”的特點(diǎn)[3]。

肝風(fēng)是體內(nèi)陽氣亢逆變動(dòng)而形成的一種病理狀態(tài)，與肝木郁悖有關(guān)[4]。與西醫(yī)所說的腦卒中類似。急性期后，多數(shù)患者會(huì)有不同程度的后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。在我國，腦血管病位居三大死因之首，每年存活的600萬～700萬腦血管病患者中80%均留有中風(fēng)后遺癥，給社會(huì)和家庭造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[6]。其病機(jī)多為氣血失和、陰陽失調(diào)所致[7]。

1 緩肝之急以熄風(fēng)，滋腎之液以驅(qū)熱

厥陰風(fēng)木應(yīng)春三月發(fā)陳，陰盡陽生，為四季之首，具備生發(fā)的性用，生陰中之陽，故肝體陰用陽，在肝氣條達(dá)時(shí)能促進(jìn)臟腑百骸正常生長[8]。內(nèi)風(fēng)的成因，與肝氣血陰陽相關(guān)，正所謂“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”[9]《臨證指南醫(yī)案·華岫云按》指出：“倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風(fēng)陽上升，竅洛阻塞，頭目不清，眩暈跌仆，甚則瘈疭矣?！备螢閯偱K，體陰而用陽，體內(nèi)精液充足，則肝疏泄、升發(fā)功能條達(dá)舒暢。假如人體由于各種原因?qū)е麦w內(nèi)精液虧損，肝木失去營養(yǎng)，肝之陰血不足，化燥生熱，熱則陽氣亢勝，肝之陽氣主升主動(dòng)，過勝的陽氣易于侵犯頭竅，出現(xiàn)頭目不清，眩暈跌仆等癥。肝陰不足，筋脈失養(yǎng)，筋脈攣急，則見手足震顫、蠕動(dòng)，或者肢體抽搐。葉氏在此類病證上每每予以“緩肝之急，滋腎之液”之法。具體分為貝類潛陽，酸味收斂，厚味填陰，或者用清上實(shí)下的辦法治療此類病證。在選方上多采用虎潛丸、地黃飲子、復(fù)脈湯等加減。用藥上葉氏投以甘酸之品緩肝急以熄風(fēng)，寒涼之藥滋腎液以驅(qū)熱。如葉氏選用生地黃、大黃、阿膠、五味子等藥物，取“甘緩，酸收”之意，用以緩肝之急來熄風(fēng)；采用天門冬，玄參之屬滋腎液達(dá)到驅(qū)熱的功效。

1.1 貝類潛陽，酸味收斂，厚味填陰 《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》曰：“肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起?！备闻K陰血虧虛，則陰不制陽，內(nèi)風(fēng)動(dòng)越而發(fā)病[10]。“肝風(fēng)”一門中有多種原因?qū)е麦w內(nèi)陽氣升降無制，五臟之陰不能克制陽氣向上侵犯，導(dǎo)致頭暈耳鳴，面赤，腰膝酸軟等上實(shí)下虛的一類病證。葉氏采用潛陽、收斂、填陰之法治療此類病證。如“因縈思擾動(dòng)五志之陽，陽化內(nèi)風(fēng)，變化不已，夫陽動(dòng)莫制，皆臟陰少藏，自覺上實(shí)下虛。法當(dāng)介以潛之，酸以收之，厚味以填之。熟地黃、萸肉、五味、磁石、茯神、青鹽、鱉甲膠、龜板膠。即溶膠為丸?！?/p>

1.2 清上實(shí)下 《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)門》有“交節(jié)病變，總是虛癥。目泛舌強(qiáng)，脊脊不舒，溲淋便澀，皆腎液不營，肝風(fēng)乃張。當(dāng)宗河間濁藥，輕服，名曰飲子。熟地五錢，咸蓯蓉八錢，炒杞子三錢，麥冬二錢，云苓一錢半，川石斛三錢，生沙苑一錢，石菖蒲一錢，遠(yuǎn)志肉四分。飲子煎法?！睂τ谶@類下焦腎液不足，陰虛于下，肝木失去滋養(yǎng)，陽亢于上而出現(xiàn)目泛舌強(qiáng)、煩躁易怒、腰膝酸軟，小便淋漓不盡等癥狀的一類上盛下虛病證，葉氏采用溫補(bǔ)肝腎之陰的治法。肝腎之陰得以補(bǔ)充，上亢的陽氣自清，即葉氏所說得清上實(shí)下。

2 主清營熱，輔攝神志

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“風(fēng)主動(dòng)”“風(fēng)氣通于肝”，肝為風(fēng)木之臟[11]。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)臨床多表現(xiàn)為震顫、抽搐、眩暈、甚至昏厥等癥狀，臨床多見于高血壓、冠心病、腦血管疾患等心腦疾患，往往與心律失常并見。倘若肝風(fēng)內(nèi)擾心神而致心悸、驚恐不寐，脅肋跳動(dòng)不平之癥，葉氏采用清營熱，輔以攝神志之法。正如華岫云按：“若思慮煩勞，身心過動(dòng)，風(fēng)陽內(nèi)擾，則營熱心悸，驚怖不寐，脅中動(dòng)躍，治以酸棗仁湯、補(bǔ)心丹、枕中丹加減，清營之熱，佐以斂攝神志?！睂τ谶@類病癥葉氏多投以生地黃、玄參、丹參等清營熱，輔以龍骨、牡蠣、茯神等攝神。例如“某嫗，脈右虛左數(shù)，營液內(nèi)耗，肝陽內(nèi)風(fēng)震動(dòng)，心悸眩暈少寐。生地黃、阿膠、麥冬、白芍、小麥、茯神、炙草?！庇秩纭安?，肝膽陽氣夾內(nèi)風(fēng)上騰不熄，心中熱，驚怖多恐，進(jìn)和陽鎮(zhèn)攝方法。龜甲、龍骨、牡蠣、茯神、石菖蒲、遠(yuǎn)志。”

3 泄肝安胃，溫補(bǔ)陽明

3.1 泄肝安胃 肝風(fēng)之癥，變化甚多。內(nèi)風(fēng)指因臟腑功能失調(diào)、陰陽不合、氣血運(yùn)行逆亂所化生的風(fēng)邪[12]。對于陰虧肝陽上亢橫逆犯胃而致胃失和降，癥見頭暈?zāi)垦?，不思飲食，呃逆，情緒抑郁，善太息，葉氏以泄肝安胃為主。用藥以桑葉、鉤藤、半夏曲、廣皮白為主。例如“梁，木火體質(zhì)，復(fù)加郁勃，肝陰愈耗，厥陰升騰，頭暈?zāi)垦Ｐ募拢B(yǎng)肝熄風(fēng)，一定至理。近日知饑少納，漾漾欲嘔，胃逆不降故也。先當(dāng)泄木安胃為主。桑葉一錢，鉤藤三錢，遠(yuǎn)志三分，石菖蒲三分，半夏曲一錢，廣皮白一錢半，金斛一錢半，茯苓三錢?！?/p>

3.2 溫補(bǔ)陽明 肝藏血主筋，肝腎同源，腎為先天之本，藏精，精血互生[13]。臨床有老年陽明脈已衰，不能約束肝經(jīng)內(nèi)風(fēng)，肝經(jīng)上犯，癥見多汗，筋骨關(guān)節(jié)痿弱不用等。此時(shí)胃氣已大傷，臨床治療上忌攻邪祛風(fēng)，宜溫補(bǔ)陽明。葉氏投以人參、黃芪、當(dāng)歸等甘溫之品，補(bǔ)益胃氣。例如：“席五七，脈來弦動(dòng)而虛，望六年歲陽明脈衰，厥陰內(nèi)風(fēng)暗旋不熄，遂致胃脈不主束筋骨以利機(jī)關(guān)，肝陽直上巔頂，……花粉?！?/p>

4 主以固護(hù)正氣，佐以宣利上焦痰熱

在疾病的治療過程中，中醫(yī)學(xué)十分重視對自然因素的考慮，認(rèn)為治療疾病當(dāng)參天合地，察四時(shí)，審陰陽[14]。葉天士認(rèn)為，“內(nèi)風(fēng)”之起本由內(nèi)虛，若專以攻風(fēng)劫痰之治，則更加耗傷精血陰液，使已亢之陽更無所制，此為虛證實(shí)治，勢必導(dǎo)致疾病進(jìn)一步加劇[15]。再如《臨證指南醫(yī)案·耳》中論述到“如心腎兩虧，肝陽亢逆”[16]。故對于腎水陰陽俱衰，不能涵木，肝陽亢進(jìn)，閉阻清竅，出現(xiàn)不能言語，喉中痰鳴，舌苔黃膩，脈數(shù)的一類病癥，葉氏主以固護(hù)正氣，佐以宣利上焦痰熱。用藥上投以人參、半夏、茯苓、竹瀝等。例如：“汪，如寐舌喑，面赤亮，汗出，未病前一日頓食面頗多，病來倉猝，乃少陰腎臟陰陽不續(xù)，厥陰肝風(fēng)突起，以致精神冒昧。今七八日來聲音不出，乃機(jī)竅不靈。治法以固護(hù)正氣為主，宣利上焦痰熱佐之。人參、半夏、茯苓、石菖蒲、竹瀝、姜汁?！?/p>

5 結(jié)語

葉氏對于肝風(fēng)，認(rèn)識(shí)頗為深刻，創(chuàng)造性提出：“內(nèi)風(fēng)乃身中陽氣之動(dòng)變，甘酸之屬宜之?！辈⒅赋龈螢轱L(fēng)木之臟，體陰而用陽，風(fēng)屬陽善動(dòng)而不居，復(fù)感火熱之邪，因致肝陽浮動(dòng)或陰血耗傷，不能斂陽，陽氣浮動(dòng)而化風(fēng)[17]。綜上，葉氏從肝風(fēng)的病因病機(jī)、癥狀、病癥分型、遣方用藥等方面系統(tǒng)的講述了肝風(fēng)這一病癥，為后世臨床治療有關(guān)肝風(fēng)病癥提供了有效的經(jīng)驗(yàn)，值得我輩學(xué)習(xí)。

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WEN Jianhua1,HOU Junming2*

(1.Shaanxi University of Chinese Medicine,Xianyang 712000,Shaanxi Province,China;2.The Affiliated Hospital,Shaanxi University of Chinese Medicine,Xianyang 712000,Shaanxi Province,China)

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10.13463/j.cnki.cczyy.2016.06.068

咸陽市科學(xué)技術(shù)研究計(jì)劃項(xiàng)目(2014KO-10)。

文建華(1991-)，男，碩士研究生，主要從事中醫(yī)文獻(xiàn)學(xué)研究。

R249

A

2095-6258(2016)06-1293-03

2016-05-09)

*通信作者：侯俊明，男，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，電話-13892006686，電子信箱-1542117583@qq.com