●陳衛(wèi)春

江蘇省宜興市第二人民醫(yī)院兒科副主任醫(yī)師

沒有皮疹能診斷手足口病嗎

●陳衛(wèi)春

江蘇省宜興市第二人民醫(yī)院兒科副主任醫(yī)師

最近，河南和北京先后發(fā)生兩起“手足口病”患兒死亡事件，引起醫(yī)界關(guān)注。

第一個(gè)病例醫(yī)院對(duì)死亡患兒的情況說明是：患兒因低熱，伴隨輕微咳嗽來診。查體：頭面頸部有大面積蕁麻疹，無其他皮疹，精神狀態(tài)良好，無心肺特殊狀況。按呼吸道感染常規(guī)治療。在治療過程中，患兒病情進(jìn)展迅速，最終因多器官功能衰竭、搶救無效死亡。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果證實(shí)，患兒罹患的是重癥柯薩奇病毒感染（重癥手足口?。?。

第二個(gè)病例醫(yī)院是這樣講述的：患兒因發(fā)熱3天、腹痛、嘔吐腹瀉等三次來院，查體發(fā)現(xiàn)患兒精神狀態(tài)不好、煩躁不安，全身發(fā)紫、脫水，搶救無效死亡。入院后檢查發(fā)現(xiàn)，患兒腸道病毒71（EV71）陽性，因患兒無皮疹等癥狀，診斷非典型性重癥手足口病，休克，肺出血。

兩個(gè)案例其實(shí)很值得探討，如果能明確下面幾個(gè)問題，將對(duì)基層醫(yī)院正確診治手足口病有幫助：全身沒有任何皮疹可以診斷為手足口病嗎？實(shí)驗(yàn)室腸道病毒（柯薩奇病毒、EV71）顯示陽性就是手足口病嗎？什么是重癥柯薩奇病毒、EV71？

腸道病毒感染未必是手足口病

《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》和其他文獻(xiàn)資料顯示，手足口病是腸道病毒所致，但腸道病毒感染并不都發(fā)生手足口病。腸道病毒群屬于RNA病毒類的小RNA病毒科，包括脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、?？刹《疽约?986年才發(fā)現(xiàn)的腸道病毒68-72型。一般而言，人類感染腸道病毒，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但約50%為無癥狀的感染，僅腸道或呼吸道排出病毒，伴隨特異性抗體上升。此外，臨床上僅表現(xiàn)類似感冒的輕微癥狀，其中無特異性的熱癥最為多見，臨床約占90%。但腸道病毒還可以引起無菌性腦膜炎、腦炎、心肌炎、癱瘓性疾病、手足口病、皰疹性咽峽炎等，嚴(yán)重的可危及生命。

手足口病可以由多種腸道病毒感染造成，如柯薩奇病毒A組5、9、10、16，B組3，EV71等。感染EV71可以發(fā)生重癥手足口病，但也可以不發(fā)病而僅僅表現(xiàn)為帶毒狀態(tài)，或發(fā)生無菌性腦膜炎、腦炎、嬰幼兒腹瀉。同樣，手足口病可以由感染柯薩奇病毒引起，但研究表明，感染柯薩奇病毒還可以導(dǎo)致無菌性腦膜炎、腦炎、心肌炎、癱瘓性疾病等。這就是說如果有手足口病的臨床表現(xiàn)，又有病毒學(xué)鑒定，方可以明確診斷手足口病，也明確了是何種病毒所致；反之則不能診斷為手足口病。

沒有皮疹不宜診斷為手足口病

手足口病之所以被稱為手足口病，與其表現(xiàn)為手足口病變有關(guān)，一般有口腔和手足等部位斑丘疹、皰疹，哪怕只有一處病變、一粒疹子也是；如果一處都沒有，則與手足口病完全不是一回事，即使它的過程和轉(zhuǎn)歸與重癥手足口病多么相似，甚至一致，即使有業(yè)內(nèi)稱之為“金標(biāo)準(zhǔn)”的病毒學(xué)證據(jù)，也不能扣上“非典型性手足口病”的帽子，而只能診斷為腸道病毒71型感染重癥病例或柯薩奇病毒感染重癥病例。這樣才更加符合臨床實(shí)際。

原衛(wèi)生部印發(fā)的《手足口病診療指南2010年版》的診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)指出：“極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷?！边@里的“皮疹不典型”應(yīng)該結(jié)合前后文來看，即前面是“如單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹”，且后面緊跟一條“無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病”。

此后，原衛(wèi)生部組織制定了《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）》，作為《手足口病診療指南（2010版）》的補(bǔ)充，在臨床分期第1期是這樣敘述的：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹。這似乎為今天沒有皮疹也診斷為手足口病找到了依據(jù)。這個(gè)理解是不準(zhǔn)確的，因?yàn)镋V71感染重癥病例與手足口病密切關(guān)聯(lián)，但不完全相同?！皞€(gè)別病例可無皮疹”是指EV71感染，而非手足口病。

須加強(qiáng)醫(yī)生專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)

兩個(gè)案例暴露出一些醫(yī)生專業(yè)知識(shí)不夠扎實(shí)的弱點(diǎn)。如果對(duì)手足口病有全面的認(rèn)識(shí)，不應(yīng)該出現(xiàn)沒有皮疹就診斷手足口病的低級(jí)錯(cuò)誤，更不應(yīng)該對(duì)臨終患兒因?yàn)樵\斷不明、沒有皮疹，僅憑一個(gè)病毒學(xué)陽性就診斷為重癥手足口病。

而且，如此診斷將增加醫(yī)患溝通難度。前面是一系列的診斷，唯獨(dú)沒有手足口病，直到患兒進(jìn)入重癥搶救階段，才告訴家長(zhǎng)孩子患的是醫(yī)學(xué)難以攻克的疾病，勢(shì)必造成家長(zhǎng)不易理解。

既然是重癥手足口病，醫(yī)方在患兒生前沒有做出診斷，當(dāng)然也不會(huì)按照重癥手足口病治療，這樣的治療是有效的，還是對(duì)疾病發(fā)展有反作用？別人會(huì)產(chǎn)生質(zhì)疑。

醫(yī)生觀察應(yīng)該更仔細(xì)。專家認(rèn)為，對(duì)于一個(gè)急性感染性疾病患兒，除非有基礎(chǔ)疾病，一般不存在“剛剛還好好的，突然就不行了”的情況。雖然重癥手足口病病情發(fā)展快，但病情的加重都有先兆，有跡可循。重癥手足口病高危因素包括年齡?。ǎ?6%發(fā)生于5歲以下兒童，尤其是3歲以下占91.13%）；男性（男性明顯多于女性，發(fā)病率性別比為1.73∶1～1.80∶1）；環(huán)境衛(wèi)生與居住條件差；來自農(nóng)村；＞84%為散居兒童；基礎(chǔ)疾病、免疫功能和營(yíng)養(yǎng)發(fā)育差；發(fā)病時(shí)間多發(fā)生在每年的4～7月（春夏季）。

切勿認(rèn)為診斷重癥手足口病就有了保護(hù)傘，不必承擔(dān)責(zé)任。其實(shí)，實(shí)事求是地告訴患方真實(shí)救治情況，是對(duì)自己最好的保護(hù)。

專家點(diǎn)評(píng)

北京地壇醫(yī)院感染性疾病診療和研究中心主任醫(yī)師蔣榮猛：手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型、腸道病毒71型多見）引起的急性傳染病，主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。從該病病名可知，手足口病是許多病原感染后有著類似臨床表現(xiàn)的集合體，因?yàn)槟壳把芯堪l(fā)現(xiàn)，引起手足口病的病毒多達(dá)20多種。但是，這些病毒感染還有各自的臨床特點(diǎn)，如心肌炎、腦炎、腦脊髓炎等，而且有的感染后并不表現(xiàn)出手足口等部位的皮疹。正如該文作者論述的那樣，手足口病是根據(jù)臨床表現(xiàn)有這些部位的皮疹做出的診斷，如果手足口等部位沒有皮疹，的確不宜診斷為手足口病。如果檢測(cè)查出何種病原，就診斷這個(gè)病原感染，沒有必要因?yàn)樵摬《究梢鹗肿憧诓”阍\斷手足口病，以避免不必要的誤解。（來源：健康報(bào)）