400042 重慶，第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷、燒傷與復合傷國家重點實驗室

葉　茂,張　敏,劉　果,彭　婷

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·病例報告·

1例多發(fā)傷伴足背肌腱外露伴感染的傷口護理

Nursing care of multiple trauma with dorsal tendons exposure

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷、燒傷與復合傷國家重點實驗室

葉茂,張敏,劉果,彭婷

【摘要】創(chuàng)傷后新型敷料的使用不僅能覆蓋創(chuàng)面，更能促進傷口愈合，并可為傷口愈合建立最優(yōu)的微環(huán)境。本文探討1例多發(fā)傷伴足背肌腱外露伴大腸埃希氏菌感染傷口的護理，通過選擇多種新型敷料，達到減少傷口感染、減少換藥頻次、減輕患者疼痛和提高傷口愈合率的效果。同時聯(lián)合全身評估、營養(yǎng)支持、戒煙及健康教育等措施可促進創(chuàng)傷后感染傷口及慢性傷口的愈合。

【關鍵詞】多發(fā)傷； 肌腱外露； 感染； 傷口護理

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.022

臨床資料

1一般資料

患者男性， 58歲，因車禍致頭部、胸部、雙下肢創(chuàng)傷，當即昏迷，雙下肢出血。在當?shù)蒯t(yī)院行雙下肢清創(chuàng)、左小腿骨折支架外固定術，并行補液及抗感染等治療?；颊咭騻檩^重，為求進一步治療轉入筆者醫(yī)院。入院診斷為多發(fā)傷[創(chuàng)傷嚴重度評分(ISS)19分]：中型閉合性顱腦損傷[雙側顳葉挫裂傷(簡明損傷評分，AIS)3]、蛛網膜下腔出血(AIS 2)、右側顳頂骨骨折(AIS 1)、顱底骨折(AIS 3)、雙側額部硬膜下積液，胸部鈍性損傷：雙肺挫傷(AIS 3)、右側7～9肋骨骨折(AIS 2)，四肢損傷：左脛腓骨開放性粉碎性骨折(AIS 3)，全身多處軟組織挫傷(AIS 1)。入院后予吸氧、監(jiān)測生命體征、抗感染及對癥支持治療，并完善相關檢查，積極術前準備，入院第2天在全麻下行左下肢傷口清創(chuàng)負壓封閉引流術，入院第5天在全麻下行硬膜下積液鉆孔引流術，第8天在全麻下行左下肢傷口清創(chuàng)負壓封閉引流、右大腿取皮左下肢植皮術。術后予抗感染、止血、抑酸、營養(yǎng)神經、維持水電平衡、補液對癥支持治療。第9天發(fā)現(xiàn)右足背傷口感染，肌腱外露，愈合差。與患者家屬溝通后由傷口治療師處理。

2評估

2.1全身評估患者神智模糊、煩躁，依從性差，身高170cm，體重65kg，體重指數(shù)(BMI)=22.49。既往無糖尿病病史，吸煙40余年。右下肢血液循環(huán)、感覺、運動正常。 實驗室檢查：紅細胞(RBC)3.04×1012/L，白細胞(WBC)6.76 ×109/L，血紅蛋白(HGB)89.0g/L，C反應蛋白(CRP)28.0mg/L；白蛋白25.8g/L；總蛋白47.1g/L；空腹血糖6.33mmol/L。

2.2傷口評估

2.2.1傷口顏色評估法[1]紅色創(chuàng)面涵蓋了傷口愈合過程的所有階段，如炎癥、增生和塑型。黃色創(chuàng)面包括的顏色從黃色到白色以及灰色，主要是黃色的脂肪、白色或灰色的肌腱。黑色創(chuàng)面主要是全層皮膚壞死形成厚而干的焦痂，顏色范圍包括黑、棕及棕褐色。創(chuàng)面愈合過程為由黑向黃再到紅色。

2.2.2傷口局部評估右足背有一約3.5cm×5.0cm傷口，紅色肉芽組織約10%，黃色腐肉約90%，可見筋膜外露，有少量膿性分泌物，無明顯異味，屬于黃色創(chuàng)面。分泌物培養(yǎng)提示：大腸埃希氏菌+++,傷口邊緣有輕微皮內卷，傷口周圍皮膚較干燥(圖1)。

3護理

3.1傷口護理

3.1.1清創(chuàng)用生理鹽水沖洗傷口，去除分泌物、明顯的壞死組織及約0.1cm直徑黑色煤渣，清創(chuàng)時注意動作輕柔，保護好肌腱，局部涂上水凝膠敷料+油紗銀敷料放中層+自粘性泡沫敷料覆蓋在外層，根據(jù)傷口滲液情況，間隔1～2d更換敷料，共換藥4次。水凝膠主要由單一或混合的水聚合物組成，包含了自身重量20%的水分[2]，可促進自溶性清創(chuàng)，但不會溶解正常組織。

3.1.2根據(jù)傷口情況更換敷料術后第7天清創(chuàng)完畢后復查分泌物培養(yǎng)，結果提示：無細菌生長。傷口面積為3.0cm×4.5cm，可見筋膜上大量肉芽組織生長，肉芽組織高低不平，壞死組織明顯減少，有少量滲液，無異味(圖2)。

在傷口內側肉芽組織生長緩慢處松散填塞藻酸鹽敷料，防止無效腔形成，促進肉芽生長。外層使用自粘性泡沫敷料覆蓋傷口，隔日換藥一次，共換藥5次。 術后第17天傷口面積為2.5cm×3.0cm，傷口床及外露筋膜全部被肉芽組織覆蓋，肉芽組織明顯高于皮膚，滲液量少(圖3)。

修剪過高的肉芽使用自粘性泡沫敷料加壓包扎，每周換藥1次，共換藥3次，直至術后第35天出院。

3.2戒煙吸煙使血液循環(huán)中一氧化碳含量增加，一氧化碳與血紅蛋白結合而降低氧的釋放。尼古丁可使周圍血管收縮，長期吸煙還可能導致周圍血管病，從而減少損傷組織的血供而影響傷口愈合[2]，勸其家屬配合。

3.3控制感染密切觀察患者體溫、血象及傷口局部情況，根據(jù)分泌物細菌培養(yǎng)和藥敏試驗全身應用抗生素奧硝唑100mL靜脈輸入2次/d，莫西沙星20mL靜脈輸入1次/d，傷口局部使用油紗銀敷料。

3.4全身營養(yǎng)支持患者系車禍致多發(fā)傷，傷情重，失血多，經反復多次手術致血漿蛋白和營養(yǎng)物質大量丟失，日常需要量可增加至35kcal/kg體重。其體重為65kg,則每日需要量為2 275kcal，每日供給熱能依靠胃腸內營養(yǎng)和胃腸外營養(yǎng)。胃腸內營養(yǎng)主要依靠營養(yǎng)科配置營養(yǎng)液，每日1 000mL，熱量為1 000kcal；胃腸外營養(yǎng)為靜脈輸入卡文1 440mL,熱量為1 000kcal和5%葡萄糖注射液提供。此營養(yǎng)方案共實施10d。

3.5出院指導指導患者及家屬進行康復鍛煉，定期復查，注意觀察右足背傷口情況，保持足部清潔、干凈，患者足背皮膚較干可涂抹潤膚霜以保持局部濕潤，定期換藥直至傷口愈合。

4結果

術后第35天，右足背傷口已縮小至1.5cm×1.4cm,紅色肉芽組織已全部覆蓋傷口,可見部分上皮化(圖4)。

分泌物培養(yǎng)，結果提示：無細菌生長?；颊吖沧≡?3d，右足背傷口換藥35d,共換藥12次?；颊呱裰且鸦謴?，復查WBC 6.18×109/L；RBC 4.02×1012/L；HGB 109.0g/L；白蛋白35.9g/L；總蛋白63.4g/L；空腹血糖7.42mmol/L。出院后2周電話回訪患者傷口已愈合，未復發(fā)。

討論

1對于感染傷口的處理

創(chuàng)傷后影響傷口愈合的主要原因是感染[3]，本例傷口局部換藥使用油紗銀敷料，全身根據(jù)藥敏使用抗生素治療，很好地控制了感染。感染傷口換藥時，一定要注意無菌操作原則，佩戴無菌手套，換藥結束后將感染性廢物及時扔入感染性敷料桶內，切不可隨意傾倒或丟棄[4]。

2對于肌腱外露傷口的處理

肌腱外露傷口如不及時處理，容易導致肌腱壞死、功能障礙[5]。如果外露肌腱發(fā)生壞死，應將其徹底清除；如果外露肌腱健康，盡量保留和保護好肌腱，避免損壞其功能[6]。本例傷口使用水凝膠敷料很好地保護健康肌腱，促使肉芽順利在肌腱上生長。

3對于肉芽生長的控制

傷口肉芽生長不良或生長過度都不利于傷口愈合，傷口肉芽生長不良可使用藻酸鹽敷料等促進肉芽生長。肉芽生長過度是指肉芽像鵝卵石一樣出血、發(fā)亮，高于皮膚表面，主要原因是傷口過度濕潤、感染或嚴重感染和傷口過度摩擦等，可使用刀片或剪刀直接修剪，也可用硝酸銀棒燒灼或使用泡沫敷料加壓使肉芽變平，促進傷口愈合。

4傷口護理敷料的優(yōu)勢

人們已逐漸認識到使用敷料的目的不僅是為了覆蓋創(chuàng)面，還要幫助傷口愈合，提供促進傷口愈合的最佳環(huán)境[7]。本例根據(jù)傷口情況選擇多種新型敷料。 新型敷料能減少換藥頻次，保持傷口濕潤，去除時不粘傷口，減輕患者疼痛，提高傷口愈合率，特別適合感染傷口、慢性傷口等難愈性傷口的治療和護理[7-9]。

參考文獻：

[1] Nakamura Y,Hasegawa M,Hayakawa K,et al.Induction of p532 dependent apoptosis in vivo by nedaplatin and ionizing radiation[J].Oncol Rep,2000,7(2):261-265.

[2] Dumville JC,Soares MO,O’Meara S,et al.Systematic review and mixed treatment comparision:dressing to heal diabetic foot ulcers[J].Diabetologia,2012,55(7):1902-1910.

[3] 劉俊紅.創(chuàng)傷傷口愈合及護理研究進展[J].國外醫(yī)學護理學分冊，1993，12(5)：194-196.

[4] 陳妙華，林幼玲，黃旭華.外科手術傷口感染易感因素的預防及護理管理[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2009,19(17):2304-2305.

[5] 陳瀾，陳莉莉，李冬，等.凝膠泡棉敷料結合親水性纖維含銀敷料在肌腱外露傷口中的應用[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19(31)：3919-3921.

[6] 劉連第.1例糖尿病足肌腱外露病人的護理[J].全科護理，2012，1(10)：190-191.

[7] 劉勤,曹志軍.傷口換藥的研究進展[J].創(chuàng)傷外科雜志，2007，9(2)：183-184.

[8] 姜連英，馬利平，李秋菊.傷口敷料對感染傷口的療效分析[J].國際護理學雜志,2013,(9)：2135-2136.

[9] 廖盛濤，張開元.不同傷口敷料在糖尿病足潰瘍中的應用[J].山東醫(yī)藥,2014，(13)：94-97.

(本文編輯： 郭衛(wèi))

文章編號：1009-4237(2016)03-0188-02

通訊作者：張敏，E-mail:13228687508@163.com

【中圖分類號】R 641; R 473.6

【文獻標識碼】B

(收稿日期：2015-04-21； 修回日期： 2015-07-06)