陳麗萍 付蘭清 曾江濤

內科系統(tǒng)病案首頁手術操作填寫及編碼的質量調查分析

陳麗萍 付蘭清 曾江濤

目的通過調查內科手術病案的比例，以及內科病案首頁手術操作填寫及編碼現(xiàn)狀，引起有關人員重視內科手術操作的填寫及編碼，并探討提高質量的方法。方法利用病案統(tǒng)計系統(tǒng)的綜合查詢功能，查出693份內科有手術費用的病歷，并按《廣東省病案首頁數(shù)據(jù)質量控制要求(2015年11月)》和《ICD－9－CM－3》分類編碼原則為標準，逐一翻閱病案，分析病案首頁手術操作填寫及編碼的質量。結果共查出有缺陷1 322處，缺陷大致歸為9類:不填手術操作、漏填手術操作、手術操作日期填錯、手術操作名稱用字母代替、手術部位不明確、手術級別漏填、是否擇期手術漏填、主要手術選擇錯誤、手術操作編碼錯誤。結論內科手術操作填寫不可忽視，應提高認識、加強培訓、強化質控與管理，才能保證病案首頁應有的價值。

內科系統(tǒng);病案首頁;手術操作填寫;ICD－9－CM－3

病案首頁作為病案的核心，是疾病分類、醫(yī)院統(tǒng)計的原始數(shù)據(jù)。手術操作分類編碼同疾病分類編碼一樣，廣泛應用于醫(yī)療科研教學、醫(yī)院統(tǒng)計、醫(yī)院管理等方面。手術操作分級管理制度中涉及的手術操作名稱也需要各級醫(yī)師盡量按照手術操作編碼要求書寫［1］。所以，臨床醫(yī)生認真負責填寫首頁手術操作各項、編碼員詳盡準確編碼顯得尤為重要。但是在很多臨床醫(yī)生以往的常識里，內科就是不開刀、不做手術的科室，就算有一些診斷性和治療性的操作，如:各種內窺鏡檢查、胸腔穿刺、心肺復蘇，因這些操作沒有切口，被內科醫(yī)生認為不是手術，所以不需要在首頁上填寫，以至于內科手術數(shù)據(jù)一直漏填漏上報。為了解內科系統(tǒng)病案首頁手術操作填寫及編碼質量，為今后的質控管理工作提供依據(jù)，為推廣實現(xiàn)相關疾病診斷分組(Diagnoses Related Groups，DRGs)做準備，本文作了詳盡的調查分析。

1 資料與方法

1．1 資料來源

某三甲醫(yī)院2015年12月－2016年2月共3個月的出院病案。

1．2 方法

利用病案統(tǒng)計系統(tǒng)的綜合查詢功能，分別查出這3個月的出院病案總數(shù)，再進行內、外科分類，然后選擇查詢條件為“手術費用”1～900 000元進行篩查，查出3 733份有手術費用的病歷，其中外科系統(tǒng)有3 040份、內科系統(tǒng)有693份(表1)。從表1可看出，內科系統(tǒng)的手術率達14%。在所有手術病案中，內科病案構成比為19%。無論是手術率還是手術構成比，都是不容忽視的比例。

本文著重分析內科系統(tǒng)病案首頁的手術操作填寫及編碼情況，表1中693份病案是本次調查分析的重點。以《廣東省病案首頁數(shù)據(jù)質量控制要求(2015年11月)》和《ICD－9－CM－3》分類編碼原則為標準，逐一翻閱此693份手術病案，對首頁的手術名稱填寫及編碼情況，進行質量分析。

表1 2015年12月份－2016年2月份內、外科手術例數(shù)比較

2 結果與分析

2．1 不填手術操作

即病歷中有手術操作記錄但首頁漏填。在此693份病歷中，有241份病歷有手術操作記錄，但首頁手術操作表格空白未填，此一項占總檢查病歷的34．8%，這是本次核查中最值得關注的一種現(xiàn)象，常見的不填的手術包括:心肺復蘇術、上肢動靜脈造瘺術、靜脈穿刺術、靜脈插管術、氣管插管術、胸腔閉式引流術、胸腔穿刺術、動脈穿刺術、動脈插管術、腹腔穿刺術、各種內窺鏡檢查術。

2．2 漏填手術操作

即病歷中有多項操作記錄但首頁未填完整。在693份病歷中有29份病歷病情稍復雜，在住院期間，做過多次手術，臨床醫(yī)生在填寫首頁時只填寫主要的手術操作，同時進行的，或其它時間進行的小手術操作被忽略，占總核查病歷的4．2%。經(jīng)常被忽略的操作有“腹腔熱灌注治療”、靜脈穿刺、胸腔穿刺等。例如:一份病案是結腸癌病人從外科做完手術后轉到腫瘤科，首頁已填寫在外科所做手術，但在腫瘤科期間多次進行“腹腔熱灌注治療”被漏填。

2．3 手術操作日期填錯

手術操作日期填錯21例，占總核查病歷的3.0%。造成醫(yī)生筆誤的原因很多，主要原因是醫(yī)生在書寫電子病歷時，習慣使用“復制”、“粘貼”功能，粘貼了錯誤的手術日期又未檢查改正。

2．4 手術操作名稱用字母代替

手術名稱用字母代替的病歷共64份，占總核查病歷的9.2%，主要集中在心臟介入、消化系統(tǒng)介入和腦介入手術。693份病案中有60份病歷有心臟介入手術，首頁手術操作名稱無一例外、一律用字母填寫為:“CAG”或“CAG+STENT+PTCA”。CAG是“冠狀動脈造影”的簡稱，其中“單根導管的冠狀動脈造影術”編碼為88.55、“兩根導管的冠狀動脈造影術”編碼為88.56［2］;STENT是“經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術”，其中“非藥物洗脫冠狀動脈支架植入術”編碼為36.06、“藥物洗脫冠狀動脈支架植入術”編碼為36.07［2］;PTCA是“經(jīng)皮冠狀動脈腔內血管成形術”的簡稱，編碼為00.66［2］，此操作一般還需注明:治療血管的數(shù)量，置入血管支架的數(shù)量。此類手術醫(yī)生均未在首頁上作任何注明，僅填寫幾個字母，從以上解析可以看出，僅憑幾個字母不能詳盡地表達所進行的手術操作，編碼員要翻閱病歷，甚至詢問醫(yī)生才能準確編碼。這些都給編碼工作帶來極大困擾。用字母代替手術名稱的另1份病歷來自消化科。首頁填寫為:ERC。經(jīng)查閱相關資料及咨詢臨床醫(yī)生，“ERC”是膽管造影術的簡稱，編碼為51.11。另3份首頁手術操作填寫為“全腦DSA”，翻閱病歷，實際是做了全腦血管造影術，應編碼為88.41。

2．5 手術部位不明確

手術部位不明確的病歷7例，占總核查病歷的1．0%。首頁手術名稱填寫為“射頻消融術”或“微波消融術”，未注明具體手術部位，經(jīng)翻閱病歷，有的病人實際做了心臟射頻消融術37.34、或者椎間盤射頻消融術80.59、或肝腫瘤微波消融術50.24、或是肺微波消融術32.24。

2．6 手術級別漏填

手術級別漏填 585份，占總核查病歷的84.4%，這個比例相當大。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數(shù)字［3］。部分科室是漏填，有的科甚至從未填寫過，因醫(yī)生未填寫，給病案室的錄入工作造成困擾，目前錄入人員只能按自己的判斷選擇錄入，不能反映實際手術風險，將會對統(tǒng)計數(shù)據(jù)及科研教學產(chǎn)生不小的影響。

2．7 是否擇期手術漏填

是否擇期手術漏填189例，占總檢病案的27.3%。內科手術大部分在病房進行，不是擇期手術，所以擇期的內科手術更值得關注，醫(yī)生漏填，對于統(tǒng)計、科研、管理都會造成不便。

2．8 主要手術選擇錯誤

主要手術選擇錯誤的病歷78例，占總核查病歷的11.3%。主要手術或手術操作是指在本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術或操作，它的醫(yī)療風險、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術或操作［2］。此78份病歷都是患者住院期間多次手術，醫(yī)生填寫病案首頁完全按手術時間的順序填寫，未將主要手術操作填寫在表格的第一行。

2．9 手術操作編碼錯誤

手術操作編碼錯誤共有108例，占總核查病歷的15.6%。大部分是因醫(yī)生填寫手術名稱有缺陷而導致編碼錯誤。另外也有一些因編碼員的原因導致錯誤，如:漏編了另編碼、將內鏡下的操作編成非內鏡手術碼;大腸不同解剖部位及手術目的搞混淆，例:把腸鏡下大腸息內切除術45.42，編成了腸鏡下結腸病損切除術45.43。

3 討論及對策

3．1 高度重視

部分衛(wèi)生行政部門的管理者也以為內科是非術科，各種診斷性和治療性的操作，不算手術，無須在首頁上填寫。而在《ICD－9－CM－3》中，各種內科手術操作以及各種診斷性和治療性操作都有詳盡的編碼。特別是近10年來影像技術、內鏡操作、介入操作及一些新的手術方法不斷涌現(xiàn)，大多都應用于內科醫(yī)療中，如今的內科不是傳統(tǒng)意義上的非術科。而且，廣東省各級醫(yī)院按省衛(wèi)生計生委的要求，自2016年1月起，已啟用新的病案統(tǒng)計系統(tǒng)，新系統(tǒng)邏輯更嚴密，同HIS系統(tǒng)的收費項目相關聯(lián)，不允許在已收取手術費的情況下不填手術編碼。另外臨床醫(yī)生也沒有認識到手術操作的填寫對于病案首頁的重要性，規(guī)范準確地填寫病案首頁手術操作名稱是編碼員準確進行手術操作分類編碼的依據(jù)和前提，手術分類編碼除了原有的醫(yī)院統(tǒng)計、醫(yī)療科研教學病案資料檢索作用外，目前還廣泛應用于醫(yī)院管理和醫(yī)療付費中［1］。手術級別的填寫關系到手術并發(fā)癥及醫(yī)師資質權限的評估。在相關法律糾紛中，病案也是最有力的證據(jù)，臨床醫(yī)生更應該認真負責地填寫每一項，包括手術日期、切口愈合、是否擇期手術等等，認真書寫病歷，既是對病人負責，也是對自己最有力的保護。

無論是醫(yī)院統(tǒng)計、醫(yī)療付費、還是科研教學，準確編碼才是關鍵。編碼員應充分認識到自己所承擔的重任，編碼時應仔細閱讀病案。不能因為醫(yī)生填寫缺陷自己也跟隨著不負責任，盲目編碼，更不能因為工作量大而籠統(tǒng)敷衍編碼。

3．2 培訓學習

由于我國臨床醫(yī)師在院校學習和住院醫(yī)師培訓時未觸及分類編碼相關知識，該手術分類編碼原則與臨床醫(yī)師書寫手術名稱存在一些差異［4］。醫(yī)師填寫病案首頁時易出現(xiàn)手術名稱不完整、手術名稱與實際術式不符，主要手術的選擇與主要診斷不相符等情況［4－5］。也因為醫(yī)療質量管理方面的原因，醫(yī)生對于《手術操作分級管理》及《手術分級目錄》知識缺乏，導致不知在首頁如何填寫。因此，醫(yī)院醫(yī)療管理部門，要充分認識到現(xiàn)實問題的嚴重性，要有針對性進行各種培訓，使臨床醫(yī)師充分認識手術編碼的重要性，知曉手術操作編碼原則。構成手術名稱的主要成分是(范圍)部位+術式+入路+疾病性質，部位不明確將使手術難以分類或被籠統(tǒng)分類［1］，手術級別填錯也會影響相關醫(yī)療評估及決策，其它項目填錯也會影響統(tǒng)計報表及醫(yī)療質量。

DRGs分組是否合理取決于疾病編碼質量。而編碼質量與國際疾病編碼系統(tǒng)和編碼人員臨床知識、病例摘錄的信息緊密相關［6］。病案室編碼人員大多是半路出家，沒有經(jīng)過相關培訓，不能勝任一個合格編碼員的重任。病案室應加強此方面的管理及培訓，除了編碼員自己本身要不斷學習臨床知識外，病案室也要多派送其進行疾病編碼培訓。并經(jīng)專業(yè)考核，合格才能上崗。

3．3 加強質控與管理

內科系統(tǒng)病案首頁手術操作填寫現(xiàn)階段出現(xiàn)各種不足，臨床科室質控員和病案室總質控醫(yī)師都有不可推卸的責任。質控人員對病案首頁檢查不認真，未能及時發(fā)現(xiàn)糾正手術操作填寫錯誤，給病案室編碼及錄入工作帶來諸多麻煩。質控人員未能嚴格履行職責，也與醫(yī)院醫(yī)療管理方式有關。醫(yī)療質量管理部門應選擇在病案書寫方面有威信的醫(yī)師擔任總質控醫(yī)師，讓其專職負責質控把關，并給其一定獎懲權限，建立完善的質控制度及獎懲措施。醫(yī)院也應及時了解相關衛(wèi)生政策，醫(yī)院的質控制度已經(jīng)滯后于醫(yī)療付費制度和衛(wèi)生報表制度。所以，管理者應配合時代發(fā)展，及時完善質控管理制度。及時建立健全手術分級管理工作制度，制定適合醫(yī)院情況的手術分級目錄，以便臨床醫(yī)生規(guī)范填寫。

要提高病案質量，有賴于臨床科室、病案室、醫(yī)療管理科室共同努力。真實規(guī)范填寫病案首頁，重視手術操作表格的每一項，才能保證病案首頁的應有的價值。

［1］ 倪 俊，許獻榮，顧海峰，等．燒傷科病案首頁手術操作名稱填寫質量分析［J］．中國病案，2015，16(10):25－26．

［2］ 劉愛民．ICD－9－CM－3［M］．9版．北京:人民軍醫(yī)出版社，2008．

［3］ 廣東省衛(wèi)生計生委政務中心．住院病案首頁部分項目填寫說明［S］．廣東省住院病案首頁相關文件，2015－11．

［4］ 張 麗，王 穎，杜曉曦．查閱手術相關記錄對手術分類正確率的影響［J］．中國病案，2014，15(8):14－15．

［5］ 倪 俊，許獻榮，顧海峰，等．燒傷外科疾病的診斷和ICD－10編碼探討［J］．中國病案，2014，15(8):28－29．

［6］ 方良欣，鄧群娣，鄧慶珊．基于DRGs理論談規(guī)范應用疾病編碼的必要性［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(9):137．

A Survey of Quality of Filling and Coding of Front Page of Medical Records for Internal Medicine Departments

CHEN Liping，F(xiàn)U Lanqing，ZENG Jiangtao

Objective To explore the quality of filling and coding of front page of medical records for internal medicine departments．MethodsThe comprehensive retrieval of the medical record statistical system was used to find our 693 medical records showing operative expenses in the internal medicine departments．The records were then reviewed to examine the quality of filling and coding of the front pages in line with Guangdong Medical Record Front Page Filling Requirements (November 2015)and classification coding principles in ICD－9－CM－3 as the standard．ResultsA total of 1 322 defects were detected and were classified into 9 types:No written reports on the surgical operation records;Missing the reports; Wrong operation date;No full name of the surgical operation;Indefinite operated site;Missing of the operation class;Missing of reports on whether it was elective surgery;Mistakes in ticking of primary surgery;Errors in operative coding．ConclusionThe importance to fill the reports of surgical operations in the department of internal medicine cannot be ignored．We should improve the awareness，the training and quality control and management to ensure the value of the front page of medical records．

Internal Medical System;Front Page of Medical Record;Filling of Surgical Operations;ICD－9－CM－3【Author's address】Maoming Hospital of TCM，Maoming 525000，China

R197．323．1

B

10．3969/j．issn．1671－332X．2016．09．052

茂名市科技計劃項目(編號:0028795140309021)

陳麗萍 付蘭清 曾江濤:茂名市中醫(yī)院 廣東茂名 525000