葉琦　肖松　黃平　王鳳雄　陳高峰

[摘要] 目的 探索AO 鎖定足舟狀骨接骨板內(nèi)固定治療SangeorzanⅡ、Ⅲ型舟骨骨折的可行性及臨床效果。 方法 整群選取2012年 1月—2014年8月該院接受治療的15例足舟骨粉碎性骨折，行切開復(fù)位AO鎖定足舟狀骨接骨板及克氏針固定。采用影像學(xué)骨愈合情況和美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會（AOFAS）后足功能評分進(jìn)行評估。 結(jié)果 術(shù)后隨訪8個月—2年8個月，患足部分遺留疼痛，無明顯畸形，距舟、舟楔關(guān)節(jié)活動范圍基本正常，無舟狀骨缺血壞死。骨折均獲臨床愈合，愈合時間為10～14 周。按照（AOFAS）后足功能評分：優(yōu)12例，良2例，可1例。 結(jié)論 AO鎖定足舟狀骨接骨板內(nèi)固定治療SangeorzanⅡ、Ⅲ型舟骨骨折療效滿意。

[關(guān)鍵詞] 舟骨骨折；內(nèi)固定；AO 鎖定足舟狀骨接骨板；關(guān)節(jié)

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）12（c）-0001-03

AO Locking Plate of Navicular Bone of Foot in the Treatment of SangeorzanⅡ and Ⅲ Scaphoid Fracture

YE Qi， XIAO Song， HUANG Ping， WANG Feng-xiong， CHEN Gao-feng

Hand and Foot Surgery， The Third Hospital of Xiamen， Xiamen， Fujian Province， 361100 China

[Abstract] Objective To summarize the feasibility and clinical effect of internal fixation with AO locking plate of navicular bone of foot in the treatment of SangeorzanⅡ and Ⅲ scaphoid fracture. Methods 15 cases with navicular bone comminuted fracture treated in our hospital from January 2012 to August 2014 were treated by open reduction and AO locking plate of navicular bone of foot and Kirschner wire fixation. The healing was assessed by iconography and American Orthopaedic Foot & Ankle Society （AOFAS） score. Results The patients were given a postoperative follow-up of 8 months to 2 years and 8 months. Some patients suffered from remnant pain. No obvious deformity and ischemic necrosis of the scaphoid occurred. The talonavicular and cuneonavicular joint range of motion was basically normal. The fracture in all the patients achieved clinical union， with the healing time of 10～14 weeks. The AOFAS scores showed that the treatment effect was excellent in 12 cases， good in 2 cases and ordinary in 1 case. Conclusion Internal fixation with AO locking plate of navicular bone of foot has satisfactory effect on SangeorzanⅡ and Ⅲ scaphoid fracture.

[Key words] Scaphoid fracture； Internal fixation； AO locking plate of navicular bone of foot； Joint

舟骨骨折是一種少見損傷[1]。舟骨骨折分為撕脫骨折和體部骨折，Sangeorzan等[2]進(jìn)一步將體部骨折分為I型、II型和III型。舟骨是足內(nèi)側(cè)柱的重要組成部分，承擔(dān)著足部很大一部分的應(yīng)力[3]；同時，距舟關(guān)節(jié)作為跗橫關(guān)節(jié)的重要組成部分，在足的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動中起重要作用[4]。舟骨骨折若未得到合理治療將會留下嚴(yán)重后遺癥。Sangeorzan I型骨折可予保守治療，Sangeorzan II型和III型骨折需解剖復(fù)位[5]。自2012年 1月—2014年8月，該研究收治15例SangeorzanⅡ、Ⅲ型舟骨骨折并獲得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院自2012年1月—2014年8月共收治21例足舟骨骨折，其中15例納入標(biāo)準(zhǔn)（體部骨折，SangeorzanⅡ、Ⅲ型，閉合性）。15例中男13例，女2例；年齡19～53歲，平均（28.5±6.3）歲。高處墜落傷4例，車禍傷11例。根據(jù) Sangeorzan 分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型5例。 根據(jù)患者外傷史、查體、X線片、CT三維重建明確診斷。 傷后至手術(shù)時間 4～10 d，平均（7±3） d。

1.2 手術(shù)方法

采用持續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，患者取仰臥位。以舟骨為中心，足舟骨內(nèi)側(cè)脛骨前后肌腱間做橫“S”形切口，游離保護(hù)足背動靜脈及足背皮神經(jīng)，向兩側(cè)牽開軟組織，切開距舟關(guān)節(jié)囊及舟楔關(guān)節(jié)囊，充分暴露舟骨骨折端。頸椎牽拉器（強(qiáng)生辛迪思，瑞士）縱向牽拉足內(nèi)側(cè)恢復(fù)舟骨高度，復(fù)位舟骨關(guān)節(jié)面，克氏針（強(qiáng)生辛迪思，瑞士）初步固定骨折塊；保持牽引，將塑形后AO鎖定足舟狀骨接骨板（強(qiáng)生辛迪思，瑞士）貼服至于足舟骨背內(nèi)側(cè)，根據(jù)不同骨折情況安裝鎖定螺釘，如有必要可保留部分克氏針并留針尾于皮外，約6～8周拔除。根據(jù)舟骨骨質(zhì)塌陷缺損情況選擇植骨。該組植入自體髂骨3例，人工骨2例，10例未植骨。修復(fù)切開的關(guān)節(jié)囊及舟骨周圍韌帶。

2 結(jié)果

該組隨訪8個月～2年8個月。均未發(fā)生足背皮膚感覺障礙以及切口皮膚壞死等并發(fā)癥；術(shù)后經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練，患足無遺留難以忍受疼痛，無畸形；前足背伸跖屈及內(nèi)收外展功能較腱側(cè)可見不同程度受限；5恢復(fù)正常行走步態(tài)，生活及工作較傷前無明顯改變；4例出現(xiàn)不同程度長時間行走及站立疼痛，均能忍受，短時間休息后疼痛可緩解。X 線片定期檢查顯示骨折均愈合，愈合時間10～14周，平均12周；患足均出現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松，恢復(fù)正?；顒雍螅敲芏然謴?fù)傷前水平。術(shù)后8個月采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會（AOFAS）后足功能評分[6]（優(yōu)：90～100分，良：75～89分，可：50～74，差：50分以下）：優(yōu)12例，良2例，可1例。

3 討論

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為舟骨近端骨折應(yīng)當(dāng)盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，目的是維持內(nèi)側(cè)柱的長度，恢復(fù)足縱弓，并通過可靠固定獲得良好愈合并恢復(fù)功能[6]。距舟關(guān)節(jié)是足內(nèi)外翻活動的啟動點(diǎn)，與距下及跟骰關(guān)節(jié)運(yùn)動相耦合，可將距下關(guān)節(jié)的活動傳遞到前足，共同完成足的旋前旋后活動[7]。脛后肌腱和舟骨跖面的彈簧韌帶等重要維持足弓彈性的組織附著于舟骨。足舟骨背側(cè)血供來自足背動脈的一個分支，而跖側(cè)血供來自足底內(nèi)側(cè)動脈的分支供應(yīng)[8]，但其中央三分之一承受應(yīng)力最大而相對無血管分布[9]。Sangeorzan Ⅱ型、Ⅲ型骨折破壞足弓骨性結(jié)構(gòu)，并造成舟骨周圍肌腱韌帶附著點(diǎn)移位，影響足功能，需盡可能解剖復(fù)位并減少對其血運(yùn)的損傷，以恢復(fù)足弓外形及功能，避免后期舟骨壞死發(fā)生。

目前相應(yīng)足舟骨骨折手術(shù)治療主要有外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定[10-11]和橋接接骨板內(nèi)固定[12]。Koslowsky 等[13]在一篇個例報道中應(yīng)用腕關(guān)節(jié)外固定架與有限克氏針內(nèi)固定相結(jié)合的手術(shù)方法治療足舟骨骨折，單邊外固定架螺釘放置在第一跖骨及距骨頸。固定螺釘置于距骨僅僅有小的安全范圍（距骨頸）以至于不能打入多枚螺釘， 那樣就會導(dǎo)致外固定架的不穩(wěn)定。 打入的螺釘也可能導(dǎo)致距骨血供的損傷嚴(yán)重時導(dǎo)致距骨缺血壞死。Mathesul 等[14]報道1例外固定架螺釘置于第一跖骨及跟骨處理單純的足舟骨骨折脫位， 6周后去除外固定架， 12周開始完全負(fù)重， 術(shù)后12個月按照美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會評分為 97分。鋼板跨關(guān)節(jié)“橋式支撐”內(nèi)固定足舟骨，可起到組織內(nèi)外固定架效果，且無針孔感染，固定架松動等并發(fā)癥，術(shù)后可不用石膏外固定，并早期活動患肢[12]。Schildhauer等[15]對7例嚴(yán)重粉碎的中足骨折使用 8～10孔，2.7 mm重建接骨板橋接固定治療。其中3例接骨板跨距舟關(guān)節(jié)固定，2例遠(yuǎn)側(cè)固定到內(nèi)側(cè)楔骨，1例遠(yuǎn)側(cè)固定到第一跖骨?？缇嘀坳P(guān)節(jié)固定的接骨板4～8個月取出。所有病例骨折均愈合且復(fù)位無丟失，內(nèi)側(cè)柱長度得到恢復(fù)?？珀P(guān)節(jié)固定舟骨骨折，其支撐作用能維持舟骨復(fù)位，避免舟骨早期受到雙側(cè)壓應(yīng)力，減少遠(yuǎn)期舟骨壞死可能；但是由于鋼板近端螺釘需固定于距骨上，安全范圍小，可能損傷距骨血供造成距骨壞死；由于跨關(guān)節(jié)固定，為避免固定物斷裂，內(nèi)固定取出前，不利于早期功能鍛煉。AO鎖定足舟狀骨接骨板能夠在舟骨內(nèi)部形成有效支撐，恢復(fù)并維持內(nèi)側(cè)足弓長度，結(jié)合克氏針及植骨，同時利用距骨前關(guān)節(jié)面及楔骨后關(guān)節(jié)面擠壓作用，能保證舟骨雙側(cè)關(guān)節(jié)面復(fù)位的維持，對舟骨血運(yùn)的破壞較前述方法并無太大差異；利于早期功能鍛煉且無距骨損傷風(fēng)險。

AO鎖定足舟狀骨接骨板能夠在舟骨內(nèi)部形成有效支撐，復(fù)位并維持足舟骨骨折，避免跨關(guān)節(jié)固定的距骨風(fēng)險及固定物斷裂風(fēng)險，對于治療Sangeorzan Ⅱ型、Ⅲ型足舟骨骨折，可以達(dá)到良好的治療效果。

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（收稿日期：2015-09-21）