茂名市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院疾病分類編碼標(biāo)準(zhǔn)化研究

劉春華 劉 梅 鄒小顏 楊月仙 李衛(wèi)昌 梁淑梅

茂名市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院疾病分類編碼標(biāo)準(zhǔn)化研究

劉春華 劉 梅 鄒小顏 楊月仙 李衛(wèi)昌 梁淑梅

目的建立茂名市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院疾病分類編碼目錄，滿足疾病分類規(guī)范化和醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)管理的需求。方法 將茂名市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院疾病分類字典庫與醫(yī)療保險(xiǎn)直報(bào)系統(tǒng)疾病分類字典庫進(jìn)行對(duì)照，剔去重復(fù)。結(jié)果建立統(tǒng)一的茂名市醫(yī)保定點(diǎn)基醫(yī)院疾病分類編碼目錄。結(jié)論茂名市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院疾病分類編碼目錄的建立，既為醫(yī)院科學(xué)實(shí)施DRGs做好鋪墊，又為茂名市醫(yī)保局科學(xué)管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金提供保障。

編碼標(biāo)準(zhǔn)化;醫(yī)療保險(xiǎn);疾病分類

【Author's address】Maoming Women’s and Children’s Care Hospital，Maoming 525000，China

國際疾病分類(簡(jiǎn)稱ICD)是以病因?yàn)橹鞯亩噍S心的分類，自產(chǎn)生至今已有100多年的歷史，它是目前公認(rèn)的衛(wèi)生信息分類標(biāo)準(zhǔn)［1］，近年來因醫(yī)療付款的需求，被越來越廣泛地應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)部門的付費(fèi)管理。2013年10月，茂名市全面啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)直報(bào)系統(tǒng)，各醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院通過上傳國際疾病分類編碼進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算，由于醫(yī)院和社保局缺乏統(tǒng)一的國際疾病分類編碼數(shù)據(jù)庫，影響了患者、醫(yī)院和社保局三方利益。因此，對(duì)茂名市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院疾病分類編碼標(biāo)準(zhǔn)化研究，建立統(tǒng)一的茂名市國際疾病分類編碼目錄，成為擺在醫(yī)保管理者面前的課題。本研究旨在于用標(biāo)準(zhǔn)化的唯一疾病分類與代碼對(duì)所有臨床診斷進(jìn)行編碼分類［2］，建立科學(xué)、規(guī)范的茂名市國際疾病分類編碼目錄，為醫(yī)院科學(xué)實(shí)施DRGs做好鋪墊，為茂名市醫(yī)保局科學(xué)管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金提供保障。

1 資料與方法

1．1 資料來源

茂名市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院(含茂名市婦幼保健院、茂名市人民醫(yī)院、茂名市中醫(yī)院)和醫(yī)療保險(xiǎn)直報(bào)系統(tǒng)的疾病分類字典庫數(shù)據(jù)。

1．2 方法

將茂名市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院疾病分類字典庫與醫(yī)療保險(xiǎn)直報(bào)系統(tǒng)疾病分類字典庫進(jìn)行對(duì)照，對(duì)各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院自行增加的不同擴(kuò)展碼進(jìn)行篩選和存留，并按照高等醫(yī)學(xué)院教科書要求規(guī)范疾病診斷名稱，核對(duì)代碼，剔去重復(fù)。對(duì)與國際疾病分類字典庫相同的類、亞、細(xì)目進(jìn)行統(tǒng)籌合并整理，對(duì)不相同的類、亞、細(xì)目，則按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)決定準(zhǔn)確的類、亞目和擴(kuò)充細(xì)目，以建立統(tǒng)一的茂名市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院國際疾病分類編碼目錄。

2 結(jié)果

研究發(fā)現(xiàn)，茂名市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院疾病分類字典庫與醫(yī)療保險(xiǎn)直報(bào)系統(tǒng)疾病分類字典庫不統(tǒng)一;擴(kuò)展編碼過多使用亞目，沒有具體到細(xì)目;疾病名稱不規(guī)范，同病不同碼、同碼不同病的情況廣泛存在(表1)，給醫(yī)保局、醫(yī)院和患者醫(yī)療費(fèi)用理賠帶來不必要的麻煩，造成不應(yīng)有的經(jīng)濟(jì)損害。針對(duì)上述存在的問題，在匯總茂名市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院和茂名市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院疾病分類字典庫數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，建立了統(tǒng)一的茂名市醫(yī)保定點(diǎn)基醫(yī)院疾病分類編碼目錄，27 044條疾病分類編碼目錄，解決了茂名市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和茂名市醫(yī)療保險(xiǎn)直報(bào)系統(tǒng)字典庫不統(tǒng)一，自行編碼導(dǎo)致擴(kuò)展碼不規(guī)范和不準(zhǔn)確問題，并在茂名市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和茂名市醫(yī)療保險(xiǎn)直報(bào)系統(tǒng)作為醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)推廣使用。

表1 茂名市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)直報(bào)系統(tǒng)疾病分類字典庫對(duì)比

3 討論

從茂名市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院疾病分類字典庫與醫(yī)療保險(xiǎn)直報(bào)系統(tǒng)疾病分類字典庫的資料分析，我市各醫(yī)院的疾病分類字典庫和醫(yī)療保險(xiǎn)直報(bào)系統(tǒng)的疾病分類字典庫來源不同，數(shù)據(jù)庫不統(tǒng)一，給參保人員、醫(yī)院及醫(yī)保中心帶來一定的影響，所以，建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的疾病分類編碼目錄非常有必要，不但是為了適應(yīng)現(xiàn)化醫(yī)學(xué)對(duì)疾病分類一病一碼的要求，更是茂名市多家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院為規(guī)范疾病分類和醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)管理的需求。這樣既可以提高社保局的工作效率，也可以減輕醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)參保人員醫(yī)療費(fèi)用核算的工作量［3］。

隨著臨床醫(yī)療科研的發(fā)展，新的病種和新的要求將不斷出現(xiàn)，疾病分類字典庫不能完全滿足醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，需要不斷添加新的編碼，對(duì)于在ICD－10上沒有的疾病診斷，各醫(yī)院在ICD－10編碼規(guī)則下自行進(jìn)行擴(kuò)充編碼來滿足運(yùn)行需要。因此，茂名市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和社保局要在確保國際疾病分類類目不可改變的前提下，進(jìn)行必要的細(xì)目擴(kuò)充，具有完全兼容性，而且要符合國際疾病分類的分層結(jié)構(gòu)特點(diǎn)［4］;其次，及時(shí)更新ICD－10字典庫，使得 ICD－10編碼信息能夠及時(shí)傳達(dá)和補(bǔ)充，按照《國際疾病編碼》手冊(cè)執(zhí)行，參照國際標(biāo)準(zhǔn)［5］，保證地區(qū)編碼庫的一致性，更好地為參保人員提供高質(zhì)量的服務(wù)。

目前我市醫(yī)療保險(xiǎn)理賠醫(yī)療費(fèi)用基本上是采取單病種限額結(jié)算的方法，即參保人員患病不用再逐一單獨(dú)繳費(fèi)，而是以病案首頁的疾病主要診斷支付費(fèi)用［6］，支付額度由醫(yī)保部門作出。因此ICD編碼的準(zhǔn)確與否影響著實(shí)際付費(fèi)的多少，一個(gè)編碼即使類目相同，如果亞目或細(xì)目不同，醫(yī)保中心理賠的費(fèi)用也不盡相同［7］，提高醫(yī)務(wù)人員和收費(fèi)人員的ICD使用技能和開展ICD教育是當(dāng)務(wù)之急，要開展疾病分類知識(shí)講座，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生和收費(fèi)人員ICD分類知識(shí)的培訓(xùn)，讓他們了解ICD分類使用的規(guī)則、術(shù)語、符號(hào)和縮略語。只有正確的疾病分類，才能為實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)直報(bào)系統(tǒng)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，才能更好地發(fā)揮疾病分類編碼在醫(yī)療付款中的作用。

ICD－10的分類體系和基本框架結(jié)構(gòu)在科學(xué)性、完整性、合理性、嚴(yán)密性等方面均經(jīng)歷過長時(shí)間的考驗(yàn)與磨合［8］，本研究建立的茂名市國際疾病分類編碼目錄，不僅對(duì)茂名市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的疾病分類編碼進(jìn)行規(guī)范，更是以地域?yàn)閱挝唬⒘艘粋€(gè)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)信息代碼的模式和先例。若能推廣，不但有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為，為醫(yī)院實(shí)行單病種管理和臨床路徑管理打下基礎(chǔ);而且減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用控制，糾正醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理，使醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)?；鸬闹С隹刂圃谝粋€(gè)比較合理的、可控的范圍內(nèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的收支平衡，確保基金合理使用。

［1］ 董景五．疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類ICD－10第一卷［M］．2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008．

［2］ 方良欣，鄧群娣，鄧慶珊．基于DRGs理論談規(guī)范應(yīng)用疾病編碼的必要性［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(9):137－139．

［3］ 徐長妍，劉春萍，馬鴻雁，等．長春市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院診療項(xiàng)目編碼標(biāo)準(zhǔn)化研究［J］．中國病案，2011，12(10):34－35．

［4］ JACKSON T．ANDRG3 and ARDRG4:how to they compare on resource homogeneity?In:Proceedings of the Annual conference of patient classification system/Europe(PcsE)［C］．Groningen NL，2000．

［5］ 李 慶，李 敏，徐 婷．國際疾病分類第十次修訂在病案首頁中的應(yīng)用及準(zhǔn)確性探討［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30(15): 2387－2388．

［6］ 徐長妍，林 紅，蘇軍燕，等．醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院上傳ICD編碼存在的問題及對(duì)策［J］．中國病案，2013，14(8):67－68．

［7］ 張 鵬，周土金．淺議我市醫(yī)保病種和ICD－10編碼的對(duì)照關(guān)系［J］．現(xiàn)代醫(yī)院管理，2009(2):15－17．

［8］ 董景五．對(duì)“醫(yī)學(xué)知識(shí)與ICD－10”一文的個(gè)人看法［J］．中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2010，27(4):437－438．

Diseases Coding Standardization in Hospitals for Medical Insurance in Maoming

LIU Chunhua，LIU Mei，ZOU Xiaoyan，et al

Objective To compose the Maoming Directory of Medicare for disease classification and coding in order to meet the disease classification standard and the demand of the medical insurance payment management．MethodsWe compared the Maoming Directory of Medicare for disease classification with the disease directory for medical insurance refunding，removing the repeated names of diseases．ResultsThe Maoming diseases classification and coding directory for the medical insurance hospital at the grass root level．ConclusionThe newly－established Maoming medicare classification and code directory paves the way for the implementation of DRGs and for the scientific management of Maoming medical insurance funds．

Coding Standardization;Medical Insurance;Classification of Diseases

R197．323．1

B

10．3969/j．issn．1671－332X．2016．09．051

茂名市科學(xué)技術(shù)局科研立項(xiàng)(編號(hào):2015079)

劉春華 劉 梅 鄒小顏 楊月仙:茂名市婦幼保健院 廣東茂名525000

李衛(wèi)昌:茂名市人民醫(yī)院 廣東茂名 525000

梁淑梅:茂名市中醫(yī)院 廣東茂名 525000