劉 英，彭偉彬，王志勇，高旭紅，劉曉偉

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，河北承德 067000）

輸尿管陰道瘺患者圍手術(shù)期護理體會

劉 英，彭偉彬，王志勇，高旭紅，劉曉偉

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，河北承德 067000）

輸尿管陰道瘺;圍手術(shù)期;護理

尿瘺是指尿液通過非正常途徑逸出，膀胱和陰道之間存在異常瘺道稱為膀胱陰道瘺，而輸尿管和陰道之間存在異常瘺道則被稱為輸尿管陰道瘺[1]。由于解剖位置的特殊性，輸尿管陰道瘺多是由于婦科手術(shù)中輸尿管被鉗夾、縫扎等醫(yī)源性因素引起，多發(fā)生于輸尿管下段[2]。輸尿管陰道瘺引起的陰道不自主流尿，可致反復(fù)尿路感染;局部濃重的尿味及會陰部長期潮濕，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加患者心理負(fù)擔(dān)。我科于2004年3月-2015年7月收治了32例輸尿管陰道瘺患者，經(jīng)手術(shù)治療及精心護理后均痊愈出院。現(xiàn)將輸尿管陰道瘺患者圍手術(shù)期護理體會進行總結(jié)，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧總結(jié)2004年3月-2015年7月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科收治的輸尿管陰道瘺患者共32例，年齡22-70歲，平均年齡36歲，均已婚，病程1周-18個月。主要臨床表現(xiàn)為陰道不自主流尿，反復(fù)尿路感染，尿頻、尿急、尿痛，會陰部糜爛、濕疹。致病原因:婦科手術(shù)損傷21例，產(chǎn)傷5例，外傷1例，婦科腫瘤術(shù)后放療5例。

1.2 診斷方法 患者在行體格檢查時可見陰道有較清亮的液體流出，會陰部潮濕，有較重的尿臭味。12例患者行靜脈尿路造影可見造影劑于輸尿管下段外溢;18例患者行螺旋CT泌尿系成像(CTU)檢查，可見下段輸尿管重建形態(tài)不規(guī)則，排泄期可見輸尿管周圍對比劑溢出;所有患者經(jīng)尿道膀胱內(nèi)注入亞甲藍，陰道未見流出藍色液體，并行膀胱鏡檢查膀胱內(nèi)未見瘺口，排除膀胱陰道瘺。

1.3 治療方法 輸尿管陰道瘺的治療方法包括輸尿管置管術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)、輸尿管膀胱瓣吻合術(shù)、輸尿管- 輸尿管吻合術(shù)、腎造瘺術(shù)、腎切除術(shù)等[3]。所有患者均行擇期手術(shù)治療，治療時間為損傷后2周內(nèi)患者12例，其余為損傷后1個月-18個月不等。15例患者早期明確診斷，漏尿癥狀較輕，行輸尿管鏡探查并置入輸尿管支架管，其中2例患者因腫瘤惡液質(zhì)，全般狀況較差，置管失敗后立即改開放手術(shù)，行輸尿管膀胱再植術(shù)。17例患者擇期行開放手術(shù)，根據(jù)輸尿管損傷位置行輸尿管吻合術(shù)或輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)中留置輸尿管支架管。所有32例患者在術(shù)后2-3個月行膀胱鏡拔除輸尿管支架管。

2 護理方法與結(jié)果

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 基礎(chǔ)護理:輸尿管陰道瘺患者易合并尿路感染，每日查房時應(yīng)詢問患者有無尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，有無腰痛、發(fā)熱等合并上尿路感染癥狀，并詳細記錄患者體溫、脈搏等生命體征變化。因不自主陰道漏尿，患者需勤換被服，以減少患者身上及病房內(nèi)尿臭異味，營造干凈、整潔的住院環(huán)境。

2.1.2 會陰部護理:患者可穿戴成人尿紙巾，但需注意會陰部皮膚長期受到尿液浸泡易出現(xiàn)皮炎，陰道長期受到尿液浸泡易導(dǎo)致漏口及陰道內(nèi)感染，陰道菌群失衡，細菌異位定植可繼發(fā)下尿路感染。因此，應(yīng)每日予患者溫水清洗會陰部2-3次，潔爾滅棉球陰道消毒3次，隨時更換浸濕的褲子及成人尿紙巾。本組28例合并下尿路感染的患者經(jīng)應(yīng)用抗菌藥及規(guī)范的會陰部護理后，術(shù)前尿路刺激癥狀均明顯減輕，20例患者復(fù)查尿常規(guī)白細胞消失，8例明顯減少，均無腰痛、發(fā)熱、血尿等癥狀。

2.1.3 協(xié)助患者完成輔助檢查:術(shù)前需完成血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化等相關(guān)化驗。因患者長期應(yīng)用尿紙巾致會陰部尿液浸泡，留取尿液樣本前30分鐘將尿紙巾移除，并予新潔爾滅消毒，準(zhǔn)確留取中段尿液，以避免尿液樣本受污染。除此之外，患者需完成膀胱鏡、排泄性尿路造影（IVP）、CTU、膀胱灌注亞甲藍等相關(guān)檢查，在檢查前應(yīng)詳細向患者介紹檢查步驟及檢查目的。

2.1.4 心理護理:由于輸尿管陰道瘺涉及患者隱私，使患者無法向他人傾訴，且持續(xù)有尿液自陰道流出，致患者身上有異味，無法正常生活、工作，患者入院時常常處于緊張焦慮狀態(tài)[3]。行子宮全切等致術(shù)后器官缺如或罹患惡性腫瘤，亦可對患者造成巨大的心理壓力。針對患者的具體情況，首先做好患者的生活護理，使患者感到清潔舒適，同時加強與患者溝通交流，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，增強疾病治愈的信心。本組32例患者均順利完成住院相關(guān)診治活動，無中斷治療，患者本人及同病房患者均無不滿意投訴。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者予術(shù)前常規(guī)處置，開放手術(shù)切口為下腹部正中或下腹部斜切口，術(shù)前應(yīng)做會陰部及下腹部皮膚清潔、備皮等。囑患者禁食水，并協(xié)助灌腸、口服瀉藥等腸道準(zhǔn)備。術(shù)前關(guān)注患者血壓、心率、體溫等生命體征變化。術(shù)前積極進行心理疏導(dǎo)，緩解患者心理壓力及對手術(shù)的恐懼心理。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 術(shù)后常規(guī)護理：椎管內(nèi)麻醉患者術(shù)后6小時內(nèi)取去枕平臥位，妥善固定尿管，引流管保持通暢，確保切口敷料固定無滲出，每日兩次進行尿道口清潔消毒，術(shù)后24小時嚴(yán)密觀察生命體征變化。手術(shù)當(dāng)天禁食水，術(shù)后第1天，如無腹脹可給與流食，待肛門排氣后逐漸過渡到普食。術(shù)后6小時囑患者可在床上翻身活動，如病情允許，要鼓勵患者盡早離床活動以促進身體恢復(fù)。

2.3.2 引流管護理:⑴對行輸尿管鏡探查并成功置入輸尿管支架管患者，術(shù)后陰道漏尿可明顯緩解，僅需短暫留置尿管約3-5天，以防止因膀胱內(nèi)壓力增高，尿液返流至輸尿管而導(dǎo)致漏口不能如期愈合，術(shù)后需常規(guī)會陰護理及尿道口消毒。⑵對行開放手術(shù)患者，部分患者術(shù)后需留置膀胱前間隙引流管、導(dǎo)尿管及輸尿管支架管，積極做好尿管消毒護理，保持引流通暢。⑶留置輸尿管支架管、導(dǎo)尿管期間，患者可能出現(xiàn)膀胱、尿道痙攣癥狀，除可應(yīng)用止疼、解痙藥物對癥治療外，需積極安撫患者，減輕患者緊張、焦慮情緒。

2.4 出院指導(dǎo) ⑴遵醫(yī)囑定期服藥及復(fù)查。⑵囑患者可適量多飲水，勿憋尿，清淡飲食，防治尿路感染。⑶留置輸尿管支架管期間，避免劇烈活動，減少支架管刺激造成腰腹痛及尿路刺激，多喝水、勤排尿，避免膀胱內(nèi)壓力增高，囑患者按時來院拔除輸尿管支架管。⑷術(shù)后3個月內(nèi)禁忌性生活，1-2年內(nèi)避免陰道分娩，以避免輸尿管陰道瘺復(fù)發(fā)。

2.5 結(jié)果 30例患者痊愈出院，經(jīng)隨訪、定期復(fù)查均無復(fù)發(fā)。2例患者為宮頸癌晚期、腫瘤惡液質(zhì)消耗狀態(tài)，術(shù)后行放療，留置輸尿管支架管3月后瘺口仍未愈合，分別于術(shù)后3個月、8個月死于宮頸癌并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管陰道瘺可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加患者心理及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。圍手術(shù)期細致的基礎(chǔ)護理，尤其是規(guī)范的會陰部護理，可減少尿路感染幾率，有助于避免感染造成手術(shù)延誤。加強患者心理疏導(dǎo)，細致、耐心地與患者溝通，有助于減輕患者心理壓力，提高患者診治的依從性。術(shù)后加強引流管護理，可降低引流管逆行感染，減輕膀胱尿道痙攣、刺激癥狀。及時手術(shù)治療和規(guī)范、有效的護理干預(yù)，可使輸尿管陰道瘺患者得到良好的治療效果。

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