林斌偉，劉芳，譚榜憲

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，四川 南充 637000)

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食管癌容積弧形調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃劑量學(xué)研究

林斌偉，劉芳，譚榜憲

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，四川 南充 637000)

食管癌是目前國內(nèi)常見的惡性腫瘤之一。放射治療是食管癌主要、有效、安全的治療方法之一。尤其是對于頸段、胸上段以及局部晚期的食管癌，放療成為其首選的治療方式。容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)(volumetric modulated arc therapy，VMAT)作為一種先進(jìn)的放療技術(shù)，已經(jīng)被用于治療食管癌數(shù)年。但目前國內(nèi)外關(guān)于食管癌VMAT計(jì)劃的劑量學(xué)方面的研究，還存在著許多爭議。本文從VMAT基本原理及食管癌VMAT放療計(jì)劃的研究現(xiàn)狀和進(jìn)展這兩個(gè)方面做一綜述。

食管腫瘤；放療；靜態(tài)調(diào)強(qiáng)放療；容積調(diào)強(qiáng)弧形治療；劑量學(xué)

食管癌是目前最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)我國最新的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告，其發(fā)病率及死亡率居我國癌癥的第3位[1]。食管癌的三大治療方式包括手術(shù)、放療、化療[2]。放射治療相比于其他治療方式，對于局部晚期和頸段及上胸段食管癌有著明顯的優(yōu)勢。食管癌的放療技術(shù)包括傳統(tǒng)的二維放射治療、三維適形放射治療(three-dimensional conformal radiotherapy，3DCRT)、調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity modulated radiotherapy，IMRT)。IMRT技術(shù)受CT成像逆原理的啟發(fā)，即當(dāng)CT的X線球管發(fā)出均質(zhì)的X線通過人體后，由于組織厚度和密度的不同，其強(qiáng)度分布也會有差異。因此我們可以先確定靶區(qū)及正常組織的劑量分布，再推算出各個(gè)射野需要貢獻(xiàn)的束流強(qiáng)度。IMRT包括靜態(tài)調(diào)強(qiáng)和動態(tài)調(diào)強(qiáng)，靜態(tài)調(diào)強(qiáng)的代表為固定野靜態(tài)調(diào)強(qiáng)放射治療(static intensity modulated radiotherapy， sIMRT)，其特點(diǎn)是通過逆向調(diào)強(qiáng)計(jì)劃系統(tǒng)根據(jù)靶區(qū)和正常組織器官的劑量要求，將各個(gè)射野的強(qiáng)度分布進(jìn)行分級，利用多葉準(zhǔn)直器(multi leaf collimator，MLC)將每個(gè)射野分成若干個(gè)固定的子野，而且每個(gè)子野的束流強(qiáng)度是均勻的，由此產(chǎn)生期望的劑量分布。而動態(tài)調(diào)強(qiáng)的特點(diǎn)是調(diào)強(qiáng)計(jì)劃系統(tǒng)根據(jù)劑量學(xué)要求，利用MLC葉片的相對運(yùn)動，并形成的不同形狀的子野掃過靶區(qū)，而且在這個(gè)過程中，加速器以動態(tài)變化的劑量率出束，從而得到滿足臨床要求的劑量分布。動態(tài)調(diào)強(qiáng)的典型代表包括容積弧形旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療(volumetric modulated arc therapy ，VMAT)、螺旋斷層放射治療(tomo threapy，TOMO)等。

近年來， sIMRT和VMAT的放射治療計(jì)劃對比成為了國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。但目前關(guān)于食管癌VMAT計(jì)劃的劑量學(xué)方面的研究，還存在著許多爭議。本文從VMAT基本原理及食管癌VMAT放療計(jì)劃的研究現(xiàn)狀和進(jìn)展這兩個(gè)方面做一綜述。

1 VMAT產(chǎn)生的背景和基本原理

sIMRT在放療領(lǐng)域已經(jīng)被廣泛運(yùn)用，sIMRT能夠大大提高靶區(qū)的劑量分布并有效地避開周圍正常組織，從而在提高腫瘤控制率的同時(shí)，最大限度地保護(hù)了周圍正常組織。但由此付出的代價(jià)是治療時(shí)間的延長和治療總機(jī)器跳數(shù)(monitor units，MU)的增加。治療時(shí)間的延長不但增加了患者在治療過程中的不適感，而且增加了治療過程中的移動誤差；而MU的增加，可以導(dǎo)致正常組織的輻射劑量相應(yīng)的增加，將有可能增加輻射引起的第二原發(fā)腫瘤的發(fā)生率。VMAT作為一種新的調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)，其概念最早在1995年由Yu[3]提出，這項(xiàng)新技術(shù)產(chǎn)生的背景是：(1)在保證有效避開腫瘤周圍正常組織的前提下，進(jìn)一步提高腫瘤靶區(qū)的劑量；(2)縮短傳統(tǒng)調(diào)強(qiáng)放療治療時(shí)間，以及降低加速器治療的MU，從而提高放射治療效率。

相比sIMRT，VMAT具有自身的特點(diǎn)，即在機(jī)架旋轉(zhuǎn)的同時(shí)，加速器射束是開啟的，而且，在治療的過程中，機(jī)架的運(yùn)動速度、MLC的形狀以及射束的劑量率在不停的變化。

有文獻(xiàn)報(bào)道[4]醫(yī)科達(dá)Axesse放射治療系統(tǒng)運(yùn)用在VMAT中的原理如下：加速器治療參數(shù)通過步進(jìn)方式傳遞給治療控制系統(tǒng)(treatment control system,TCS)，并通過TCS控制MLC的運(yùn)動。TCS以步進(jìn)的形式控制加速器的出束，每步0.1 MU，每個(gè)子野可以有多個(gè)步進(jìn)。TCS會檢測每個(gè)新生成形狀的葉片位置，葉片位置通過葉片上的紅寶石反光點(diǎn)確定，該值可同計(jì)劃系統(tǒng)傳輸計(jì)算的值相比較，超出可接受范圍即停止出束，從而保證了治療的安全性。

2 食管癌VMAT放療計(jì)劃的研究現(xiàn)狀和進(jìn)展

食管癌VMAT放療計(jì)劃評估的指標(biāo)主要有靶區(qū)相關(guān)參數(shù)和危及器官受量、治療時(shí)間、MU。

2.1 靶區(qū)參數(shù)指標(biāo)

根據(jù)ICRU 83報(bào)告的內(nèi)容，靶區(qū)的評價(jià)工具為劑量-體積直方圖(DVH)。靶區(qū)參數(shù)指標(biāo)包括近似最大劑量D2%、近似最小劑量D98%、平均劑量Dmean、均勻指數(shù)(homogeneity index，HI)，適形指數(shù)(conformal index，CI)。HI定義為治療靶區(qū)內(nèi)吸收劑量的均勻性，計(jì)算公式為：HI=( D2%～D98%)/Dmean。HI值越接近0，說明靶區(qū)吸收劑量的分布越好。CI定義為治療體積與PTV的比值。治療體積是指接受處方劑量的組織體積，CI值越接近1，說明該計(jì)劃的適形度越高。

關(guān)于食管癌VMAT放療計(jì)劃靶區(qū)劑量分布是否優(yōu)于sIMRT放療計(jì)劃，目前國內(nèi)外還存在許多爭議。

部分學(xué)者認(rèn)為，相比于sIMRT，VMAT并不能有效改善靶區(qū)的CI和HI。Kataria等[5]對10例胸中段食管癌患者進(jìn)行了VMAT計(jì)劃和sIMRT計(jì)劃的對比研究。10例患者的大體腫瘤體積范圍為：10.40～100.25 cm3，平均值為45.41 cm3，計(jì)劃靶體積范圍294.6～993.5 cm3,平均值為517.2 cm3。所采用的處方劑量為45 Gy/25F，分割方式為常規(guī)分割。結(jié)果顯示，sIMRT和VMAT計(jì)劃靶體積的HI和CI均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。VMAT計(jì)劃的Dmean和D95%均高于sIMRT,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

而另一部分學(xué)者的研究結(jié)果顯示，VMAT計(jì)劃在靶區(qū)CI、 HI上優(yōu)于sIMRT計(jì)劃。Yin等[6]比較了20例食管癌患者VMAT計(jì)劃和sIMRT計(jì)劃靶區(qū)劑量分布的差異。處方劑量要求PTV要達(dá)到60 Gy/30F,同樣采用常規(guī)分割，該篇文章并沒有給出靶區(qū)體積參數(shù)。結(jié)果認(rèn)為VMAT計(jì)劃的CI優(yōu)于sIMRT計(jì)劃，VMAT的Dmean高于sIMRT計(jì)劃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而兩種放療技術(shù)的HI相似。

陳婷婷等[7]也進(jìn)行了食管癌VMAT放療計(jì)劃和sIMRT放療計(jì)劃的計(jì)量學(xué)對比研究，共納入10例上段食管癌患者，處方劑量要求PTV達(dá)到50.4 Gy/28F，GTV達(dá)到60 Gy/28F。結(jié)果顯示，VMAT計(jì)劃在靶區(qū)CI、 HI均優(yōu)于sIMRT，并且VMAT計(jì)劃能提高靶區(qū)的D2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

許多參數(shù)可以影響食管癌VMAT放療計(jì)劃的質(zhì)量，如弧的個(gè)數(shù)、MLC葉片運(yùn)動速度、控制點(diǎn)間隔大小等。Yang等[8]研究了MLC葉片移動速度對VMAT放療計(jì)劃的影響，結(jié)果顯示，隨著速度的增大，HI增大，并且CI降低。Nithya等[9]在關(guān)于控制點(diǎn)間隔大小對VMAT放療計(jì)劃質(zhì)量影響的研究結(jié)果中顯示，控制點(diǎn)間隔越小，計(jì)劃質(zhì)量越優(yōu)。Zhang等[10]對11例胸上段食管癌患者進(jìn)行了放療計(jì)劃質(zhì)量研究，分別對每例患者設(shè)置單弧、雙弧、三弧VMAT放療計(jì)劃和5野sIMRT放療計(jì)劃，得到的結(jié)果為：(1)單弧VMAT計(jì)劃的CI優(yōu)于sIMRT計(jì)劃，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；(2)雙弧和三弧VMAT計(jì)劃的CI優(yōu)于sIMRT計(jì)劃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；(3)單弧VMAT計(jì)劃的HI較sIMRT計(jì)劃差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；(4)雙弧和三弧VMAT計(jì)劃的HI和sIMRT計(jì)劃相似。

因此，如何選擇合適的VMAT參數(shù)配置，從而進(jìn)一步提高VMAT靶區(qū)劑量分布，需要在今后的研究中進(jìn)行探討。

2.2 危及器官評價(jià)

食管癌放療計(jì)劃中，需要評價(jià)的危及器官包括肺、心臟、脊髓。

2.2.1 肺 放射性肺損傷是食管癌放療常見并發(fā)癥，多發(fā)生在放療后2～6個(gè)月。肺的組織學(xué)特點(diǎn)為并聯(lián)器官，即損傷的數(shù)量在不超過其儲備能力的前提下，放療相關(guān)的并發(fā)癥將不會出現(xiàn)。ICRU 83報(bào)告中指出肺作為正常組織，需要評價(jià)的指標(biāo)包括平均劑量、接受大于等于某一特定劑量的肺體積VD。許多研究證實(shí)當(dāng)肺平均劑量、VD大于某特定值時(shí)，放療相關(guān)性肺損傷的發(fā)生率將顯著上升。Wang等[11]和Song等[12]認(rèn)為放射性肺損傷與V5相關(guān)，而且Wang等的研究發(fā)現(xiàn)，V5是放射性肺炎發(fā)生的獨(dú)立影響因子。Shi等[13]研究結(jié)果顯示，V10是3級及其以上急性放射性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素，作者進(jìn)一步分層分析顯示，急性放射性肺炎的發(fā)生率在V10≤50%組和V10>50%組中差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Graham等[14]發(fā)現(xiàn)雙肺V20不僅是放射性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素，還與其嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。而Bongers等[15]的研究結(jié)果表明肺平均劑量和V30能預(yù)測放射性肺炎的發(fā)生。

目前關(guān)于食管癌VMAT放療計(jì)劃肺受量指標(biāo)的研究中認(rèn)為，相比于sIMRT，VMAT可以降低肺高劑量區(qū)體積，但同時(shí)增加了肺低劑量區(qū)體積。

Ma等[16]選擇了10例上段食管癌患者,分別制定sIMRT計(jì)劃和VMAT計(jì)劃。研究結(jié)果顯示，與sIMRT技術(shù)相比，VMAT技術(shù)可以有效減低肺V20、V30，但增加了V5，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在V10方面，二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Lin 等[17]對不同部位的食管癌的sIMRT的計(jì)劃和VMAT計(jì)劃進(jìn)行了分層比較，得到的結(jié)果為，VMAT增加了頸段及胸上、中、下段食管癌的肺V5、肺平均劑量，同時(shí)降低了胸中段組的V20。Fakhrian等[18]納入了15例局部晚期的食管癌患者，每例患者分別制定三維適形計(jì)劃、sIMRT計(jì)劃、VMAT計(jì)劃、TOMO計(jì)劃4個(gè)計(jì)劃。結(jié)果顯示，與sIMRT相比，VMAT增加了肺V5、降低了肺V20。

分析原因?yàn)?，傳統(tǒng)調(diào)強(qiáng)放療以固定野的方式進(jìn)行放療，常常預(yù)先設(shè)定5野或7野調(diào)強(qiáng)，肺被射束照射的的體積較小；而VMAT采用旋轉(zhuǎn)布野形式，將肺組織受量分配到更大的體積中。因此，VMAT放療計(jì)劃同sIMRT放療計(jì)劃相比低劑量體積較高。

在Zhao等[19]的回顧性研究中，共納入68例食管癌根治術(shù)后行輔助放療的患者，其中22例患者采用VMAT放射治療技術(shù)，48例采用sIMRT放射治療技術(shù)。計(jì)量學(xué)參數(shù)統(tǒng)計(jì)分析顯示，與sIMRT相比，VMAT增加了肺的平均劑量、V5，降低了肺的V30，三者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪數(shù)據(jù)顯示，急性放射性肺炎的發(fā)生率在VMAT組(72.73%)明顯高于sIMRT組(36.96%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；重癥放射性肺炎的發(fā)生率在兩組患者中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

目前，尚無文獻(xiàn)報(bào)道肺V5、V10、V20、V30在放射性肺損傷的發(fā)生各自所占的權(quán)重。雖然Zhao等[19]的研究結(jié)果支持VMAT增加了急性放射性肺炎的發(fā)生率，但是尚需要質(zhì)量更高的前瞻性研究進(jìn)一步論證其結(jié)論的正確性。因此與sIMRT相比于，VMAT是否可以降低放射性肺損傷的發(fā)生率還有待進(jìn)一步研究。

2.2.2 心臟 放射性心臟損傷是指胸部腫瘤放療時(shí)由于部分或全部心臟受照后導(dǎo)致的心包炎、心肌纖維化、冠狀動脈病變、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷等一系列心臟并發(fā)癥。其中，最常見的心臟損傷是急性放射性心包炎，從而出現(xiàn)心包積液。發(fā)生的時(shí)間一般在放療結(jié)束后數(shù)周[20]。急性放射性心包炎通常為自限性疾病，但是約有10%～20%的患者在治療結(jié)束后5～10年發(fā)展為慢性心包炎或者縮窄性心包炎[21]。

許多學(xué)者研究結(jié)果表明，心臟V30與心包積液的發(fā)生顯著相關(guān)。Wei等[22]納入了101例接受根治性放化療的食管癌患者，對放療后心包積液的影響因素進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，在101例患者中，心包積液的發(fā)生率為27.7%；心包積液發(fā)病的中位時(shí)間為放療結(jié)束后5.3個(gè)月；多因素分析顯示，V30與心包積液的發(fā)生顯著相關(guān)。龍書敬等[23]報(bào)道了劑量體積參數(shù)對放射性心包積液的影響，共納入49例胸部腫瘤患者。隨訪數(shù)據(jù)顯示，共有14例患者發(fā)生心包積液，其中12例為少量心包積液，2例為中量心包積液。在心包積液組，心臟V30、V35高于無心包積液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素分析顯示，心臟V30是放射性心包積液發(fā)生的影響因素。

張瑞等[24]對比了7例胸上段局部晚期食管癌患者的sIMRT和單弧VMAT計(jì)劃，入組病例的PTV的體積范圍為304.5～607.7 cm3，平均值為469.0 cm3，處方劑量為60 Gy/ 30F。結(jié)果顯示，同sIMRT相比，VMAT可以降低心臟的V30，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.596)。

而在Yin等[6]的研究中，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，VMAT同sIMRT相比，可以有效降低心臟的V30，進(jìn)一步分層分析，在胸上段、胸中段、胸下段食管癌組中，心臟的V30分別降低33.5%，10.7%以及 21.6%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

與sIMRT相比，VMAT在保護(hù)心臟方面具有潛在優(yōu)勢，因此對于年齡較大、有心臟疾病及心功能差的患者，VMAT可得到更多的獲益。

2.2.3 脊髓 放射性脊髓損傷在放射治療并發(fā)癥中較為少見，但卻十分嚴(yán)重。其發(fā)生率約0.8%～3.15%[25]。為脊髓的組織學(xué)特點(diǎn)是串聯(lián)器官，與放射性脊髓損傷相關(guān)性最強(qiáng)的指標(biāo)是最大劑量，ICRU 83報(bào)告推薦的評價(jià)指標(biāo)為近似最大劑量D2%。有學(xué)者[26]研究顯示采用常規(guī)分割，脊髓照射最大劑量達(dá) 45～50 Gy時(shí)，放射性脊髓炎發(fā)生的危險(xiǎn)小于5%。

VMAT在保護(hù)脊髓方面，與sIMRT相比有著相似甚至更好的作用，二者均能夠滿足臨床劑量學(xué)要求，即最大劑量小于45 Gy。Abbas等[27]選擇了10例胸段食管癌患者，得到的結(jié)果是，VMAT與sIMRT相比，可以降低脊髓的最大劑量，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).

劉麗虹等[28]共入組30例食管癌患者，結(jié)果認(rèn)為，VMAT與sIMRT相比，能夠有效降低脊髓的最大劑量(P<0.05)。在以上研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，作者進(jìn)一步將腫瘤部位作為分層分析的的依據(jù)，結(jié)果顯示，VMAT在胸上段組，脊髓最大劑量降低的最多。

2.3 治療時(shí)間、MU

VMAT的最大優(yōu)勢在于縮短治療時(shí)間和減低MU。治療時(shí)間的縮短，一方面，很大程度上減輕了病人治療過程中的不適感，從而極大程度增加了患者對放療的依從性；另一方面，減少了治療過程中患者的體位移動、器官運(yùn)動，從而增加了放射治療的精確度。而且，治療時(shí)間的縮短使得單位時(shí)間內(nèi)，可治療的患者數(shù)量增加，提高了放療設(shè)備的資源利用率。而MU的降低，將有可能降低輻射導(dǎo)致的第二源發(fā)腫瘤的發(fā)生率[29]。Van等[30]對比了下段食管癌的VMAT和sIMRT計(jì)劃，結(jié)果顯示，VMAT可以降低患者的治療時(shí)間，并且，在MU方面，VMAT比sIMRT降低45%。

綜上所述，關(guān)于VMAT與sIMRT放療計(jì)劃對比的研究，目前尚存在許多爭議，主要表現(xiàn)在靶區(qū)參數(shù)方面。許多參數(shù)可以影響VMAT放療計(jì)劃的靶區(qū)計(jì)量分布，如弧的個(gè)數(shù)、MLC葉片運(yùn)動速度、控制點(diǎn)間隔大小等，如何選擇合適的VMAT參數(shù)配置，值得我們進(jìn)一步研究。相比于sIMRT，VMAT可以降低肺高劑量區(qū)體積，同時(shí)也增加了肺低劑量區(qū)體積，但VMAT是否可以進(jìn)一步降低放射性肺損傷的發(fā)生率尚需進(jìn)一步研究。VMAT的潛在優(yōu)勢體現(xiàn)在對心臟和脊髓的保護(hù)方面，而VMAT的最大優(yōu)勢在于極大地縮短了治療時(shí)間以及大大地降低了MU，既進(jìn)一步提高了放射治療的精度、提高患者治療過程中的體位舒適度，又提高了設(shè)備在單位時(shí)間內(nèi)的利用率，并有可能降低因放療誘發(fā)第二原發(fā)腫瘤的發(fā)生率。

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(學(xué)術(shù)編輯：杜小波)

The progress of planning studies in esophageal cancer treat with VMAT

LIN Bin-wei，LIU Fang，TAN Bang-xian

(DepartmentofOncology,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Esophageal cancer is one of the most common malignancies in China.Radiotherapy is a main，effective and safe treatment of esophageal cancer.Radiotherapy has become the preferred treatment for cervical,upper thoracic and locally advanced esophageal carcinoma.Volumetric modulated arc therapy (VMAT) has been used to treat esophageal cancer for several years as a novel radiation technique.However,there still exist a lot of arguments on VMAT’s Radiation Biological Dosimetry about esophageal cancer at home and abroad.The main point of this review is to discuss the principle of VMAT and VMAT’s present research situation and prospect on esophageal cancer.

Esophageal cancer；Radiotherapy；Static intensity modulate radiotherapy；Volumetric modulated arc therapy；Dosimetry

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.047

川北醫(yī)學(xué)院科研發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(CBY14-ZD07)

2016-03-10

林斌偉(1990-)，男，碩士研究生。E-mail：lin_binwei@foxmail.com

譚榜憲，E-mail：tbx_nsmc@126.com

時(shí)間：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.094.html

1005-3697(2016)06-0943-05

R735.1

A