梁彩玲?楊玉霞?李珍珍?程琳琳

【摘要】 目的 分析重癥手足口病患兒臨床特點(diǎn)， 探討機(jī)械通氣治療重癥患兒的臨床效果。方法 對(duì)機(jī)械通氣治療的23例重癥手足口病患兒的臨床資料回顧性分析。結(jié)果 23例患兒， 年齡<3歲， 占87.0%。病程5 d內(nèi)， 高熱， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、血糖增高是機(jī)械通氣患兒的危險(xiǎn)因素。23例機(jī)械通氣患兒中， 2例搶救無效死亡， 1例因家屬放棄治療死亡， 余20例患兒治愈， 治愈率為87.0%。結(jié)論 3歲以下手足口病患兒監(jiān)測(cè)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖及神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)癥狀， 可早期判斷病情。機(jī)械通氣治療重癥手足口病是一種有效治療方法， 有利于阻止病情進(jìn)展， 降低病死率。

【關(guān)鍵詞】 重癥手足口??；機(jī)械通氣

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.083

手足口病重癥病例多由EV71感染引起， 病情進(jìn)展迅猛， 一旦出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、肺出血， 病死率極高。重癥患兒盡早行機(jī)械通氣治療可顯著降低病死率及并發(fā)癥[1]。本文對(duì)本院2014年4～10月收治的行機(jī)械通氣治療的23例重癥手足口病患兒臨床資料回顧性分析， 總結(jié)重癥患兒的臨床特點(diǎn)， 探討機(jī)械通氣在重癥手足口病中的應(yīng)用效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年4～10月本院行機(jī)械通氣治療的重癥手足口病患兒23例， 均符合《手足口病診療指南（2010年版）》中重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)。23例患兒中男12例， 女11例， 年齡12～43個(gè)月， 平均年齡（22.48±9.28）個(gè)月， <3歲患兒20例， 占87.0%。所有患兒入院時(shí)病程均<5 d， 平均病程（2.03±1.27）d。

1. 2 研究方法 查閱患兒相關(guān)病例， 收集臨床資料， 進(jìn)行回顧性分析。該研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)， 且通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 取得所有患兒家屬知情同意。

1. 3 治療方法 綜合治療：退熱治療：對(duì)高熱持續(xù)不退患兒應(yīng)用退熱藥以外， 可應(yīng)用亞低溫治療儀；靜脈注射免疫球蛋白2 g/kg；控制顱高壓：甘露醇0.5～1.0 g/kg；甲潑尼龍琥珀酸鈉10 mg/kg；血管活性物質(zhì)：米力農(nóng)、多巴胺、硝普鈉；鎮(zhèn)靜；限制液體入量；維持體內(nèi)酸堿平衡。

機(jī)械通氣：23例患兒均使用型號(hào)為邁柯唯MAQUET（西門子）Servo-i的呼吸機(jī)。模式選擇：初始模式：輔助-控制通氣（A/C）模式， 撤機(jī)前改為同步間歇指令通氣+壓力支持（SIMV+PSV）模式， 逐步過渡為氣道持續(xù)正壓（CPAP）模式。初調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)：吸入氧濃度（FiO2）80%～100%， 吸氣峰壓（PIP）20～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）， 呼氣末壓力（PEEP） 6～12 cm H2O， 呼吸頻率（RR）20～40次/min， 潮氣量6～8 ml/kg。吸呼比（I∶E）1∶1.5～1∶2.0。機(jī)械通氣期間減少吸痰操作， 避免引起呼氣末壓力降低， 維持PEEP在合適范圍。依據(jù)患兒臨床癥狀， 血?dú)饧靶仄Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)， 逐步下調(diào)PEEP?；純翰〕?gt;5 d， 無血性痰液， 胸片無片狀高密度影， 動(dòng)脈血氧分壓60～90 mm Hg， 二氧化碳分壓30～50 mm Hg， 動(dòng)脈血氧飽和度>90%， PEEP<4 cm H2O， PIP<15 cm H2O時(shí)撤機(jī)拔管。

2 結(jié)果

2. 1 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 23例機(jī)械通氣患兒主要以3歲以下（87.0%）兒童為主。臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱及皮疹：23例患兒均有發(fā)熱（100.0%）， 體溫>39℃者13例（56.5%）；除未找到皮疹的2例外， 其余21例（91.3%）均有皮疹。②呼吸循環(huán)系統(tǒng)：呼吸急促10例（43.5%）， 呼吸節(jié)律改變8例（34.8%）；心率增快14例（60.9%）， 心率減慢2例（8.7%）；血壓增高[收縮壓>118 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓>84 mm Hg]9例（39.1%）；面色蒼白、四肢末梢循環(huán)不良6例（26.1%）。③神經(jīng)系統(tǒng)：23例（100.0%）患兒均有精神差， 嗜睡；昏迷2例（8.7%）， 煩躁不安3例（13.0%）， 頭痛嘔吐4例（17.4%）；肢抖易驚12例（52.2%）、抽搐1例（4.3%）；肌力下降2例（8.7%）。④實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高16例（69.6%）， 其中>15×109/L者7例；末梢血糖>10.0 mmol/L者14例（60.9%）；腦脊液細(xì)胞數(shù)增高者16例（69.6%）。提示高熱， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、血糖增高是機(jī)械通氣患兒的危險(xiǎn)因素。

2. 2 病原學(xué)檢查 咽拭子核酸定量檢測(cè)， EV71陽性者11例（47.8%）， COX16陽性者7例（30.4%）， 有3例（13.0%）患兒EV71和COX16均陽性。其余患兒系其他腸道病毒感染。

2. 3 轉(zhuǎn)歸 23例患兒機(jī)械通氣時(shí)間為3～7 d， 平均通氣時(shí)間（4.52±1.08）d。2例病情進(jìn)展迅猛， 于入院24 h內(nèi)因多臟器功能衰竭死亡。1例患兒因腦功能衰竭機(jī)械通氣治療7 d家屬放棄治療死亡。余20例均病情好轉(zhuǎn)， 順利撤機(jī)拔管。治愈率為87.0%。其中2例遺留雙側(cè)下肢無力， 康復(fù)治療后恢復(fù)。

3 討論

手足口病按病情可分為五期， 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累嚴(yán)重的重癥病例， 病情可迅速進(jìn)展， 出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、肺出血， 此時(shí)已進(jìn)入到心肺功能衰竭期， 可能和腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。此期臨床救治困難， 病死率高達(dá)90% [2]。因此早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)， 阻止病情向心肺功能衰竭期進(jìn)展， 是治療重型手足口病、降低病死率的關(guān)鍵。

23例機(jī)械通氣患兒主要以3歲以下（87.0%）兒童為主。所有患兒均有發(fā)熱， 且以高熱為主；入院時(shí)病程在5 d以內(nèi)， 均在病情急性期。提示低齡、高熱、病程5 d以內(nèi)是重癥手足口病的危險(xiǎn)因素， 應(yīng)引起臨床兒科醫(yī)生重視。特異性核酸檢測(cè)EV71陽性也提示為重癥的可能性大。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（69.6%）， 外周血糖升高（60.9%）的患兒比例較高， 考慮主要與感染病毒后體內(nèi)存在強(qiáng)烈的炎癥、應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)， 是病情危重的表現(xiàn)。

本組23例患兒均有神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)， 以精神差或嗜睡（100.0%）、肢抖易驚（52.2%）、腦脊液細(xì)胞數(shù)增高（69.6%）為主。神經(jīng)系統(tǒng)受累合并呼吸急促、節(jié)律不規(guī)則， 面色蒼白、四肢末梢發(fā)涼、血壓下降等提示存在呼吸、循環(huán)功能障礙， 此時(shí)患兒可短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫， 必須盡早進(jìn)行機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣治療神經(jīng)源性肺水腫的關(guān)鍵是保持氣道內(nèi)正壓， 提高平均肺泡壓， 減少肺部滲出， 從而達(dá)到阻止肺出血目的[3]。因此對(duì)重癥手足口病患兒應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估病情， 可能出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫時(shí)須盡早行機(jī)械通氣治療， 阻止病情進(jìn)展。本組死亡的3例患兒入院時(shí)已出現(xiàn)昏迷、血壓下降、休克等失代償癥狀， 其他機(jī)械通氣患兒均在有呼吸頻率或節(jié)律改變、面色蒼白、末梢循環(huán)不良時(shí)行機(jī)械通氣治療。死亡的3例患兒雖行機(jī)械通氣， 但因患兒入院時(shí)病情已十分危重， 進(jìn)展迅速， 2例經(jīng)搶救無效死亡， 1例因腦功能衰竭家屬放棄治療死亡。余20例患兒順利撤機(jī)拔管， 其中2例遺留下肢無力， 但康復(fù)治療后肌力恢復(fù)， 治愈率87.0%。所以動(dòng)態(tài)判斷病情， 早期診斷， 盡早行機(jī)械通氣治療， 可以阻止病情進(jìn)展， 降低手足口病病死率。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃舒華， 謝忠俠.機(jī)械通氣輔助治療在手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的臨床應(yīng)用.中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志（電子版）， 2015， 9（4）：528-530.

[2] 張厚春.小兒神經(jīng)源性肺水腫研究進(jìn)展.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志， 2010， 13（3）：485-486.

[3] 康杰， 張碧麗.重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫的機(jī)械通氣治療.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2011， 17（1）：65-67.

[收稿日期：2015-11-13]